FORMULIR SASARAN KERJA & INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama IDA JAMILAH, S.K.M., M.K.M.
2 NIP 19680622 199403 2 005
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata, III/c
4 Jabatan KEPALA SUBBAGIAN TATA USAHA
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) Target

IKI
1 Melaksanakan penyusunan program kerja UPTD pelatihan
kesehatan dan Sub.Bagian Tata Usaha
Rencana Kebutuhan pemeliharaan Kendaraan

2 Melaksanakan pengelolaan data, infromasi, kehumasan

Distribusi / Ekpsedisi Surat Dinas ke OPD Jumlah Distribusi / Ekpsedisi Surat Dinas ke OPD 24

Memantau kegiatan FO

3 Melaksanakan pengkajian dan pengelolaan administrasi

kepegawaian
4 Melaksanakan penatausahaan keuangan

5 Melaksanakan pengelolaan umum, perlengkapan ; asrama,

dan perlengkapan
6 Melaksanakan pengelolaan data naskah dinas dan kearsipan

Data/Dokumen Kendaraan

Pemeliharaan Kendaraan

7 Melaksanakan penyusunan bahan tindak lanjut Laporan Hasil

Pemeriksaan lingkup tata usaha
8 Melaksanakan evaluasi dan pelaporan UPTD pelatihan
kesehatan
9 Melaksanakan tugas lain sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya
OR KINERJA INDIVIDU
PIL*

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : IWAN KARTIWA
2 NIP :
3 Pangkat/Gol.Ruang :
4 Jabatan : PENGADMINISTRASI UMUM
5 Unit Kerja : UPTD PELATIHAN
DINAS KESEHATAN

Target Bulanan IKI

Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

Dokumen 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Pejabat Penilai,

IDA JAMILAH, S.K.M., M.K.M.

19680622 199403 2 005
 FORMULIR SASARAN KERJA & INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama YANTI SULIANTI, S.K.M., M.M. 1 Nama : UDIANA, S.PD
2 NIP 19641112 198803 2 002 2 NIP : 19621111 198803 1 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang : Penata Tk. I/III d
: ANALIS STANDAR MUTU, BAHAN
4 Jabatan KEPALA SEKSI PENGENDALIAN MUTU DAN AKREDITASI 4 Jabatan DAN PERALATAN
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja : UPTD PELATIHAN
DINAS KESEHATAN

Target Target Bulanan IKI

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Terlaksananya penyusunan program
kerja Seksi Pengendalian Mutu;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
pedoman/peraturan perencanaan
kegiatan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan menyusun dokumen program kerja
seksi Dalmut

2 Terlaksananya penyusunan bahan

kebijakan teknis Seksi Pengendalian
Mutu;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan bahan kebijakan 1 Dokumen 1
pedoman/peraturan bahan kebijakan teknis yang dikumpulkan
teknis

Menyusun draft kebijakan teknis Jumlah dokumen draft kebijakan teknis yang 1 Dokumen 1
disusun
3 Terlaksananya fasilitasi penyusunan
kebutuhan pelatihan bagi institusi;
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
pedoman/peraturan berkaitan dengan
penyusunan kebutuhan pelatihan

Melaksanakan pertemuan sosialisasi

penyusunan kebutuhan pelatihan
Memfasilitasi penyusunan kebutuhan
pelatihan institusi
4 Terlaksananya pengelolaan akreditasi
pelatihan kesehatan;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
pedoman/peraturan berkaitan dengan
akreditasi pelatihan

Membuat dokumen usulan akreditasi

pelatihan
Mengajukan dokumen usulan akreditasi
pelatihan
Menerima surat keterangan akreditasi
pelatihan
5 Terlaksananya pengelolaan
pengendalian mutu pelatihan kesehatan;

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen 1 1

pedoman/peraturan pengendalian mutu
pelatihan kesehatan

Menerima surat tugas untuk jumlah surat tugas pengendalian mutu pelatihan 10 Dokumen 4 1 1 2 2
melaksaanakan pengendalian mutu yang dilaksanakan
pelatihan

Membuat laporan pengendalian mutu jumlah laporan pengendalian mutu pelatihan 10 Dokumen 4 1 1 2 2

6 Terlaksanakan evaluasi pasca pelatihan

kesehatan;
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
hasil/laporan pelatihan
Membuat draft Surat Keputusan Tim
Evaluasi Pasca Pelatihan (EPP)
Menyusun instrumen Evaluasi Pasca
pelatihan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan menyusun dokumen hasil Evaluasi
Pasca Pelatihan

Melaksanakan seminar/sosialisasi hasil

Evaluasi Pasca Pelatihan
7 Terlaksananya penyusunan dan
pengembangan kurikulum pelatihan
kesehatan;

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah

pedoman/peraturan penyusunan
kurikulum pelatihan

Membuat draft Surat Keputusan Tim

penyusun/pengembangan kurikulum
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan menyusun/mengembangkan
kurikulum

Mengajukan standarisasi draft kurikulum

hasil penyusunan/pengembangan
kurikulum

8 Terlaksananya pengelolaan akreditasi

institusi UPTD Pelatihan Kesehatan
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen 1
pedoman/peraturan berkaitan dengan
akreditasi institusi
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen akreditasi institusi yang 51 Dokumen 8 8 8 5 3 8 5 3 3
dan menyusun dokumen akreditasi disusun
institusi

Melaksanakan verifikasi dokumen jumlah dokumen akreditasi yang diverifikasi 51 Dokumen 8 8 8 5 3 8 5 3 3

akreditasi institusi
Menyelenggarakan pertemuan akreditasi jumlah pertemuan akreditasi institusi 11 Kegiatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
institusi
Melaksanakan pengendalian mutu
penerapan dokumen mutu (TPM)

9 Terlaksananya penyusunan dan

pengembangan institusi pelatihan
meliputi sarana, prasarana dan sumber
daya manusia

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah

pedoman/peraturan sarana/prasarana
dan SDM
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan menyusun dokumen pengembangan
institusi Upelkes meliputi sarana,
10 Terlaksananya
prasarana dan SDMpenyusunan bahan
tindak lanjut Laporan Hasil Pemeriksaan
lingkup Seksi;

11 Terlaksananya penyampaian bahan

saran pertimbangan mengenai
pengendalian mutu sebagai bahan
perumusan kebijakan Pemerintah
Daerah;

12 Terlaksananya pengendalian kegiatan

Seksi pengendalian Mutu:
13 Terlaksananya telaahan staf sebagai
bahan pertimbangan pengambilan
kebijakan;

14 Terlaksananya evaluasi dan pelaporan

Seksi Pengendalian Mutu;
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Mengumpulkan bahan evaluasi dan
pelaporan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan membuat evaluasi dan laporan

Menyampaikan laporan seksi

pengendalian mutu
15 Terlaksananya tugas lain sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi.
Menerima surat tugas untuk 11 Surat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
melaksanakan tugas lain jumlah surat tugas yang diterima Tugas
Membuat laporan pelaksanaan tugas lain 11 Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
jumlah laporan yang dibuat

21 27 21 3 3 13 10 19 16 14 13 160
Pejabat Penilai,

YANTI SULIANTI, S.K.M., M.M.

19641112 198803 2 002
 FORMULIR SASARAN KERJA & INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama YANTI SULIANTI, S.K.M., M.M. 1 Nama : IRNA AVIANTI, SKM, M.KES
2 NIP 19641112 198803 2 002 2 NIP : 19691025 199203 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IV a
: ANALIS STANDAR MUTU, BAHAN
4 Jabatan KEPALA SEKSI PENGENDALIAN MUTU DAN AKREDITASI 4 Jabatan DAN PERALATAN
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja : UPTD PELATIHAN
DINAS KESEHATAN

Target Target Bulanan IKI

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) Satuan
IKI Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Terlaksananya penyusunan program
kerja Seksi Pengendalian Mutu;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan perencanaan
pedoman/peraturan perencanaan kegiatan 8 Dokumen 1 1 1 1 1 1 1 1
kegiatan

Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen program kerja seksi 8 Dokumen

dan menyusun dokumen program kerja Pengendalian Mutu yang disusun
seksi Dalmut 1 1 1 1 1 1 1 1

2 Terlaksananya penyusunan bahan

kebijakan teknis Seksi Pengendalian
Mutu;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan bahan kebijakan 1 Dokumen 1
pedoman/peraturan bahan kebijakan teknis yang dikumpulkan
teknis

Menyusun draft kebijakan teknis Jumlah dokumen draft kebijakan teknis yang 1 Dokumen 1
disusun
3 Terlaksananya fasilitasi penyusunan
kebutuhan pelatihan bagi institusi;
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) Satuan
IKI Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen 1
pedoman/peraturan berkaitan dengan
penyusunan kebutuhan pelatihan

Melaksanakan pertemuan sosialisasi jumlah dokumen hasil pertemuan sosialisasi 1 Dokumen 1

penyusunan kebutuhan pelatihan penyusunan kebutuhan pelatihan
Memfasilitasi penyusunan kebutuhan jumlah dokumen hasil fasilitasi penyusunan 1 Dokumen 1 1 1 1
pelatihan institusi kebutuhan pelatihan bagi institusi
4 Terlaksananya pengelolaan akreditasi
pelatihan kesehatan;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
pedoman/peraturan berkaitan dengan
akreditasi pelatihan

Membuat dokumen usulan akreditasi

pelatihan
Mengajukan dokumen usulan akreditasi
pelatihan
Menerima surat keterangan akreditasi
pelatihan
5 Terlaksananya pengelolaan
pengendalian mutu pelatihan kesehatan;

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah

pedoman/peraturan pengendalian mutu
pelatihan kesehatan

Menerima surat tugas untuk jumlah surat tugas pengendalian mutu pelatihan 5 Dokumen 1 1 2 1
melaksaanakan pengendalian mutu yang dilaksanakan
pelatihan

Membuat laporan pengendalian mutu jumlah laporan pengendalian mutu pelatihan 5 Dokumen 1 1 2 1
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) Satuan
IKI Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
6 Terlaksanakan evaluasi pasca pelatihan
kesehatan;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah hasil/laporan pelatihan yang dipelajari 1 Dokumen 1
hasil/laporan pelatihan
Membuat draft Surat Keputusan Tim Jumlah SK Tim Evaluasi Pasca Pelatihan 1 Dokumen 1
Evaluasi Pasca Pelatihan (EPP)
Menyusun instrumen Evaluasi Pasca jumlah instrumen Evaluasi Pasca Pelatihan 1 Dokumen 1
pelatihan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen hasil Evaluasi Pasca pelatihan 1 Dokumen 1 1
dan menyusun dokumen hasil Evaluasi yang disusun
Pasca Pelatihan

Melaksanakan seminar/sosialisasi hasil jumlah dokumen pelaksanaan 1 Dokumen 1

Evaluasi Pasca Pelatihan Seminar/Sosialisasi Hasil Evaluasi Pasca
Pelatihan
7 Terlaksananya penyusunan dan
pengembangan kurikulum pelatihan
kesehatan;

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 2 Dokumen 1 1 1 1

pedoman/peraturan penyusunan
kurikulum pelatihan

Membuat draft Surat Keputusan Tim Jumlah SK Tim Penyusun/pengembangan 2 Dokumen 1 1

penyusun/pengembangan kurikulum kurikulum
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen hasil 2 Dokumen 1 1 1 1
dan menyusun/mengembangkan penyusunan/pengembangan kurikulum
kurikulum

Mengajukan standarisasi draft kurikulum jumlah dokumen usulan standarisasi kurikulum 2 Dokumen 1 1 1 1
hasil penyusunan/pengembangan hasil penyusunan/pengembangan
kurikulum

8 Terlaksananya pengelolaan akreditasi

institusi UPTD Pelatihan Kesehatan
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) Satuan
IKI Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
pedoman/peraturan berkaitan dengan
akreditasi institusi

Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen akreditasi institusi yang 2 Dokumen 2 2

dan menyusun dokumen akreditasi disusun
institusi

Melaksanakan verifikasi dokumen

akreditasi institusi
Menyelenggarakan pertemuan akreditasi
institusi
Melaksanakan pengendalian mutu
penerapan dokumen mutu (TPM)

9 Terlaksananya penyusunan dan

pengembangan institusi pelatihan
meliputi sarana, prasarana dan sumber
daya manusia

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen 1 1

pedoman/peraturan sarana/prasarana
dan SDM
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen hasil penyusunan dan 1 Dokumen 1 1
dan menyusun dokumen pengembangan pengembangan sarana, prasarana dan SDM
institusi Upelkes meliputi sarana,
10 Terlaksananya
prasarana dan SDMpenyusunan bahan
tindak lanjut Laporan Hasil Pemeriksaan
lingkup Seksi;

11 Terlaksananya penyampaian bahan

saran pertimbangan mengenai
pengendalian mutu sebagai bahan
perumusan kebijakan Pemerintah
Daerah;

12 Terlaksananya pengendalian kegiatan

Seksi pengendalian Mutu:
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) Satuan
IKI Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
13 Terlaksananya telaahan staf sebagai
bahan pertimbangan pengambilan
kebijakan;

14 Terlaksananya evaluasi dan pelaporan

Seksi Pengendalian Mutu;
Mengumpulkan bahan evaluasi dan 12 Dokumen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
pelaporan jumlah bahan evaluasi yang dikumpulkan

Mengumpulkan, menelaah, menganalisa 12 Dokumen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

dan membuat evaluasi dan laporan jumlah laporan yang dibuat/disusun

Menyampaikan laporan seksi jumlah laporan seksi pengendalian mutu yang 1 Dokumen 1
pengendalian mutu dilaporkan
15 Terlaksananya tugas lain sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi.
Menerima surat tugas untuk 12 Surat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
melaksanakan tugas lain jumlah surat tugas yang diterima Tugas
Membuat laporan pelaksanaan tugas lain 12 Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
jumlah laporan yang dibuat

Pejabat Penilai,

YANTI SULIANTI, S.K.M., M.M.

19641112 198803 2 002
 FORMULIR SASARAN KERJA & INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI
1 Nama YANTI SULIANTI, S.K.M., M.M.
2 NIP 19641112 198803 2 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a
4 Jabatan KEPALA SEKSI PENGENDALIAN MUTU DAN AKREDITASI
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) Target Satuan

IKI Jan
1 Terlaksananya penyusunan program
kerja Seksi Pengendalian Mutu;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan perencanaan
pedoman/peraturan perencanaan kegiatan 8 Dokumen 1
kegiatan

Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen program kerja seksi 8 Dokumen

dan menyusun dokumen program kerja Pengendalian Mutu yang disusun
seksi Dalmut 1

2 Terlaksananya penyusunan bahan

kebijakan teknis Seksi Pengendalian
Mutu;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan bahan kebijakan 1 Dokumen
pedoman/peraturan bahan kebijakan teknis yang dikumpulkan
teknis

Menyusun draft kebijakan teknis Jumlah dokumen draft kebijakan teknis yang 1 Dokumen
disusun
3 Terlaksananya fasilitasi penyusunan
kebutuhan pelatihan bagi institusi;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen
pedoman/peraturan berkaitan dengan
penyusunan kebutuhan pelatihan

Melaksanakan pertemuan sosialisasi jumlah dokumen hasil pertemuan sosialisasi 1 Dokumen

penyusunan kebutuhan pelatihan
Memfasilitasi penyusunan kebutuhan
pelatihan institusi
4 Terlaksananya pengelolaan
pengendalian mutu pelatihan kesehatan;
penyusunan kebutuhan pelatihan
jumlah dokumen hasil fasilitasi penyusunan 1 Dokumen
kebutuhan pelatihan bagi institusi

Menerima surat tugas untuk jumlah surat tugas pengendalian mutu pelatihan 5 Surat
melaksaanakan pengendalian mutu yang dilaksanakan Tugas
pelatihan
 Membuat laporan pengendalian mutu jumlah laporan pengendalian mutu pelatihan 5 Dokumen

5 Terlaksanakan evaluasi pasca pelatihan

kesehatan;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah hasil/laporan pelatihan yang dipelajari 1 Dokumen
hasil/laporan pelatihan
Membuat draft Surat Keputusan Tim Jumlah SK Tim Evaluasi Pasca Pelatihan 1 Dokumen
Evaluasi Pasca Pelatihan (EPP)
Menyusun instrumen Evaluasi Pasca jumlah instrumen Evaluasi Pasca Pelatihan 1 Dokumen
pelatihan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen hasil Evaluasi Pasca pelatihan 1 Dokumen
dan menyusun dokumen hasil Evaluasi yang disusun
Pasca Pelatihan

Melaksanakan seminar/sosialisasi hasil jumlah dokumen pelaksanaan 1 Dokumen

Evaluasi Pasca Pelatihan Seminar/Sosialisasi Hasil Evaluasi Pasca
Pelatihan
6 Terlaksananya penyusunan dan
pengembangan kurikulum pelatihan
kesehatan;

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 2 Dokumen

pedoman/peraturan penyusunan
kurikulum pelatihan

Membuat draft Surat Keputusan Tim Jumlah SK Tim Penyusun/pengembangan 2 Dokumen

penyusun/pengembangan kurikulum kurikulum
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen hasil 2 Dokumen
dan menyusun/mengembangkan penyusunan/pengembangan kurikulum
kurikulum

Mengajukan standarisasi draft kurikulum jumlah dokumen usulan standarisasi kurikulum 2 Dokumen
hasil penyusunan/pengembangan hasil penyusunan/pengembangan
kurikulum

7 Terlaksananya pengelolaan akreditasi

institusi UPTD Pelatihan Kesehatan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen akreditasi institusi yang 2 Dokumen
dan menyusun dokumen akreditasi disusun
institusi

8 Terlaksananya penyusunan dan

pengembangan institusi pelatihan
meliputi sarana, prasarana dan sumber
daya manusia

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen

pedoman/peraturan sarana/prasarana
dan SDM
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen hasil penyusunan dan 1 Dokumen
dan menyusun dokumen pengembangan pengembangan sarana, prasarana dan SDM
institusi Upelkes meliputi sarana,
9 Terlaksananya evaluasi dan pelaporan
prasarana dan SDM
Seksi Pengendalian Mutu;
 Mengumpulkan bahan evaluasi dan 12 Dokumen 1
pelaporan jumlah bahan evaluasi yang dikumpulkan

Mengumpulkan, menelaah, menganalisa 12 Dokumen 1

dan membuat evaluasi dan laporan jumlah laporan yang dibuat/disusun

Menyampaikan laporan seksi jumlah laporan seksi pengendalian mutu yang 1 Dokumen
pengendalian mutu dilaporkan
10 Terlaksananya tugas lain sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi.
Menerima surat tugas untuk 12 Surat 1
melaksanakan tugas lain jumlah surat tugas yang diterima Tugas
Membuat laporan pelaksanaan tugas lain 12 Laporan 1
jumlah laporan yang dibuat

Jumlah 6
ERJA INDIVIDU

NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama : IRNA AVIANTI, SKM, M.KES
2 NIP : 19691025 199203 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IV a
: ANALIS STANDAR MUTU, BAHAN
4 Jabatan DAN PERALATAN
5 Unit Kerja : UPTD PELATIHAN
DINAS KESEHATAN

Target Bulanan IKI

Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1

1 1 2 1
 1 1 2 1

1 1

1 1 1 1

1 1

1 1 1 1

1 1 1 1

2 2

1 1

1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

4 8 6 6 4 7 11 14 14 15 16 111
Pejabat Penilai,

YANTI SULIANTI, S.K.M., M.M.

19641112 198803 2 002
 FORMULIR SASARAN KERJA & INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama YANTI SULIANTI, S.K.M., M.M. 1 Nama : ELIA YULAEVA, SKM, MKM
2 NIP 19641112 198803 2 002 2 NIP : 19740207 199603 2 001
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina, IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang : Pembina/IV a
: ANALIS STANDAR MUTU, BAHAN
4 Jabatan KEPALA SEKSI PENGENDALIAN MUTU DAN AKREDITASI 4 Jabatan DAN PERALATAN
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN 5 Unit Kerja : UPTD PELATIHAN
DINAS KESEHATAN

Target Target Bulanan IKI

NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Terlaksananya penyusunan program
kerja Seksi Pengendalian Mutu;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
pedoman/peraturan perencanaan
kegiatan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan menyusun dokumen program kerja
seksi Dalmut

2 Terlaksananya penyusunan bahan

kebijakan teknis Seksi Pengendalian
Mutu;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan bahan kebijakan 2 Dokumen 1 1
pedoman/peraturan bahan kebijakan teknis yang dikumpulkan
teknis

Menyusun draft kebijakan teknis Jumlah dokumen draft kebijakan teknis yang 2 Dokumen 1 1
disusun
3 Terlaksananya fasilitasi penyusunan
kebutuhan pelatihan bagi institusi;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
pedoman/peraturan berkaitan dengan
penyusunan kebutuhan pelatihan
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Melaksanakan pertemuan sosialisasi
penyusunan kebutuhan pelatihan
Memfasilitasi penyusunan kebutuhan
pelatihan institusi
4 Terlaksananya pengelolaan akreditasi
pelatihan kesehatan;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen 1 1
pedoman/peraturan berkaitan dengan
akreditasi pelatihan

Membuat dokumen usulan akreditasi jumlah dokumen akreditasi yang dibuat 24 Dokumen 2 5 3 3 3 2 6
pelatihan
Mengajukan dokumen usulan akreditasi jumlah dokumen pengajuan akreditasi yang 24 Dokumen 2 5 3 3 3 2 6
pelatihan diusulkan
Menerima surat keterangan akreditasi jumlah surat keterangan akreditasi pelatihan 24 Dokumen 2 5 3 3 3 2 6
pelatihan yang diterima
5 Terlaksananya pengelolaan
pengendalian mutu pelatihan kesehatan;

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen 1 1

pedoman/peraturan pengendalian mutu
pelatihan kesehatan

Menerima surat tugas untuk jumlah surat tugas pengendalian mutu pelatihan 9 Dokumen 1 1 2 2 1
melaksaanakan pengendalian mutu yang dilaksanakan
pelatihan

Membuat laporan pengendalian mutu jumlah laporan pengendalian mutu pelatihan 9 Dokumen 1 1 2 2 1

6 Terlaksanakan evaluasi pasca pelatihan

kesehatan;
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
hasil/laporan pelatihan
Membuat draft Surat Keputusan Tim
Evaluasi Pasca Pelatihan (EPP)
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Menyusun instrumen Evaluasi Pasca
pelatihan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan menyusun dokumen hasil Evaluasi
Pasca Pelatihan

Melaksanakan seminar/sosialisasi hasil

Evaluasi Pasca Pelatihan
7 Terlaksananya penyusunan dan
pengembangan kurikulum pelatihan
kesehatan;

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah

pedoman/peraturan penyusunan
kurikulum pelatihan

Membuat draft Surat Keputusan Tim

penyusun/pengembangan kurikulum
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan menyusun/mengembangkan
kurikulum

Mengajukan standarisasi draft kurikulum

hasil penyusunan/pengembangan
kurikulum

8 Terlaksananya pengelolaan akreditasi

institusi UPTD Pelatihan Kesehatan
Mengumpulkan, mempelajari, menelaah
pedoman/peraturan berkaitan dengan
akreditasi institusi

Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen akreditasi institusi yang 3 Dokumen 3 3 3

dan menyusun dokumen akreditasi disusun
institusi

Melaksanakan verifikasi dokumen

akreditasi institusi
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Menyelenggarakan pertemuan akreditasi
institusi
Melaksanakan pengendalian mutu
penerapan dokumen mutu (TPM)

9 Terlaksananya penyusunan dan

pengembangan institusi pelatihan
meliputi sarana, prasarana dan sumber
daya manusia

Mengumpulkan, mempelajari, menelaah jumlah pedoman/peraturan yang dipelajari 1 Dokumen 1 1

pedoman/peraturan sarana/prasarana
dan SDM
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa jumlah dokumen hasil penyusunan dan 1 Dokumen 1 1
dan menyusun dokumen pengembangan pengembangan sarana, prasarana dan SDM
institusi Upelkes meliputi sarana,
10 Terlaksananya
prasarana dan SDMpenyusunan bahan
tindak lanjut Laporan Hasil Pemeriksaan
lingkup Seksi;

11 Terlaksananya penyampaian bahan

saran pertimbangan mengenai
pengendalian mutu sebagai bahan
perumusan kebijakan Pemerintah
Daerah;

12 Terlaksananya pengendalian kegiatan

Seksi pengendalian Mutu:
13 Terlaksananya telaahan staf sebagai
bahan pertimbangan pengambilan
kebijakan;

14 Terlaksananya evaluasi dan pelaporan

Seksi Pengendalian Mutu;
Mengumpulkan bahan evaluasi dan
pelaporan
Mengumpulkan, menelaah, menganalisa
dan membuat evaluasi dan laporan
 Target Target Bulanan IKI
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) IKI Satuan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
Menyampaikan laporan seksi
pengendalian mutu
15 Terlaksananya tugas lain sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi.
Menerima surat tugas untuk 12 Surat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
melaksanakan tugas lain jumlah surat tugas yang diterima Tugas
Membuat laporan pelaksanaan tugas lain 12 Laporan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
jumlah laporan yang dibuat

10 19 11 2 2 7 5 14 15 14 26 6 131
Pejabat Penilai,

YANTI SULIANTI, S.K.M., M.M.

19641112 198803 2 002