SURAT KETERANGAN CERAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : SYARKAWI
NIK : 1108011011700001
Tempat / Tgl. Lahir : Buket Dara Baro, 10-11-1970
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Alamat : Dusun Tgk. Panglah Desa Buket Dara Baro
Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara

Dengan ini menerangkan serta mengaku dengan sesungguhnya bahwa hari Sabtu Tanggal 10
September 2008. Dengan penuh kesadaran tanpa dipengaruhi rasa emosi dan juga ada paksaan
dari pihak manapun : saya telah menceraikan terhadap isteri saya yang sah.

2. Nama : AZIZAH
NIK : 1108010205800005
Tempat / Tgl Lahir : Matang Pineung, 02-05-1980
Pekerjaan : Petani /Pekebun
Alamat : Dusun Ayah Pangeh Desa Matang Pineung
Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara

DENGAN INI MENGUCAPKAN IKRAR SEBAGAI BERIKUT :

“SAYA CERAIKAN ISTERI SAYA AZIZAH DENGAN TALAK 3 (Tiga)”

Dapat saya jelaskan bahwa pada hari dan tanggal saya ikrarkan cerai terhadap isteri saya
sebagaimana tersebut diatas, maka putuslah ikatan hubungan sebagai suami / isteri dengannya
kecuali dengan Anak Kandung.

Demikianlah surat Keterangan Cerai ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Buket Dara Baro, 02 Agustus 2023

Yang Menerima Cerai Yang Mengikrarkan Cerai

AZIZAH SYARKAWI

MENGETAHUI :
Geuchik Gampong Buket Dara Baro
SAKSI – SAKSI :

1. ........................... (.............................)

......................
2. ........................... (..............................)