Lamp

Hal

: 1 Bendel
: Permohonan Bantuan Kursi Roda

Kepada
Yth. Bapak Bupati Jepara
di JEPARA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Teriring puji syukur kehadirat Allah SWT, serta sholawat
dan salam kepada Rasulullah SAW, keluarga dan sahabat serta
umatnya semoga Allah SWT
senantiasa melimpahkan
Rahmat, hidayah dan inayah Nya kepada kita. Amin
Disampaikan dengan hormat kami
Nama
: Rukanah
Tempat/ tanggal lahir
: Jepara, 20 April 1970
Alamat
:
Desa Watuaji Rt 05 Rw 01
Kecamatan Keling Kabupaten Jepara
Saat ini kami mengalami kelumpuhan sehingga tidak mampu
beraktifitas secara normal, berkaitan dengan hal tersebut
maka kami mengajukan permohonan bantuan kursi roda
kepada Bapak Bupati Jepara.
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP
2. Foto Copy Kartu Keluarga
3. Foto Copy Kartu Indonesia Sehat
4. Surat Keterangan Tidak Mampu
Demikian

permohonan

kami,

atas

terkabulnya

permohonan ini kami ucapkan banyak terima kasih.

Wassalamualaikum Wr. Wb.
Watuaji, 28 Mei 2016
Pemohon

RUKANAH

Camat Keling

M. TORIK ALAMSYAH, SH. MH

YIM
Pembina Tk. I
NIP : 19621203 199203 1 003

Mengetahui
Petinggi Watuaji

HAS

PROPOSAL
PERMOHONAN BANTUAN KURSI RODA

PEMOHON :

Nama
: Rukanah
Alamat : Desa Watuaji Rt 05 Rw 01

DESA WATUAJI - KELING - JEPARA

TAHUN 2016