SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI DAN PENERIMA P3-TGAI

TAHUN 2024

Nomor : 01
Tanggal : 18 Desember 2023

Kepada Yth.
Kepala BWS Sumatera I

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Ketua : M KASEM
Nama P3A : P3A Barona
Desa / Kelurahan : Cot Kupok
Kecamatan : Baktiya Barat
Kabupaten : Aceh Utara
Provinsi : Aceh

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk rehabilitasi,
peningkatan, dan atau Pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan data :

1. Legalitas P3A : Akta notaris

Tahun Pendirian : 2024
Jumlah Anggota : 15 Orang

2. Potensi Lahan ada : 80 Ha

Jenis komoditas utama : Padi
Sumber Air : Irigasi Krueng Langkahan
Titik Koordinat : 5,0719, 97,3764, 10,2m, 167O

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan P3A yang
akan diusulkan mendapatkan bentuan P3-TGAI, skema jaringan irigasi dan Surat
Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran data usulan yang kami
sampaikan.

Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

Cot Kupok, 18 Desember 2023

Ketua P3A Barona

M KASEM
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ARDANI
2. Jabatan : Ketua P3A Keujruen Blang Gampong Bunga Mawar
3. Alamat : Desa Cot Paya Kec.Baktiya Barat Kab.Aceh Utara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen pengajuan usulan calon lokasi daerah irigasi dan penerima
P3_TGAI adalah benar dan saya bertanggungjawab penuh atas kebenaran desa tersebut.
SPTJM ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat usulan calon lokasi daerah
irigasi dan penerima P3-TGAI tahun anggaran 2024.

Apabila dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran atas data usulan calon lokasi daerah
irigasi dan penerima P3-TGAI maka P3A Keujruen Blang Gampong Bunga Mawar bersedia
digugurkan sebagai penerima P3-TGAI tahun anggaran 2024 dan saya bersedia dituntut
penggantian kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Cot Paya, 20 Desember 2023

Ketua P3A Keujruen Blang Gampong Bunga Mawar

ARDANI