Pengkajian

Tanggal masuk Rs : 06 Februari 23

Tanggal pengkajian : 06 Februari 23 jam 08.53

1. Initial klien : Ny. M

2. Usia : 26 th
3. Status perkawinan : Menikah
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : IRT
6. Pendidikan terakhir : SMK
7. Alamat : Telap, 2/3 karangpandan, karanganyar
8. Inisial Suami :Tn. P
9. Usia : 30 Th
10. Agama : Islam
11. Pekerjaan : pedagang
12. Pendidikan terakhir : SMK
13. Alamat : Woro 6/2, kragan, rembang

Riwayat kehamian yang lalu

Pengalaman menyusui : tidak

Masalah saat menyusui : tidak ada

Riwayat ginekologi :

Menarche : Pasien mengatakan menstruasi pertama pada saat usia 14 tahun

Riwayat KB : pasien mengatakan belum pernah KB sebelumnya

Riwayat kehamilan saat ini

Keluhan :

Pasien mengatakan nyeri di perut dan keluar darah dari jalan lahir , terasa nyeri di
perut bawah menjalar sampai kebagian punggung bawah, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri
hilang timbul dengan skala nyeri 7
HPHT : 24 januari 2023 Taksiran partus : ………………………

BB sebelum hamil :54 kg BB saat hamil: 55 kg TB 155 cm

Berapa kali periksa hamil : 2x tempat periksa/pemeriksa : Bidan

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status obstetric : G1 P0 A0 Usia kehamilan : 10 Minggu

Keadaan umum : Normal Kesadaran : composmentis

Tanda – tanda vital

TD saat ini: 120/90 mmHg TD sebelum hamil : 120/80mmHg

Nadi :78x/mnt Suhu 36˚C Pernafasan 20x/mnt

Pemeriksaan fisik

1. Kepala Leher
1) Mata : konjungtiva tidak anemis sclera tidak ikterik
2) Hidung : Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada secret, tidak ada
pembesaran tiroid
3) Mulut : gigi sedikit kekuning kuningan
4) Telinga : Simetris antara kanan dan kiri tidak ada serumen
5) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidk ada
peningkatan jvp
2. Dada
1) Jantung
Inspeksi : ictus cardis tidak teraba
Palpasi : IC teraba di ics midclavikula
Perkusi : pekak
Auskultasi :bunyi jantung 1-2 murni, tidak ada galop, tidak ada
murmur
2) Paru
 Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada lesi, pengembangan dada
kanan kiri sama
Palpasi : vocal fremitus sama kanan kiri
Perkusi : sonor
Auskultasi : vasculer
3) Payudara
 puting susu : menonjol
 Areola kehitaman : tidak
 Pengeluaran ASI : (-)
3. Abdomen
a) Uterus
Kontraksi : ya
Leopold I : kosong
Leopold II : belum teraba
Leopold III : kosong
Leopold IV : (-)
Pigmentasi
o Linea nigra
o Strie gravidarum
b) Fungsi pencernaan : baik

4. Perineum dan genital

Vagina varises :tidak
Kebersihan : pasien mengatakan sealu menjaga kebersihan
Keputihan : ya
jenis/ warna : putih susu
Konsistensi : sedikit
Bau : khas
Hemorrhoid : tidak ada
5. Ekstremitas
Ekstremitas atas
Lingkar Lengan Atas : 25 cm Edema : tidak
 Ekstremitas bawah
Edema : tidak Varises : tidak Reflex patella : (-)

6. Eliminasi
BAK
Frekuensi : pasien mengatakan buang air kecil sehari 5-6 kali
Warna Urine : kuning bening
Masalah khusus : tidak ada

BAB
Frekuensi : Pasien mengatakan BAB 1x sehari di pagi hari
Konsistensi : lembek
Konstipasi : tidak
Masalah khusus : tidak ada

7. Istirahat dan kenyamanan

Istirahat dan kenyamanan
a. Pola tidur : pasien mengatakan tidak nyenyak
b. Keluhan ketidaknyamanan
P : Nyeri ketika beraktifitas
Q : Rasanyanya seperti tertusuk-tusuk
R : di perut bagia bawah menjalar sampai di punggung belakang
S : skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul

8. Mobilisasi dan latihan

a. Tingkat mobilisasi : bedrest dan hanya dapat bergerak terbatas
b. Latihan senam : tidak ada

9. Nutrisi dan cairan

Nutrisi : Pasien mengatakan selalu menghabiskan jatah makan dari rumah sakit
Cairan : pasien mengatakan sehari minum ±600 cc
10. Keadaan mental
a. Adaptasi fisiologi : pasien dalam fase taking in tandanya pasien masih
tergantung, masih dibantu keluarga dan klien membutuhkan nutrisi dan istirahat
yang cukup
b. Penerimaan terhadap kehamilan : pasien mengatakan senang saat mengetahui
kehamilannya

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Hasil Flag Satuan Nilai rujukan

HEMATOLOGI
Darah Rutin g/dl
10.8-14.90
hemoglobin 12,5 10˄3/mm3
4.79-11.34
Leukosit 7,5 10˄3/mm3
216-451
Trombosit 443 %
4.11-5.55
Hematokrit 36.0 L Juta
Eritrosit 4.6
Indeks Eritrosit µ˄m3 71.8-92

MCV 78.1 pg 22.6-31

MCH 26.4 g/dl 30.8-35.2

MCHC 33.8 H % 11.30-14.60

12.3
RDW-CV L µ˄m3 34.70-44.50
RDW-SD 40.3 dl
INDEKS µ˄m3 9.0-17.0
TROMBOSIT H /
6.5-12.00
PDW 15.7 L -
0.110-0.280
MPV 8.7 /ul
PCT 3.85
1500-4500
NLR 4.56 %
1213
ALC %
0.7-5.4
Hitung jenis %
1 0-1
Eoshofil % %
0 42.5-71
Basofil % 78 % 20.40-44.60
Neutrofil % 17 Menit 3.6-9.9
Limfosit % 4 menit
Monosit % B
Golongan darah POSITIF
Rhesus
2-6
HEMOSTASIS 3.00
Masa pembekuan
1-6
(CT)
2.00
Masa pendarahan
(BT)
Kimia
90
Glukosa darah
sewaktu
IMING- 60-140
SEROLOGI NON REAKTIF

HbsAg

TERAPI OBAT

Terapi Dosis Aturan rute

Amoxilin 1 tab 8 jam Oral
Metronidazole 1tab 8 jam Oral
Bledstop 1 tab 8 jam Oral
Asam tranex 1 amp 8 jam IV
Cefotaxim 1 gr Extra IV
metylergomtrin 0,2 mg 8 jam IV
ANALISA DATA

No Hari taggal Analisa data Problem Etiologi

1 Rabu 01/02/23 Ds : Nyeri akut Agen cidera fisik
09.00 P : pasien mengatakan nyeri [SDKI D.0077]
perut bagian bawah
Q : Nyeri seperti tertusuk tusuk
R : pada perut menjalar sampai
kepunggung bawah
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul

Do:
- Pasien tampak meringis,
Tampak luka post SC
±10 cm tertutup kasa
- TTV
TD : 128/87 mmhg
N : 85x/mnt
RR : 20x/mnt
Suhu : 36,3ºC

2 Senin Ds: pasien mengatakan Gangguan Nyeri

06/02/23 mobilitas fisik
Do: pasien tampak tiduran saja [SDKI D.0054]

3 Rabu 01/02/23 DS: pasien mengatakan pada Resiko infeksi Tindakan invasif
09.10 luka post sc terasa panas dan [SDKI
tidak nyaman D.0142]
Do :
- terdapat luka post SC
di perut bagian bawah
±10cm
- terpasang infus RL
ditangan kiri