SURAT KETERANGAN CERAI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini masing-masing :

1. Nama : MUSLIADI
NIK : 1108010107880371
Tempat / Tgl. Lahir : Cot Ara, 01-07-1988
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Tgk. Lawang Desa Cot Ara Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara

Dengan ini menerangkan serta mengaku dengan sesungguhnya bahwa hari Sabtu Tanggal 10
September 2022. Dengan penuh kesadaran tanpa dipengaruhi rasa emosi dan juga ada paksaan
dari pihak manapun : saya telah menceraikan terhadap isteri saya yang sah.

2. Nama : HANIFAH
NIK : 1108095207890001
Tempat / Tgl Lahir : Tanjong Pineung, 12-07-1989
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Tgk. Lawang Desa Cot Ara Kec. Baktiya Kab. Aceh Utara

DENGAN INI MENGUCAPKAN IKRAR SEBAGAI BERIKUT :

“SAYA CERAIKAN ISTERI HANIFAH DENGAN TALAK 3 (Tiga)”

Dapat saya jelaskan bahwa pada hari dan tanggal saya ikrarkan cerai terhadap isteri saya
sebagaimana tersebut diatas, maka putuslah ikatan hubungan sebagai suami / isteri dengannya
kecuali dengan Anak Kandung.

Demikianlah surat Keterangan Cerai ini saya perbuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Cot Ara, 10 September 2022

Yang Menerima Cerai Yang Mengikrarkan Cerai

HANIFAH MUSLIADI

MENGETAHUI :
Geuchik Gampong Cot Ara
SAKSI – SAKSI :

1. TGK. ZAINUDDIN (.............................)

Imum Gampong

KAMARUDDIN
2. M. JAFAR (..............................)
Kadus