Sidoharjo,05 Agustus 2019

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sragen
di
SRAGEN

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama SRI JUMIYATI,Amd.Keb NIP . 19830819 201704 2 005
Pangkat,Gol.Ruang Pengatur,II/c Masa Kerja : 13 Tahun 05 Bulan
Jabatan Bidan
Unit Kerja UPTD Puskesmas Sidoharjo

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Kepentingan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 ( Tiga) hari kerja mulai tanggal : 12 Agustus 2019 s/d 14 Agustus 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.085877184624
Tegalrejo RT.001/001,Desa Dagen Hormat saya,
Kec.Jaten,Kab.Karanganyar.

( SRI JUMIYATI,A.md.Keb )
NIP . 19830819 201704 2 005

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
V
TANDA TANGAN

( dr.ENI SOEDARWATI )
NIP.19720526 200501 2 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

TANDA TANGAN

(.............................................)
NIP.
Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** Diberi tanda centang (√) dan alasannya
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
o,05 Agustus 2019

ala Dinas Kesehatan

en Sragen

RAGEN

us 2019

a,

md.Keb )
704 2 005

TIDAK DISETUJUI****

TANDA TANGAN

( dr.ENI SOEDARWATI )
P.19720526 200501 2 005

TIDAK DISETUJUI****

TANDA TANGAN

........................................)