(MENIK TRI WAHYUNINGSIH 170036)

S:
- Ibu mengatakan korban pengungsian bencana Gunung
Agung di Desa Lesi, kecamamtan Tejakula, Buleleng,
Bali.
- Ibu mengatakan bernama Ny.S berusia 40 tahun.
- Ibu mengatakan dirujuk dari puskesmasTejakula 1 ke RSUD
Buleleng dengan diagnosa ketuban pecah dini pukul 18.00
WITA Pada tanggal 23 September 2017
- Ibu mengatakan mengeluh keluar cairan merembes dari jalan
lahir sejak pukul 03.40 WITA Pada tanggal 22 September
2017
- Ibu mengatakan sehari berada di puskesmas mengalami
pembukaan 1 tanpa rasa nyeri.
- Ibu mengatakan ini kehamilan ke tiga dan sebelumnya tidak
pernah mengalami keguguran.
- Ibu mengatakan pada kehamilan ke dua juga memiliki riwayat
ketuban pecah dini.
- Ibu mengatakan karena tidak ada tanda-tanda kelahiran
bayinya dan masih pembukaan 1 ibu dibawa ke RSUD
bulelang
(ANISA DWININGSIH 170054)

O:
:
Tanggal : 23 September 2017

Pukul :17.30 WITA

Tempat : Puskesmas Tejakula 1

1. Pemeriksaan umum

KU/Kesadaran : Baik/Composmentis

Vital sign : TD : 120/80 mmHg

N : 81 x/menit

R : 22x/menit

S : 36,60C

TB/BB : 156 cm/60 kg

LILA : 24,5 cm

Usia kehamilan : 42 minggu 3 hari

HPL : 8 September 2017

2. Pemeriksaan fisik
Kepala : Kulit kepala bersih, rambut tidak rontok, tidak ada
pembengkakan abnormal, tidak ada nyeri tekan

Wajah : Tidak odema, tidak ada nyeri tekan

Mata : Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih

Hidung : Simetris, tidak ada sekret

Mulut : Bibir lembab berwarna merah muda, tidak ada stomatitis,

tidak ada karies gigi

Telinga : Simetris, tidak ada serumen

Leher :Tidak ada pembesaran kelenjat tiroid, limfe dan vena jugularis

Payudara :Simetris, puting menonjol, aerola hitam, tidak ada benjolan

abnormal

Abdomen : Tidak ada nyeri tekan, terdapat linea nigra dan linea alba,
terdapat striae gravidarum, tidak ada luka bekas operasi

Pemeriksaan palpasi

Leopold I : Pada bagian fundus teraba bulat, lunak, tidak

melenting (bokong). TFU 28 cm

Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba panjang

dan keras seperti papan (punggung) dan pada bagian kiri perut
ibu teraba bulat kecil-kecil (ekstremitas)

Leopold III : Pada bagian bawah perut ibu teraba bulat,

keras, melenting (kepala)

Leopold IV : Sudah masuk panggul

DJJ : 154 x/menit

HIS : 2x10’25”

TBJ : (TFU-12) x 155

 (28-12) x 155 = 2480 gram

Genetalia : Tidak ada varises, tidak ada oedema

Pemeriksaan dalam :

Vulva vagina licin, portio tipis lunak, pembukaan 1 cm, air

ketuban - , presentasi belakang kepala UUK di jam 6,
penurunan kepala di hodge 1, tidak ada moulage, STLD +

Ektremitas : Simetris, tidak oedema, tidak ada varises,

reflek patella +/+

3. Pemeriksaan penunjang
Tidak ada

Rizka Mutiara (170038)

A:
Ny. W usia 40 tahun G3P2A0Ah2 Umur kehamilan 42 minggu3 hari dalam
persalinan Kala I fase laten inersia uteri dengan Ketuban Pecah Dini 38 jam
(RIZQI AMALIA 170040)

P:
Tanggal : 23 September 2017
Pukul : 17.45 WITA
Tempat : Puskesmas Tejakula 1
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum baik, TD :
120/80 mmHg, N : 81x/menit, S : 36,6 0C, R : 22x/ menit. Pemeriksaan
fisik keseluruhan normal. DJJ janin 154x/menit dan hasil periksa dalam
diketahui ibu masih dalam pembukaan 1 dan selaput ketuban sudah pecah
“Ibu mengerti dengan hasil pemeriksaan”
2. Melakukan kolaborasi dengan dr. SpOG yaitu memberikan terapi obat
berupa amoxicilin 500mg 1 tablet dan paracetamol 500mg 1 tablet
“obat sudah diberikan”.
3. Advice dokter untuk pemberian drip oksitosin dengan cairan infuse RL
500 ml + oksitosin 5 IU.
“drip oksitosin sudah diberikan”
4. Memberitahu ibu tentang rencana rujukan karena kondisi ibu yang tidak
memungkinkan untuk ditangani di puskesmas
“ibu mengerti dan bersedia dirujuk”
5. Memberikan support mental kepada ibu dan keluarga bahwa ibu tidak
perlu khawatir dan banyak berdoa agar semuanya dapat berjalan secara
lancar
“ibu merasa lebih rileks dan tenang”
6. Pelaksanaan sistem rujukan menggunakan sistem sisrute
 Advice dokter pasien dirujuk ke RSUD Buleleng
  Entri pasien di simpus dan aplikasi sisrute(sistem informasi rujukan
terintegrasi mempermudah dalam mengajukan rujukan ke rumah
sakit)
 Tunggu respon atau jawab di RSUD Buleleng
 Cetak berkas sisrute
 Persiapan berkas rujukan AL:rujukan sisrute,lembar observasi,dan
klaim
 Kirim pasien dengan observasi selama perjalanan
 Serah terima pasien di RSUD Buleleng

7. Dokumentasi
“telah dilakukan dokumentasi”

Evaluasi hasil:

Bayi lahir secara SC,jenis kelamin laki-laki,pukul 10.00 WITA,BB lahir 3100gr.