DAFTAR KELUARGA PERKAWINAN

PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama : Yulidar, A.Md Kes, SKM

b. NIP
c. Pangkat / Golongan
d. Jabatan / Pekerjaan
e. Satuan Organisasi
f. Tempat / Tanggal Lahir
g. Jenis Kelamin
h. Agama
i. Alamat
: 19690725 199003 2 004
: Penata TK 1, III/d
: Sanitarian Penyelia / PNS
: Dinas Kesehatan
: Bumiayu, 25 Juli 1969
: Perempuan
: Islam
: Komplek Pemda Blok C.13 No 365 Sekayu
Kelurahan Serasan Jaya

II. SUSUNAN KELUARGA

A. Istri / Suami
No Nama Tanggal Tanggal Alamat Tanda Tangan Ket
Lahir Perkawinan Suami
1 2 3 4 5 6 7
1 As’ad Ariyadi 02-08-1967 19-Maret- Komplek
1995 Pemda Blok
C.13 No 365
Sekayu

B. Anak

No Nama Jenis Tanggal Alamat Nama Ibu / Ket

Kelamin Lahir Ayah
1 2 3 4 5 6 7
1 Risnanda Perempuan 09-Juli- Komplek Yulidar - As’ad
Syauqiah 2003 Pemda Blok Ariyadi
C.13 No 365
Sekayu

Mengetahui Sekayu, 31 Agustus 2021

Ka. UPT Puskesmas Balai Agung Hormat Saya

dr. Zwesty Wisma Devi, MH.Kes Yulidar, A.Md Kes, SKM

NIP 19800922 201001 2 004 NIP 19690725 199003 2 004
 LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

I. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : Yulidar, A.Md Kes, SKM

b. NIP : 19690725 199003 2 004
c. Pangkat / Golongan : Penata TK 1, III/d
d. Jabatan / Pekerjaan : Sanitarian Penyelia / PNS
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
f. Tempat / Tanggal Lahir ` : Bumiayu, 25 Juli 1969
g. Jenis Kelamin : Perempuan
h. Agama : Islam
i. Alamat : Komplek Pemda Blok C.13 No 365 Sekayu
Kelurahan Serasan Jaya

Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya :

a. Pada tanggal : 19 Maret 1995

b. Tempat di : Kelurahan Serasan Jaya

Telah melangsungkan Pernikahan Pertama dengan Wanita sebagai tersebut di bawah ini :

a. Nama : As’ad Ariyadi

b. NIP : 19670802 198903 1 006
c. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
d. Jabatan / Pekerjaan : PNS
e. Satuan Organisasi : Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Peternakan
f. Tempat / Tanggal Lahir : Tanah Abang, 02 Agustus 1967
g. Jenis Kelamin : Laki-Laki
h. Agama : Islam
i. Alamat : Komplek Pemda Blok C.13 No 365 Sekayu
Kelurahan Serasan Jaya

II. Sebagaimana bukti bersama ini saya lampirkan :

a. Salinan SAH Surat Nikag / Akte Perkawinan rangkap 2 (dua)
b. Pas Photo Istri Ukuran 2 x 3 sebanyak 3 (tiga) lembar
III. Berhubung dengan itu, maka saya mengharapkan agar :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Diselesaikan pemberitahuan Kartu Istri (KARIS) bagi istri saya
IV. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sekayu, 31 Agustus 2021

Hormat Saya

Yulidar, A.Md Kes, SKM

NIP 19690725 199003 2 004