ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

E UMUR 22 TAHUN G1P0A0 HAMIL 38 MINGGU 3

HARI (HPHT) KALA II LAMA
DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

No. Register/Rekam Medik : 233085

Tanggal masuk : 10 Mei 2011 jam 10.30 WIB
Tanggal Pengkajian : 10 Mei 2011 jam 10.30 WIB
Pengkaji : Ayu Marthasari
Tempat : DI RUANG IGD RSUD CIAMIS

A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas klien dan suami
Ibu : Ny. E Suami : Tn. A
Umur : 22 tahun Umur : 34 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Alamat : RT/RW 03/07 Panumbangan Ciamis
2. Keluhan utama
Ibu mengatakan merasa hamil 9 bulan, ibu mengeluh mules-mules sejak kemarin taggal 9
mei 2011dan keluar air-air dari tanggal 10 mei 2011 pukul 06.30 WIB,jam 07.00 di
lakukan pemeriksaan dalam oleh bidan pembukaan lengkap dan di pimpin mengedan
oleh bidan sejak jam 08.00 tanggal 10 mei 2011.
3. Riwayat perkawinan
Kawin umur : 21 tahun
Suami umur : 23 tahun
Lamanya : 1 tahun
4. Riwayat menstruasi
Menarche umur : 13 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 6-7 hari
Sifat darah cair : cair
Teratur/tidak : teratur
Dysmenorhoe : tidak ada
Bau : Khas
5. Riwayat kehamilan sekarang
HPHT : 13-08-2010
TP : 20-05-2011
Umur kehamilan: 9 bulan
ANC : teratur
Sejak hamil : 3 bulan
Pergerakan janin pertama kali : 5 bulan
Frekuensi : lebih dari 15 kali dalam 24 jam
Imunisasi TT : 1 kali pada usia kehamilan 5 bulan
Obat-obatan yang di minum : ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan
kecuali obat dari bidan seperti obat penambah darah.
Jamu yang di minum : Ibu mengtakan tidak pernah minum jamu
6. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Ibu mengatakan ini anak pertamanya.
7. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit yang berhubungan dengan alat
reproduksinya seperti kista ovarium, kanker serviks, myoma uteri dll.
8. Riwayat Kontrasepsi
Ibu mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi metode apapun
9. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan takut dan cemas dengan kehamilan pertamanya. Ibu terlihat gelisah.
Keluarga memberi dukungan kepada ibu. Dan yang mengambil segala keputusan adalah
suami.

10. Riwayat Kesehatan

Dahulu : ibu mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit berat
apapun seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.
Sekarang : ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit berat
apapun seperti hypertensi, jantung, asma, DM dll.
Keluarga : ibu mengatakan keluarganya tidak mempunyai penyakit
keturunan maupun menular seperti hypertensi, jantung,
asma, DM, IMS dll.
11. Pola Kebiasaan sehari- hari
Nutrisi ibu mengatakan biasa makan 2 x dalam sehari
dengan porsi sedang, ibu tidak suka makan
sayur-sayuran dan kurang mengkonsumsi susu,
ibu biasa minum 5-6 gelas/ hari.
Eliminasi ibu mengatakan biasa BAB 1 x sehari dan BAK
4-5 x sehari, tidak ada keluhan.
 Personal hygiene ibu mengatakan biasa mandi 2 x sehari dan
menggosok gigi setiap mandi serta mengganti
pakaian dalam sehabis mandi tetapi selama ibu
di rumah sakit ibu hanya di washlap karena
dianjurkan untuk bedrest.
Istirahat dan tidur ibu mengatakan biasa tidur malam 7-8 jam dan
tidur siang kadang- kadang.
Aktivitas ibu mengatakan aktifitas sehari-harinya adalah
sebagai ibu rumah tangga yang biasa
mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri.
Hubungan seksual ibu mengatakan sudah tidak melakukan
hubungan seksual semenjak umur kehamilan 6
bulan.
12. Perilaku Kesehatan
atan yang di minum: ibu mengatakan tidak mengkonsumsi obat- obatan kecuali obat dari bidan seperti
obat penambah darah.
ng di minum : Ibu mengtakan tidak pernah minum jamu
A. DATA OBJEKTIF
a. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital
TD : 90/80 mmhg
Pernapasan : 23x/menit
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 360 C
c. Antropometri
d. BB terakhir : 67 kg
e. BB sebelum hamil : 51 kg
f. Kenaikan BB :16 kg
g. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : Kulit kepala bersih, tidak berketombe,
rambut tidak mudah dicabut, tidak ada
benjolan dan tidak nyeri tekan.
2. Muka : Bentuk simetris, tidak terdapat
chloasma gravidarum.
3. Mata : Simetris, konjungtiva
merah muda, sklera putih, tidak
mengalami gangguan fungsipenglihatan.
4. Hidung :
Simetris, tidak ada pengeluaran
sekret,tidak terdapat polip, tidak ada
gangguan fungsi penciuman .
5. Telinga : Simetris, tidak ada serumen,
pendengaran baik.
6. Mulut : Lembab, warna merah muda, tidak ada
stomatisis.
7. Gigi : Tidak berlubang dan tidak ada
cariesdentis.
8. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
dan limfe serta tidak
ada pembesaran vena jugularis.
9. Dada : Mamae simetris, puting susu menonjol,
bersih, aerola mamae mengalami
hiperpigmentasi dan colostrum sudah
keluar.
10. Abdomen
- inspeksi : Tidak ada luka bekas
operasi, Membesar sesuai dengan usia
kehamilan, simetris, ada striae
gravidarum.
- Palpasi
Leopold I : Di bagian fundus teraba kurang bulat,
lunak tidak melenting, TFU 34 cm,3 jari
di di bawah px.
Leopold I : Sebelah kiri teraba panjang mendatar
seperti ada tahanan, dan sebelah
kananteraba bagian-bagian kecil dan
tidak rata(ekstremitas)
Leopold III : Di bagian bawah teraba bulat, keras
dan melenting, bagian bawah sudah
Leopold IV : masuk PAP.
Divergen Penurunan kepala 3/5
TFU : 34 cm
TBJ : 3105 – 3565 gram

His : 4 x 10’ x >40”

- Auskultasi
DJJ : 138 x/menit
 11. Ekstrimitas Tidak ada oedema/varises, bentuk
atas : simetris, tidak ada gangguan fungsi, jari
lengkap.
12. Ekstrimitas bawah : Tidak ada oedema/varises, bentuk
simetris, tidak ada gangguan fungsi, jari
Perkusi : lengkap
Reflek pattela kanan kiri (+)/(+)
13. Genetalia : Tidak oedema/varises, perineum tidak
ada bekas luka
- Pemeriksaan dalam
Vulva/Vagina : tidak ada kelainan,tidak oedema,
tidak varises, ada pengeluaran blood
slym
: tidak teraba
: lengkap
: (-)tidak ada
: Kepala
Penurunan : Hodge II, Ubun-ubun
kecil kanan melintang, sisa cairan
ketuban jernih.
14. Anus : Tidak ada haemoroid
h. Pemeriksaan penunjang
-
i. Therapy
Infus RL terpasang di tambah Phitogyn 1 ampul 20 tetes/menit
Cefotaxime 1mg IV bolus
C. ANALISA
1. Diagnosa
Ny. E umur 22 tahun G1P0A0 Usia kehamilan 38 minggu 3 hari (HPHT) Infartu Kala II
lama
2. Masalah potensial :
gawat janin
3. Kebutuhan segera :
Episiotomi untuk segera mengeluarkan janin, Kolaborasi dangan dr. Sp.OG

D. PENATALAKSANAAN
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga.→ Ibu mengerti atas penjelasan
yang telah disampaikan.
2. Mengobservasi keadaan umum, TTV, HIS, BJF. → hasil terlampir
3. Observasi tetesan infus. → Infus RL terpasang di tambah Phitogyn 1 ampul 20 tetes/menit
4. Memposisikan ibu senyaman mungkin untuk mengedan→ ibu memilih posisi litotomi
5. Jam 10.40 WIB, kolaborasi dengan dr. Sp.OG
Advis :
- Cefotaxime 3x1mg IV selang
- RL 500ml di tambah oksitosin 1 ampul 20 tetes/menit
6. Memimpin ibu mengedan yang baik ketika ada his kuat dan menganjurkan ibu istirahat
jika tidak ada his
7. Memastikan kandung kemih kosong→ kandung kemih kosong
8. Mengganti kain ibu yang basah dengan kain kering
9. Memberi dorongan semangat kepada ibu→ibu terlihat tetap semangat
10. Menganjurkan anggota keluarga menemani ibu selama proses persalinan
KALA II LAMA

CATATAN PERKEMBANGAN
No. Tanggal/Jam SOAP
1. 10 mei 2011
Jam 11.05 WIB Dilakukan episiotomi atas indikasi kala II lama dan
perineum ibu tidak elastis.
Jam 11.07 WIB Cek BJF 138 x/menit, His (+) 4 x 10’ >40”
Jam 11.10 WIB S : Ibu mengatakan tidak kuat ingin mengedan
terus menerus dan mules nya semakin sering.
O : Keadaan Umum : baik
Kesadaran : composmentis
Keadaan emosional : stabil
TD : 90/80
R : 23x/menit
S : 36 7 0C
vulva membuka dan perineum mulai
menonjol, diameter kepala bayi 5-6 cm tampak
di introitus vagina.
Pemeriksaan dalam :
Vulva/Vagina : terlihat pengeluaran cairan jernih, tidak
ada kelainan, tidak oedema, tidak varises.
: tidak teraba
Pembukaan : lengkap
: (-)
Presentasi : Kepala
Penurunan : Hodge IV, ubun-ubun kecil
didepan, sisa cairan ketuban jernih.

G1P0A0 Hamil 38 minggu 3 hari infartu kala II

A: lama
Masalah potensial : gawat janin
Kebutuhan segera :

1. Menyiapkan peralatan dan menyiapkan diri

P : untuk memberikan pertolongan persalinan.
2. Memberitahu suami dan keluarga agar
mendampingi ibu selama proses kelahiran
untuk memberi dukungan. → suami bersedia
 mendampingi ibu selama proses persalinan.
3. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman
selama proses persalinan → ibu nyaman dengan
posisi miring kiri dan berbaring ketika ada
mules.
4. Memimpin ibu meneran ketika ada his dan
istirahat ketika tidak ada his. → ibu mengerti
dan bisa mengikuti apa yang diperintahkan oleh
petugas kesehatan saat memimpin meneran.
5. Memberikan dukungan dan pujian sehingga ibu
semangat menghadapi persalinan.
6. Bayi lahir spontan jam 11.15, bayi tidak
langsung menangis kurang kuat, reflek (+) agak
lemah, warna agak kebiruan, berjenis kelamin
laki-laki.
7. Meletakan bayi di perut ibu, mengeringkan,
mengganti kain dengan yang bersih dan hangat,
Mengklem tali pusat dan memotongnya,
melakukan penghisapan lendir dan rangsangan
traktil dan bayi menangis kuat.
8. Mengatur posisi yang nyaman untuk ibu

Jam 11.17 WIB S: Ibu mengatakan perutnya terasa mules. Dan ibu
merasa senang atas kelahiran bayinya.
O : Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 100/70 mmHg
RR : 20 x/menit
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,2 0C
Palpasi : tidak teraba bayi kedua
Vulva vagina tampak tali pusat di klem,
perdarahan (+) sedikit.
A : P1A0 inpartu kala III fisiologis
Masalah potensial : retensio plasenta
Kebutuhan segera : penanganan manajemen
aktif kala III
P :1. Memberitahu kepada ibu bahwa plasentanya
 belum lahir → Ibu mengerti atas penjelasan
yang telah diberikan.
2. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan
kehamilan tunggal dan memastikan kandung
kemih kosong.
3. Melakukan penatalaksanaan aktif kala III yang
meliputi:
a. Memberikan suntikan oksitosin 10 iu IM,
sebelumnya ibu diberi tahu.
b. Melakukan penegangan tali pusat terkendali,
dan mengecek tanda-tanda pelepasan plasenta
yaitu :
Semburan darah tiba-tiba
Tali pusat memanjang
Uterus membundar

Jam 11.20 WIB 4. Plasenta lahir spontan, melakukan massage

uterus ± 15 detik, kontraksi uterus baik, TFU
sepusat, pengeluaran darah ± 200 cc , dilakukan
pengecekan plasenta → plasenta utuh
5. Melakukan pengecekan laserasi jalan
lahir→ terdapat rupture perineum derajat 2
Perineum ruptur derajat 2, dilakukan hecting
jahitan jelujur 5.
Ibu telah dapat induksin 1 UI drip

Jam 12.30 WIB Dilakukan Skin test Cefotaxime

Jam 12.45 WIB Hasil (-) di berika Cefotaxime 1mg IV selang
TD : 110/70 mmhg
P : 83 x/mnt
R :24x/mnt
S : 36 0C
Kontraksi uterus baik
Jam 12.45 WIB S: ibu mengatakan merasa lega setelah proses
persalinan walaupun badanya masih lemas.
O: Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital
TD : 90/70 mmHg
 R : 20 x/menit
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 37 0C
Pemeriksaan fisik
Konjungtiva merah muda, ASI (+), TFU 1 jari
dibawah pusat, kontraksi baik, kandung
kemih kosong, perdarahan pervaginam (+)
sedikit
A:
P1A0 Kala IV fisiologis
Masalah potensial : Perdarahan
Kebutuhan segera : Observasi
P:
Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu. →
ibu dan keluarga mengerti akan penjelasan
yang telah disampaikan.
Membimbing ibu dan keluarga untuk
memeriksa dan merasakan kontraksi uterus
yang baik seperti terasa ada benjolan bulat
keras di bagian perut. → ibu dan
keluarga mengerti dan melaksanakannya.
Memberitahu ibu dan keluarga tatacara
perawatan bayi baru lahir dan Tanda-tanda
kemungkinan bahaya pada BBL,dan tanda-
tanda bahanya pada ibu nifas. → ibu dan
keluarga mengerti dan melaksanakannya.
Menganjurkan ibu untuk istirahat, makan dan
minum adekuat → Ibu melaksanakannya
Menganjurkan pada ibu untuk menjaga
personal hygiene dan mengajarkan cara
perawatan pada alat ginetalianya terutama
pada perawatan luka cara cebok yang benar. →
ibu mengerti dan melaksanakannya.
Menganjurkan ibu untuk Mobilisasi dini
seperti miring kiri dan miring kanan.
Observasi proses involusi (TFU, Kontraksi
Uterus, Perdarahan pervaginam) Hasil
terlampir Dilembar Observasi