FORM F1

SASARAN KERJA TAHUNAN PEGAWAI

Nama : MONISA S.DJAFAR NOCH
NIP : 19930301 201903 2007
Pangkat/Gol.Ruang : Penata Muda- III/a
Jabatan : PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI

IKHTISAR JABATAN

Melakukan kegiatan yang meliputi, penerimaan, pencatatan dan pendokumentasian dokumen administrasi

TUGAS POKOK DAN FUNGSI (TUPOKSI)

1 Menerima, mencatat, dan menyortir surat masuk, sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku, agar memudahkan pencarian
2 Mendokumentasikan surat sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku, agar tertib administrasi
3 Melaporkan hasil pelaksanaan tugas sesuai dengan prosedur yang berlaku sebagai bahan evaluasi dan pertanggungjawaban
4 Melaksanakan tugas kedinasan lain yang diperintahkan oleh pimpinan baik tertulis maupun lisan
5 Memberi lembar pengantar pada surat, sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku, agar memudahkan pengendalian
6 Mengelompokkan surat atau dokumen menurut jenis dan sifatnya, sesuai dengan prosedur dan ketentuan yang berlaku, agar memudahkan pendistribusian

RINCIAN KEGIATAN TAHUNAN SUBBID. PENATAAN APARATUR

Target Kinerja Target Pelaksanaan
NO Uraian Kegiatan dalam DPA Program Kelompok Sasaran Bulan
Keluaran Hasil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Menyetujui,
Pejabat Penilai PNS yang dinilai
 AGUSRIANI, SE,M.SI MHD YAMIN
NIP. 19680809 198803 2 006 NIP. 19750105 200701 1 017
A TAHUNAN PEGAWAI

Target Pelaksanaan
Bulan
12
FORM F2

SASARAN KERJA PEGAWAI NEGERI SIPIL

PERIODE : 03 s/d 30,0 JUNI 2019

NO PEJABAT PENILAI NO PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama AGUSRIANI, SE,M.SI 1 Nama
2 NIP 19680809 198803 2 006 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PEMBINA - IV/a 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan 4 Jabatan
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU UTARA 5 Unit Kerja
IKHTISAR JABATAN

Melakukan kegiatan yang meliputi, penerimaan, pencatatan dan pendokumentasian dokumen administrasi

A. TARGET KERJA
TARGET
NO KEGIATAN TUGAS JABATAN
KUANT/OUTPUT
1
Menyiapkan Rencana tahunan 1 Rencana

2
Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam bentuk konseling 10 Naskah

3
Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk leaflet 1 Naskah

4 Melaksanakan uji coba media cetak dengan jumlah halaman lebih dari 1
1 Laporan

5
Mengolah hasil uji coba media cetak 1 Laporan

6
Melaksanakan Evaluasi atas Proses dan Hasil dari Media Penyuluhan untuk media cetak 1 Laporan

7
Melaksanakan Evaluasi atas Proses dan Hasil dari Media Penyuluhan untuk media luar ruang 1 Laporan

B. TARGET DISIPLIN (KEHADIRAN) ASN

HARI EFEKTIF KERJA
DATA KEHADIRAN
15 HARI
 Sofifi, 02 Januari 2019
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

AGUSRIANI, SE,M.SI MONISA S. DJAFAR NOCH SKM

19680809 198803 2 006 19930301 201903 2007

Catatan :
NILAI PRESTASI KERJA DINYATAKAN DENGAN ANGKA DAN SEBUTAN
No ANGKA SEBUTAN GRADE
1 91 Ke- atas Sangat Baik A
2 76-90 Baik B
3 61-75 Cukup C
4 51-60 Kurang D
5 50 Ke-Bawah Buruk E
I SIPIL YANG DINILAI
MONISA S. DJAFAR NOCH SKM
19930301 201903 2007
Penata Muda- III/a
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT
RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI

n administrasi

TARGET
KUAL/MUTU

100

100

100

100

100

100

100
 Sofifi, 02 Januari 2019
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

MONISA S. DJAFAR NOCH SKM

19930301 201903 2007
FORM F3
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 03 s.d. 30 Juni 2019
A. CAPAIAN KERJA
TARGET REALISASI
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN PENGHITUNGAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Kuant/ Output Kual/Mutu
1 2 3 4 5 6

1 Menyiapkan Rencana tahunan 1 Rencana 100 1 Rencana 85 261

2 Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap muka dalam bentuk konseling 10 Naskah 100 8 Naskah 85 241

3 Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak dalam bentuk leaflet 1 Naskah 100 1 Naskah 85 261

4 Melaksanakan uji coba media cetak dengan jumlah halaman lebih dari 1 1 Laporan 100 1 Laporan 85 261

5 Mengolah hasil uji coba media cetak 1 Laporan 100 1 Laporan 85 261

6 Melaksanakan Evaluasi atas Proses dan Hasil dari Media Penyuluhan untuk media cetak 1 Laporan 100 1 Laporan 85 261

7 Melaksanakan Evaluasi atas Proses dan Hasil dari Media Penyuluhan untuk media luar ruang 1 Laporan 100 1 Laporan 85 261

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)

(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)

Nilai Capaian Kerja

B. CAPAIAN PENILAIAN PERILAKU KERJA
HARI EFEKTIF KERJA HADIR TANPA KETERANGAN IZIN
1. PERILAKU KERJA (KEHADIRAN)
15 HARI 15 - -
PRESENTASE KEHADIRAN 100.00 (Sangat Baik)
TARGET REALISASI BOBOT
2. PERILAKU KERJA (SELAIN KEHADIRAN) NILAI
(KUANTITAS/JUMLAH) (KUANTITAS/JUMLAH)
1 Orientasi Pelayanan (Tidak ada keluhan/klaim dari pengguna layanan) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
2 Integritas (Penjatuhan hukuman disiplin) 0 KALI 0 KALI 0.02 100
3 Komitmen (Keikutsertaan dalam apel gabungan dan apel 17 bulan berjalan/hari besar nasional) 4 KALI 4 KALI 0.02 90
4 Kerjasama (keikutsertaan dalam tim/rapat kerja/panitia/pokja) 2 KALI 2 KALI 0.02 60

Sofifi, 31 Januari 2019

Pejabat Penilai,
 AGUSRIANI, SE,M.SI
19680809 198803 2 006
 NILAI
CAPAIAN
7

87.00

80.33

87.00

87.00

87.00

87.00

87.00

86.05
(Baik)

SAKIT
-

19
SI
06
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN
A. CAPAIAN KERJA 86.05 x 60% 51.63

B. CAPAIAN PERILAKU KERJA

Disiplin 100.00 (Sangat Baik)

1. PERILAKU KERJA
(KEHADIRAN) Nilai Perilaku Kerja
100.00 x 32% 32.00
(kehadiran)

1. Orientasi Pelayanan 100 (Sangat Baik)

2. Integritas 100 (Sangat Baik)

3. Komitmen 90 (Baik)

4. Kerjasama 60 (Sedang)
2. PERILAKU KERJA
(SELAIN KEHADIRAN) 5. Kepemimpinan -
T
Jumlah 350.00

Nilai rata – rata 87.50 (Baik) 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

Nilai Perilaku Kerja (selain PENILAI ATAS KEBERATAN
87.50 x 8% 7.00
kehadiran)

90.63
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………. T
8. REKOMENDASI

PENIL
PEG

PEMERINTAH PROVINSI MALUKU UTARA

DINAS KESEHATAN
1.
YANG DINILAI

a. N a m a

b. N I P
9. DIBUAT TANGGAL, 31 JANUARI 2019
PEJABAT PENILAI
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
AGUSRIANI, SE,M.SI
19680809 198803 2 006 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a
10 DITERIMA TANGGAL, 02 FEBRUARI 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan
MONISA S. DJAFAR NOCH SKM
19930301 201903 2007
e. Unit Organisasi

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 04 FEBRUARI 2019
 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a

b. N I P

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

SARBAINI A. KARIM. SKM. M.Kes
19691101 198903 1 004
d. Jabatan/Pekerjaan

e. Unit Organisasi
 PERKIRAAN

Tanggal, ………….. 2019

TOTAL PEMBAYARAN TPP:

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

RA JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : 02 s.d. 31 JANUARI 2019

MONISA S. DJAFAR NOCH SKM

19930301 201903 2007

Penata Muda- III/a

PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT

RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI

AGUSRIANI, SE,M.SI

19680809 198803 2 006

PEMBINA - IV/a
KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWAIAN

DINAS KESEHATAN PROVINSI MALUKU UTARA

SARBAINI A. KARIM. SKM. M.Kes

19691101 198903 1 004

PEMBINA tk. i - IV/B

SEKRETARIS

DINAS KESEHATAN MALUKU UTARA

 PERKIRAAN TOTAL PEMBAYARAN TPP YANG DI TERIMA

INPUT / KETIK ANGKA : 11 ==>>> C a t a t a n :

Pilih/ketik angka pada kolom "Nomor"
pada tabel di bawah ini:

No Nama Eselon Nominal

1 JPT Madya (Eselon I.b) Rp 20,000,000

2 JPT Pratama (Asisten) Rp 15,000,000

3 JPT Pratama (Staf Ahli) Rp 15,000,000

HH
AA
SSII 4 JPT Pratama (Eselon II.a) Rp 10,000,000
LL
5 JPT Pratama (Eselon II.b) Rp 10,000,000

6 Administrator (Eselon III) Rp 5,500,000

7 Pengawas (Eselon IV) Rp 4,000,000

8 Kepala TU SMA/SMK/SLB Rp 1,500,000

9 Pelaksana Gol. IV Rp 3,000,000

10 Pelaksana Gol. III Rp 2,800,000

TOTAL PEMBAYARAN TPP: Rp 1,993,829 (Belum Potong Pajak) 11 Pelaksana Gol. II Rp 2,200,000

12 Pelaksana Gol. I Rp 2,000,000

13 JFT (Ahli) Rp 5,500,000

14 JFT (Terampil) Rp 4,000,000

Rumus ini Jangan di hapus

No Eselon Jumlah Pembayaran Total

Rp 18,125,714

Rp 13,594,286

Rp 13,594,286

Rp 9,062,857

Rp 9,062,857

Rp 4,984,571

Rp 3,625,143

Rp 1,359,429

Rp 2,718,857

Rp 2,537,600

Rp 1,993,829

Rp 1,812,571
Rp 4,984,571

Rp 3,625,143
 Pembayaran Pembayaran
Potongan 5% Potongan 15% Rp 12,914,571
Potongan 5% Potongan 15%

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.15 Rp - Rp -

0.05 Rp - 0.15 Rp - Rp - Rp -

0.05 Rp 906,286 0.15 Rp 2,718,857 Rp 17,219,429 Rp 15,406,857

0.05 Rp 679,714 0.15 Rp 2,039,143 Rp 12,914,571 Rp 11,555,143

 PENILAIAN CAPAIAN KINERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian

0

Nama Pegawai : MONISA S. DJAFAR NOCH SKM

NIP : 19930301 201903 2007
Pangkat, Golongan/Ruang : Penata Muda- III/a
Unit Kerja : RUMAH SAKIT UMUM SOFIFI

TAHUN 2019
 CATATAN KERJA HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nama : SAMSUDIN USMAN

NIP : 19920506 201406 1 002
Pangkat / Golongan : PENATA MUDA, III/a
Jabatan : PENGELOLA DATA KEPEGAWAIAN
Unit Kerja : BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH PROVINSI MALUKU UTARA
Hari / Tanggal : …….., ……. ………….. 2019

No Uraian Pekerjaan Output Volume Satuan

1 2 3 4 5
1. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi masuk 1 Kegiatan

2. Menerima berkas usulan KP Daftar Usulan KP 3 Dokumen

3. Melaksanakan penginputan data usulan KPDaftar nominatif KP 3 Dokumen

Pemahaman Informasi
4. Menghadiri sosialisasi BAPERTARUM 1 Kegiatan
BAPERTARUM
5. ……………………. Dst

…. Klarifikasi absen (Finger print) Absensi pulang 1 Kegiatan

Kolom 6 (*Kriteria) diisi sebagai berikut :

A = Pekerjaan berkaitan dengan Tugas Jabatan
B = Pekerjaan berkaitan dengan Kegiatan / DPA
C = Pekerjaan Tambahan (Tugas Lainnya)
Sofifi, …….. ………... 2019

Pejabat Penilai / Atasan Langsung Pegawai yang melaporkan

MASRIZAL SY LEGO, SE SAMSUDIN USMAN

PENATA PENATA MUDA
NIP. 19821022 200112 1 004 NIP. 19910101 201501 1 001

Catatan Pejabat Penilai / Atasan Langsung :

HARIAN PEGAWAI NEGERI SIPIL

*Kriteria Ket

6 7
Kegiatan
A
Rutin
A Selesai

A Selesai

C Selesai

Kegiatan
A
Rutin

Sofifi, …….. ………... 2019

Pegawai yang melaporkan

SAMSUDIN USMAN
PENATA MUDA
NIP. 19910101 201501 1 001