Nursing Care Plan ( NCP )

Identitas Pasien

Nama Jenis kelamin Tanggal lahir Suku bangsa Tanggal masuk

: Ny. NR (29 tahun) : Perempuan : 11 Desember 1982 : Sunda : 26 Februari 2012

Sumber informasi : Keluarga dan status klien No Data Pasien Diagnosa Keperawatan 1 DS: Kekurangan Klien mengeluh volume cairan, diare sudah lebih dari 10 kali dengan volume total +1.000 cc. risiko tinggi terhadap kehilangan banyak melalui rute normal (diare berat, DO: Bagian abdomen klien terlihat datar muntah), status hipermetabolik , dan pemasukan Kriteria Hasil : Mempertahank an volume cairan adekuat dibuktikan oleh membran mukosa 2. Kaji tanda vital 2. Hipotensi, 2. TTV dikaji setiap Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : Tingkat dehidrasi dapat dikurangi. Mandiri 1. Awasi masukan dan haluaran, karakter, dan jumlah feses: perkirakan kehilangan yang tak terlihat. Ukur berat jenis urin: observasi oliguria. 1. Memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal dan kontrol penyakit usus yang juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan. 1. Memantau jumlah cairan yang masuk dan keluar dari tubuh klien. S: Pasien mengatakan dehidrasi sudah berkurang. O: Kulit klien sudah tidak terlihat kering. A: Menunjukkan berkurangnya nyeri tekan pada tempat fraktur. P: Intervensi Rasional Implementasi Evaluasi

dan lemas, BU terdengar di keempat kuadran. Klien terlihat tidak menggunakan Kateter dengan urin output ratarata 2.500cc/hari

terbatas (mual).

lembab, turgor kulit baik, dan pengisian kapiler baik Tanda vital stabil keseimbangan 3. Observasi kulit masukan dan haluran dengan urin normal dalam jumlah. kering dan membran mukosa, penurunan turgor kulit, perlambatan capilarri reffil.

takikardi, dan demam dapat menunjukkan respon terhadap efek kehilangan cairan.

hari.

Memberikan analgesic bila nyeri masih terasa.

3. Mengobservasi 3. Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan. kulit yang dilakukan saat perawat berkunjung ke kamar perawatan klien.

4. Ukur berat badan setiap hari. 4. Indikator cairan dan status nutrisi.

4. Pengukuran dilakukan setiap pagi sebelum klien sarapan.

5. Pertahankan pembatasan per oral, tirah baring; hindari kerja. 5. Kolon diistrahatkan untuk penyembuhan dan untuk menurunkan kehilangan cairan 6. Observasi perdarahan samar pada feses. tubuh. 6. Diet yang tidak adekuat dan penurunan absorpsi

5. Membatasi kegiatan klien.

6. Pengkajian tehadap feses klien setiap klien

dapat menimbulkan defisiensi vitamin K dan merusak koagulasi sehingga potensial resiko perdarahan. 7. Catat adanya kelemahan otot atau disritmia jantung. 7. Kehilangan pada usus secara berlebihan dapat menimbulkan ketidakseimbangan elektrolit yang mempengaruhi fungsi tulang dan jantung. Kolaborasi 1. Berikan cairan parenteral sesuai dengan indikasi. 1. Mempertahankan istirahat usus untuk mengganti kehilangan cairan. 2. Awasi hasil laboratorium dan GDA. 2. Menentukan kebutuhan penggantian dan keefektifan pengganti. 3. Berikan obat 3. Obat anti diare

defekasi.

7. Mengkaji kegiatan yang dapat dilakukan klien serta menanyakan ada atau tidaknya kelemahan yang dirasakan.

1. Memberikan cairan parenteral sesuai dengan indikasi. 2. Mengawasi hasil laboratorium dan GDA.

3. Memberikan obat

sesuai dengan indikasi diare.

menurunkan kehilangan cairan. dari usus.

sesuai dengan indikasi diare.

DS:

Perubahan

Tujuan : Berat badan klien menjadi stabil.

Mandiri 1. Timbang berat badan tiap hari. 1. Memberikan informasi tentang kebutuhandiet/keefe ktifan terapi. 1. Menimbang berat badan klien setiap hari.

S: Pasien tidak mengatakan mual saat makan. O: Pasien 2. Mendorong klien untuk tirah baring/ membatasi aktivitas selama fase akut. 3. Menganjurkan klien untuk istirahat sebelum makan. dapat beristirahat dengan tenang. A: Aktivitas fisik terbatas. ( klien tirah baring) P: Memantau pemasukan dan pengeluaran klien. 4. Memberikan oral hygene kepada klien. 5. Menyediakan makanan dilingkungan

Klien mengeluh status nutrisi: mual dan muntah. Klien mengatakan nafsu makannya turun, hanya dapat memakan 1 sendok/ porsi. Klien mengeluh nyeri pada ulu hati dan perut yang melilit. kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik .

Kriteria hasil : Menunjukka n berat badan stabil atau peningkatan berat badan sesuai dengan sasaran dengan nilai laboratorium normal dan

2. Dorong tirah baring dan/atau pembatasan aktivitas selama fase sakit akut.

2. Menurunkan kebutuhan metabolik untuk mencegah penurunan kalori dan simpanan energi.

3. Anjurkan istirahat sebelum makan.

3. Menenangkan peristaltik dan meningkatkan energi untuk makan.

DO: Turgor kulit klien terlihat agak kering; membran mukosa sedikit

tidak malnutrisi.

4. Berikan kebersihan oral.

4. Mulut yang bersih dapat meningkatkan rasa makan.

5. Sediakan makanan pada lingkungan

5. Lingkungan yang menyenangkan menurunkan stres

kering. Kondisi gigi/gusi klien terlihat bersih. Penampilan lidah klien pink dan sedikit kering.

menyenangkan, dengan situasi tidak terburuburu, temani. 6. Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen dan flatus. 7. Catat masukan dan perubahan simtomatologi.

dan lingkungan yang kondusif untuk makan.

yang nyaman.

6. Mencegah serangan 6. Membatasi akut/eksaserbasi gejala. makanan yang dapat memicu kram abdomen.

7. Memberikan rasa kontrol pada pasien dan kesempatan untuk memilih makanan yang diinginkan dapat meningkatkan nafsu makan klien.

7. Mencatat masukan dan perubahan simtomatologi.

8. Dorong klien untuk menyatakan perasaannya saat mulai makan dengan pola diet.

8. Keragu-raguan makan mungkin diakibatkan oelh ketakutan klien jika makan maka gejala penyakitnya akan bertambah parah.

8. Menannyakan pada klien tentang perasaannya tentang diet yang sedang dijalani.

Kolaborasi

1. Pertahankan puasa sesuai dengan indikasi.

1. Istirahat usus menurunkan peristaltik dan diare yang menyebabkan malabsorpsi.

1. Mempertahankan puasa.

2. Mulai/tambah diet sesuai dengan indikasi.

2. Memungkinkan saluran usus untuk mematikan kembali proses pencernaan. Protein diperlukan untuk penyembuhan integritas cairan.

2. Menambah diet yang sesuai untuk keadaan klien saat ini.

3. Berikan obat sesuai dengan indikasi. 4. Berikan nutrisi parenteral total, terapi IV sesuai indikasi.

3. Menyembuhkan gejala diare.

3. Memberikan obat sesuai dengan indikasi.

4. Mengistirahatkan saluran pencernaan sementara tubuh tetap mendapatkan nutrisi penting.

4. Memberikan nutrisi parenteral total.

Sumber Referensi Doenges, Marilyn E. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien. Edisi 3. Jakarta: EGC