LAPORAN PENANAMAN POHON

NAMA : ROSDA ELLIYANI, S.Sos

NIP : 19750526 199503 2 003
SKPD : DINAS KETAHANAN PANGAN DAN
PERIKANAN KAB. HST
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 800/056/DKP-KAN/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. Ahmad Fathoni

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan Perikanan
Kab. HST

Dengan Ini Menerangkan Bahwa :

a. Nama : ROSDA ELLIYANI, S.Sos
b. Nip : 19750526 199503 2 003
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Kepegawaian : PNS
e. Tempat Dan Tanggal Lahir : Barabai, 26 Mei 1975
f. Agama : Islam
g. Pendidikan Terakhir : S1 Sosial
h. Alamat : Komplek Murakata Indah Desa Mandingin
Telah melaksanakan penanaman pohon :
Jenis pohon : Durian
Lokasi Penanaman : Desa Wawai Gardu
Jumlah pohon yang di tanam : 2 (Dua) Batang

Surat keterangan ini dipergunakan untuk :

“Permintaan Pemberian SK Kenaikan Pangkat”

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Barabai, 29 Januari 2023

Plt. Kepala Dinas Ketahanan Pangan dan
Perikanan
Kab. Hulu Sungai Tengah
 PERNYATAAN TELAH MENANAM POHON
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ROSDA ELLIYANI, S.Sos

b. NIP : 19750526 199503 2 003
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Status Kepegawaian : PNS
e. Tempat Dan Tanggal Lahir : Barabai, 26 Mei 1975
f. Tempat Tugas : Dinas Ketahanan Pangan Dan
Perikanan Kab. HST
g. Alamat Tempat Tugas : Jl. Perintis Kemerdekaan Benawa Tengah

Telah menanam pohon di lokasi Desa Wawai Gardu sebanyak 2 (Dua pohon
(foto terlampir) dengan rincian :

Jenis Tanaman
No Tanggal Penanaman
Komoditas Varietas
1 Durian Musang King 29 Januari 2023 09.37.23
2 Durian Musang King 29 Januari 2023 09.37.35

Demikian pernyataan telah menanam pohon ini dibuat dengan penuh

kesadaran, tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Jika pernyataan saya
ini tidak benar, saya siap menerima sanksi dan hukuman sesuai peraturan
yang berlaku.

Barabai, 29 Januari 2023

Saya yang membuat pernyataan,

ROSDA ELLIYANI, S.Sos

NIP. 19750526 199503 2 003
DOKUMENTASI PENANAMAN BIBIT POHON

FOTO 1

FOTO 2