Penkajian Keperawatan Jiwa

DOSEN: Ns Sriwahyuni, S.Kep,M.Kep

MK: Keperawatan kesehatan jiwa 1(KKJ1)

Di susun
O
L
E
H

Kelompok 3 (Tiga)

Nama: Lisda Adinan

Fiska Maida
Radina Buamona
Indri safitri abd Rajak
Alovonsina Mentiama

PROGRAM STUDI:ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN(STIKES)MUHAMMADIYAH MANADO

T.A 2020/2021
A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS                          : 19 November 2016

Tanggal dirawat di ruangan    : 22 November 2016
Tanggal pengkajian                 : 30 Desember 2016
Ruang rawat                            : merpati
1. Identitas Klien
Nama               : Tn. A
Umur                : 34 tahun
Alamat             : Pasuruan
Pendidikan       : SMP
Agama              : islam
Status               : duda
Pekerjaan          : wiraswasta
Jenis kelamin    : laki-laki
Nomor CM       : 1145xxx
a. Alasan Masuk
1. Data Primer
Pasien mengatakan dibawa ke RSJ karena ngamuk-ngamuk, melempar barang di
rumah.
2. Data Sekunder
        Hari kamis tanggal 17 November 2016 pasien kontrol, sorenya saat berada di rumah
pasien ada masalah dengan keluarga kemudian menyendiri di kamar lalu marah-
marah, melempar barang. Pasien sulit tidur.
3. Keluhan Utama Saat Pengkajian
       Tn A mengatakan mendengar bisikan yang menyuruhnya tidak boleh tidur,
disuruh melempar barang, suara terdengar saat menyendiri pada saat  siang dan
malam hari. Pasien merasa takut saat mendengar suara bisikan.
2.  Riwayat Penyakit Sekarang (faktor Presipitasi)
        Pasien kambuh lagi setelah kontrol hari kamis tanggal 17 November 2016 sebelum
MRS penyebab kekambuhannya adalah karena ada masalah keluarga (masalah dengan
adik laki-lakinya). Gejalanya marah-marah tanpa sebab, pasien ke kamar tiba-tiba
mengamuk, sulit tidur sehingga pasien dibawa berobat ke RSJ lawang untuk dirawat
inap.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (faktor Predisposisi)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Iya
Penjelasan:
Pasien sakit yang pertama kali sejak satu tahun yang lalu, gejalanya marah-marah,
sulit tidur, pernah dirawat di RSJ lawang satu kali. Pulang dari RSJ sembuh. Pasien
kontrol rutin tetapi pasien tidak minum obat secara teratur.
 2. Konsep diri
a. Citra Tubuh
        Tn. A mengatakan bagian tubuh yang paling disukai adalah kumis Karena
menarik. Tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai.
b.  Identitas
       Tn. A sangat puas sebagai seorang laki-laki karena sebagai seorang laki-laki
kuat dan tampan.
c. Peran
       Saat di rumah Tn. A sebagai kepala kelurga sebelum cerai dengan istri. Setelah
cerai degan istri, Tn. A merasa sedih karena tidak dapat menjalankan perannya
sebagai ayah dan seorang suami. Saat di rumah sakit kurang aktif dalam melakukan
kegiatan sehari-hari hanya mau mengikuti senam saja.
d. Ideal Diri
       Tn. A mengatakan ingin segera pulang dan bisa bekerja kembali seperti saat
saya sebelum dirawat disini, saat di ruah saya bekerja sebagai penjual sehingga
dapat memenuhi kebutuhan keluarga. Tn. A mengatakan sedih karena kondisinya
saat ini berada di rumah sakit jiwa, merasa malu karena menurutnya tidak sakit jiwa.
e. Harga Diri
Tn. A merasa sedih karena tidak dapat menjalankan perannya sebagai ayah dan
seorang suami. Tn. A mengatakan sedih karena kondisinya saat ini berada di rumah
sakit jiwa, merasa malu karena menurutnya tidak sakit jiwa.
Diagnosa kerawatan: Harga diri rendah
3.  Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/ terdekat
    Orang yang paling dekat dengan Tn. A adalah ibunya, namun tidak selalu
menceritakan masalahnya kepada orang terdekat.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat dan hubungan social
  Selama di rumah Tn. A sering menyendiri, suka mengaji, hubungan dengan orang
lain kurang. Saat di rumah sakit pasien suka menyendiri, jalan-jalan sendiri.
Berbicara bila ada perlunya.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
       Tn. A mengatakan tidak ada masalah berkomunikasi dengan orang lain, namun
jarang berhubungan dengan orang lain, hanya mau berbicara bila ada sesuatu yang
penting. Tidak mau bergaul dengan pasien yang lain karena mengganggap semuanya
adalah orang tidak waras.
Diagnosa keperawatan: Menarik diri
4. Spiritual
a.  Nilai dan keyakinan
        Tn. A mengaku agamanya islam.
 b.  Kegiatan ibadah
        Tn. A mengatakan tidak pernah sholat, perasaannya biasa saja ketika meninggalkan
sholat.
4.  Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
    Pasien jika diajak berbicara menatap mata lawan bicara dengan tajam, penampilan
sesuai dengan umur, bersih.
2.  Kesadaran
        Kesadaran composmetis.
3. Tanda- tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmhg
Nadi: 92x/ menit
Suhu: 36,8 derajat celcius
Pernafasan: 22x / menit
4. Ukur
Berat badan: 51kg
Tinggi badan: 170 cm
5. Keluhan fisik
Penjelasan:
Tn. A dulu pernah kejang tetapi sekarang tidak pernah.
5. Status Mental
1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Penjelasan:
Cara berpakaian Tn. A memakai seragam rumah sakit,  tidak terbalik, Tn. A
mengatakan mandi dua kali sehari yaitu pagi dan sore. Badan dan rambut tidak kotor.
2. Pembicaraan (Frekuensi, volume, jumlah, karakter)
Penjelasan:
Pandangan mata tajam, frekuensi lambat, volume keras, jumlah terkadang banyak
terkadang sedikit, jawaban sesuai dengan pertanyaan.
3. Aktifitas motorik/ Psikomotor
a.  Kelambatan: Katalepsi
penjelasan: Aktifitas ini muncul bila pasien habis kejang
b. Peningkatan:
1). .Katapleksi
penjelasan: Pasien sering mondar-mandir seperti orang bingung
2). Kompulsif: Epilepsi
penjelasan:
Pasien mempunyai riwayat kejang, aktifitas ini terjadi pada saat kejang.
 4. Mood dan Afek
a. Mood: Khawatir
Penjelasan:
Pasien mengatakan merasa khawatir tidak bisa pulang dari rumah sakit, pengen
cepat pulang. Pasien terlihat sering melamun, gelisah.
b. Afek: Tumpul/ Dangkal/ Datar
Penjelasan:
Perilaku Tn. A tidak ada perubahan roman muka saat menceritakan sedih
ataupun gembira, tatapan tetap tajam.
Diagnosa keperawatan: ansietas ringan
5.  Interaksi Selama Wawancara: Mudah tersinggung
penjelasan:
Saat berbicara Tn. A menunjukkan sikap permusuhan, mudah tersinggung, tatapan
mata tajam seperti orang mau marah. Sesekali menunduk saat diajak berbicara.
Diagnosa Keperawatan: risiko perilaku kekerasan
6.  Persepsi Sensori
a.  Halusinasi: Pendengaran
b.  Ilusi: Tidak ada
Penjelasan:
Tn A mengatakan mendengar bisikan yang menyuruhnya tidak boleh tidur,
disuruh melempar barang, suara terdengar saat menyendiri pada saat  siang dan
malam hari. Pasien merasa takut saat mendengar suara bisikan.
Diagnosa Keperawatan: Halusinasi Pendengaran
7. Proses Pikir
a.  Arus Pikir:
1) .Koheren
2). sirkumtansial
Penjelasan:
Pasien dapat menjawab setiap diajak berbicara namun jawabannya berbelit-belit.
b. Isi Pikir: Pikiran curiga
Penjelasan:
Tn. A tidak percaya dengan orang lain, selalu curiga dengan orang yang mengajak
berbicara
c. Bentuk Pikir:
1) . Non realistik
2). otistik
Penjelasan:
Tn. A mengatakan dirinya tidak sakit, pengen cepat pulang, tidak mau
berkumpul dengan orang sakit jiwa.  Dia berada pada dunianya sendiri/
halusinasinya.
 8. Kesadaran
a. Orientasi (Waktu, Tempat, Orang)
Penjelasan:
Waktu: Pasien mengatakan saat pengkajian adalah siang hari
Tempat: Pasien mengatakan saat ini sedang berada di RSJ Lawang ruang Merpati.
Orang: Pasien mampu menyebutkan nama perawat yang ada disekitarnya
b. Menurun: Kesadaran berubah
Penjelasan:
Kesadaran pasien berubah yaitu berada pada dunianya (halusinasi), terbukti
pasien masih mendengar suara bisikan-bisikan yang menyuruhnya tidak boleh tidur
dan menyuruh melempari barang.
9.Memori
a. Gangguan daya ingat jangka panjang (>1 bln)
Penjelasan: Pasien mengatakan tiga bulan yang lalu saat kesini saya diantar oleh adik
kandung saya.
b. Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam-<1 bln)
Penjelasan: Pasien mengatakan satu minggu terakhir mahasiswa yang praktik adalah
dari Kediri.
c. Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik-15 menit)
Penjelasan: Pasien mengatakan tadi saya makan sama ikan telor dan sayur tahu.
10.Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi: Mudah beralih
Penjelasan: Tn. A jika diajak bicara sering mengalihkan pembicaraan
b. Berhitung
Penjelasan: Tn. A mampu berhitung secara sederhana, 100+5= Tn. A menjawab 105
11. Kemampuan Penilaian: gangguan ringan
Penjelasan:
Pasien dapat mengambil keputusan secara sederhana dengan bantuan perawat
12. Daya Tilik Diri: Mengingkari penyakit yang diderita
Penjelasan: Tn. A merasa tidak sakit jiwa, pengen segera pulang.
Diagnosa Keperawatan: gangguan proses pikir
6.  Kebutuhan Persiapan Pulang
1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
a. Perawatan Kesehatan dan transportasi
       Tn. A mengatakan kalau sakit saya akan ke puskesmas , biasanya diantar oleh
saudara saya dengan sepeda motor.
b.Tempat tinggal
        Tn. A mengatakan setelah pulang dari sini saya akan tinggal bersama keluarga.
c. Keuangan dan kebutuhan lainnya
        Tn. A mengatakan untuk memenuhi kebutuhannya akan bekerja berjualan
seperti dulu sebelum masuk rumah sakit ini.
2. Kegiatan hidup sehari-hari
a.  Perawatan diri
1). Mandi
Penjelasan: Tn. A mengatakan mandi dua kali sehari pagi dan sore
menggunakan sabun.
2) . Berpakaian, berhias, dan berdandan
Penjelasan: Tn. A ganti baju satu kali sehari, pakaian yang digunakan sesuai
dan tidak terbalik.
3). Makan
Penjelasan: Tn. A makan tiga kali sehari di ruang makan dan di taman, habis
satu porsi, dan alat makan dicuci sendiri.
4) ,Toileting (BAK,BAB)
Penjelasan: Tn. A BAK dan BAB di kamar mandi, tidak mengalami kesulitan
dan selalu dibersihkan.
b. Nutrisi
Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?
Tn. A makan tiga kali sehari diruang makan dan di taman habis satu porsi. Alat
makan dicuci sendiri.
Bagaimana nafsu makannya?
Nafsu makan Tn. A baik. Bagaimana berat badannya
Berat badan Tn. A 51 kg, tidak mengalami penurunan selama dirawat inap.
c..Tidur
1. Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama - s/d   -
Tidur malam, lama 21.00 WIB s/d 04.00 WIB
Penjelasan:
Aktifitas sebelum tidur: makan, mandi
Aktifitas sesudah tidur: Jalan-jalan dilingkungan rumah sakit, senam bersama
2. Gangguan tidur: Lain-lain
Penjelasan: Tn. A mengatakan tidur malamnya nyenyak selama perawatan selalu
bias tidur setelah minum obat
3.  Kemampuan lain-lain
a.  Mengantisipasi kebutuhan hidup: Tn. A mengatakan ingin bekerja kembali
b.  Membuat keputusan berdasarkan keinginannya: Tn. A mengatakan akan bekerja
kembali setelah pulang dari rumas sakit jiwa ini
c.  Mengatur prnggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri: Tn.
A mengatakan saat dirumah sakit saya minum obat sesuai dengan aturan yang
disediakan oleh perawat. Tn. A mengatakan obatnya dipegang oleh saudara saya
dan setelah pulang akan control di puskesmas saja lebih dekat.
 4. Sistem Pendukung

a. Keluarga: Ya
Penjelasan: Tn. A mengatakan keluarga yang mengantar control dan juga
membantu segala kebutuhan sehari-hari.
b. Kelompok Sosial: Ya
Penjelasan: Tn. A mengatakan saat dirumah aktif dalam mengaji dan kurang
berinteraksi dengan tetangga rumah.
7.  Mekanisme Koping
Penjelasan: Tn. A mengatakan bila ada masalah terkadang tidak mampu
menyelesaikannya, biasanya mengurung diri dikamar dan akan berusaha membanting-
banting barang yang ada disekitar.
8. Masalah Psikososial Dan Lingkungan
a. Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Penjelasan:
Tn. A mengatakan sebelum sakit aktif dalam mengaji diterima baik oleh teman-
temannya dan harapannya setelah pulang masih diterima lagi.
b. Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Penjelasan:
Tn. A mengatakan lingkungannya dan masyarakat yang tinggal disekitar
rumahnya mau menerima keadaannya apa adanya.
c. Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Penjelasan:
Tn. A mengatakan merasa puas dengan pendidikannya sehingga bias membaca.
d.  Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Penjelasan:
Tn. A mengatakan rasa puas dengan pekerjaannya yang bekerja sebagai penjual
taqwa (sarung), dengan pekerjaannya itu, Tn. A mampu memenuhi kebutuhan
hidupnya.
e. Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Penjelasan:
Tn. A mengatakan merasa senang dirumahnya, karena rumahnya sangat bersih,
banyak jendela sehingga rumah terlihat terang, di halaman banyak pohon-pohon.
f.  Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Penjelasan: Tn. A mengatakan dengan pekerjaannya sebagai penjual taqwa
(sarung) mampu memenuhi kebutuhan hidupnya sendiri dan bias membantu ekonomi
keluarga orangtuanya
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Penjelasan: Tn. A mengatakan puas dengan pengobatan yang dilakukan dirumah
sakit, dan pengobatan jalan yang dilakukan di puskesmas. Perawat dan dokternya
baik-baik.
 h.Masalah lainnya, spesifiknya
Penjelasan: Tn. A ingin cepat pulang dari rumah sakit ingin segera  berkumpul
dengan keluarga dan ingin segera bekerja kembali.
9.  Aspek Pengetahuan
a.  Penyakit/ gangguan jiwa: Tn. A mengatakan tidak sakit jiwa. Dibawa kerumah sakit
jiwa merupakan cobaan dari Tuhan.
b. Sistem pendukung: Tn. A mengatakan keluarga selalu mengantarkan untuk kontrol
c. Faktor presipitasi: Tn. A mengatakan kambuh lagi karena tidak mau minum obat
d. Penatalaksanaan: Tn. A ngatakan saya sekarang sedang sakit namun bukan sakit jiwa
namun saya membutuhkan obat.
e. Lain-lain: koping
Tn. A mengatakan jika ada masalah yang tidak bias diatasi Tn. A cenderung
diam, mengurung diri dan membanting benda-benda disekitar.

10.     Analisa Data

No. Data Diagnosa Keperawatan

1.          Ds. Tn. A mengatakan mendengar suara bisikan Gangguan sensori dan
tidak boleh tidur, disuruh melempari barang persepsi: Halusinasi
saat menyendiri, pada siang dan malam hari. pendengaran
Do.
-            pasien sering mondar-mandir
-            pasien menyendiri
-            pasien melamun

2.          Ds. Tn. A mengatakan mendengar suara bisikan Risiko perilaku kekerasan
tidak boleh tidur, disuruh melempari barang
saat menyendiri, pada siang dan malam hari.
Do.
-            Pandangan mata tajam
-            Volume pembicaraan keras
-            Pasien mondar-mandir
3. Ds: pasien mengatakan kontrol rutin semenjak Regimen terapeutik
satu tahun yang lalu pulang dari RSJ tetapi tidak inefektif
minum obat secara teratur.
Gejala kekambuhan menyendiri, marah-marah
dan membanting barang di rumah dan sulit
tidur.
 Pasien mengatakan pernah dirawat di RSJ
lawang satu kali, satu tahun yang lalu.
Do: - pasien kambuh lagi dan MRS pada
tanggal 19 November 2016
4. Ds: Pasien mengatakan sedih karena gagal Respon pasca trauma
dalam pernikahan, cerai dengan istri, anak ikut
istri.
Do: - pasien sering melamun
        Pasien nampak gelisah

5. Ds: - pasien mengatakan tidak mau bergaul Menarik diri

dengan pasien yang lain karena menggap
semuanya tidak waras. Pasien mengatakan mau
berbicara bila ada perlunya.
Do: - pasien terlihat suka menyendiri
        Mondar-mandir

6. Ds:- pasien mengatakan malu karena Harga diri rendah

kondisinya saat ini berada di rumah sakit jiwa.
        Pasien mengatakan sedih karena tidak bisa

menjalankan perannya sebagai seorang ayah

dan suami
Do: - pasien terlihat suka menyendiri
        Mondar-mandir

        Interaksi selama wawancara mudah

tersinggung
        Saat diajak bicara sesekali menunduk

7. Ds: - pasien mengatakan dirinya tidak sakit jiwa Gangguan proses pikir
        Ingin cepat pulang

Do: - proses pikir sirkumtansial (bila diajak

berbicara jawaban berbelit-belit)
        Bentuk pikir non realistik dan otistik

        Konsentrasi mudah beralih, bila diajak

berbicara selalu mengalihkan pembicaraan.

B.  Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan sensori dan persepsi: Halusinasi pendengaran
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Regimen terapeutik inefektif
4. Respon pasca trauma
 5. Menarik diri
6. Harga diri rendah
7.  Gangguan proses pikir

>.      Masalah
Resiko perilaku mencederai diri sendiri, orang lain, lingkungan

Gangguan sensori persepsi: halusinasi pendengaran

 

Isolasi sosial: menarik diri

 

Gangguan konsep diri: harga diri rendah

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Dx. Keperawatan Perencanaan

. Tujuan
1.        Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi TUM:
Pendengaran Klien tidak mencederai
diri, orang lain, atau
lingkungan
TUK:
1.      Klien dapat membina       
hubungan saling percaya
      
      
      
      
      
      
Kriteria Evaluasi
Setelah dilakukan satu
kali interaksi klien ma
membina hubungan sa
percaya dengan peraw
dengan k riteria hasil:
  Membalas sapaan
perawat
  Ekspresi wajah
bersahabat dan senang
  Ada kontak mata
  Mau berjabat tangan
  Mau menyebutkan na
  Klien mau duduk
berdampingan dengan
perawat
  Klien mau mengutara
masalah yang dihadap

2.      TUK 2: Klien mampu mengen

Klien dapat mengenal halusinasinya dengan
halusinasinya criteria hasil:
         Klien dapat menyebu
waktu timbul halusina
        Klien dapat
mengidentifikasi kapa
frekwensi, situasi saat
terjadi halusinasi
        Klien dapat
mengungkapkan peras
saat muncul halusinas

TUK 3:         Klien dapat

Klien dapat mengontrol
halusinasinya
      
mengidentifikasi tinda
yang dilakukan untuk
mengendalikan halusi
  Klien dapat menunjuk
cara baru untuk
mengontrol halusinasi
TUK 4:         Klien dapat memilih
Klien dapat dukungan dari mengatasi halusinasi
keluarga dalam         Klien melaksanakan c
mengontrol halusinasinya yang telah dipilih
memutus halusinasiny

TUK 5:         Keluarga dapat memb

Klien dapat menggunakan hubungan saling perca
obat dengan benar untuk dengan perawat
mengendalikan halusinasi         Keluarga dapat meny
pengertian, tanda dan
tindakan untuk
mengalihkan halusina
         Klien dan keluarga da
menyebutkan manfaat
dosis dan efek sampin
obat
        Klien minum obat ter
        Klien dapat informas
tentang manfaat dan e
samping obat
        Klien dapet memaham
akibat berhenti minum
obat tanpa konsultasi
        Klien dapat menyebu
prinsip 5 benar
penggunaan obat

D. IMPLEMENTASI& EVALUASI KEPERAWATAN

No. Tanggal dan Implementasi Keperawatan Evaluasi

Jam
30 Januari 20171.      Membina hubungan saling percaya S: - pasien mau
16.00 dengan pasien memperkenalkan
2.      Membantu pasien mengenal halusinasi, dirinya
isi, jenis, waktu, frekwensi halusinasi         Pasien mau
3.      Menjelaskan cara cara mengontrol menceritakan isi,
halusinasi jenis, waktu,
4.      Mengajarkan pasien mengontrol frekuensi halusinasi
halusinasi dengan cara pertama:          
menghardik halusinasi O: Pasien dapat
memperagakan cara
menghardik
        Pasien mampu
mengenal isi, jenis,
waktu, dan frekwensi
halusinasi.
        Pasien mengetahui
cara mengontrol
halusinasi
A: Masalah
halusinasi belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
1.      Evaluasi cara
menghardik
2.      Lanjutkan SP 2
        Evaluasi jadwal
 kegiatan harian
pasien
        Melatih mengontrol
halusinasi dengan
bercakap-cakap
        Menganjurkan
memasukkan jadwal
kegiatan harian
1.      Mengevaluasi cara mengontrol halusinasi S: Pasien
dengan cara menghardik mengatakan mengerti
2.      Melatih pasien mengontrol halusinasi cara mengontrol
dengan cara kedua: bercakap-cakap halusinasi yang
3.      Menganjurkan memasukkan kejadwal pertama dan kedua
latihan harian O:
        Pasien dapat
memperagakan cara
mengontrol,
menghardik dan
bercakap-cakap
        Pasien tidak banyak
melamun
A: Masalah
halusinasi belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
        Evaluasi kegiatan
harian yang sudah
dimasukkan jadwal
        Melatih mengontrol
halusinasi dengan
cara melakukan
kegiatan
        Memasukkan jadwal
 DAFTAR PUSTAKA

1. Stuart GW, Sundeen, Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.).

St.Louis Mosby Year Book, 1995
2. Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC,
1999

3. Keliat Budi Ana, Gangguan Konsep Diri, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999
4. Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino
Gonohutomo, 2003
5. Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung,
RSJP Bandung, 2000