Analisa Data

Pengelompokan Data
DS :

Klien mengatakan
makan

kali

sehari
Klien mengatakan
minum

Etiologi

kopi

gelas sehari
Klien

Factor Risiko :
Usia 65 th
Riwayat merokok
Hipertensi
Riwaya keluarga
DM

Pola konsumsi dan gaya

mengatakan: baru

hidup (makan 4 kali sehari,

tahu

minum 3 gelas kopi/ hari)

menderita

DM saat di RS
Klien
sering
bangun

karena

Kadar gula darah

meningkat

BAK
DO :

Menurunkan sensitivitas
GDS = 435 mg/dl
Usia = 65 th
TD=140/85 mmHg
Fluktuasi BB 6
bulan

terakhir

insulin
Kerja insulin tidak
maksimal

meningkat 4 kilo
Insulin tidak mampu
mengantarkan glukosa dari
vaskuler pembuluh darah
ke sel otot dan sel adiposit
Kadar edaran darah di
vaskuler meningkat

Risiko ketidakStabilan kadar

Gula darah
Menarik cairan
intravaskuler untuk
dikeluarkan

Masalah
Keperawatan
Risiko Ketidakstabilan
Kadar Glukosa Darah

Kompensasi tubuh dengan

DS :

Klien mengatakan
kaki tertusuk paku
2 cm di bawah
mata

kaki

saat

diuresis
faktor risiko :
Usia 65 th
Riwayat merokok
Hipertensi
Riwaya keluarga
DM

sedang
memperbaiki
jendela

pola konsumsi dan gaya

rumah

satu bulan yang

lalu
Klien mengatakan
luka

diobati

sendiri,

dicuci

dengan air sabun,

diberi

betadine,

setelah itu ditutup

plester.
Klien
mengeluh

hidup (makan 4x/hari,

minum 3 gelas kopi/ hari)
kelebihan kadar gula darah
menurunkan sensitivitas
insulin
mempengaruhi kerja
pancreas

hari ke hari luka

menjadi

semakin

berbau

dan

melebar.
Sehingga
keluarga
memutuskan
untuk

membawa

klien ke RS
DO :

Sekarang kondisi
luka menghitam.
Ada bagian
berwarna kuning,
bernanah dan
berbau

insufisiensi insulin
penimbunan sorbitol,
hiperlipoprotein, kelainan
pembekuan darah
pada akhirnya
mengakibatkan
penyumbatan vaskuler
suplai darah yang
mengandung oksigen dan
factor-faktor penyembuh
luka tidak dapat sampai ke
jaringan luka

Kerusakan Integritas
Jaringan

luka mulai dari

mata kaki hinggga

luka sulit sembuh

ke daerah betis

sebelah depan
GDS 435 mg/dl

kerusakan Integritas
Jaringan
Klien baru saja terdiagnosa

DS :

Klien

baru

tahu

menderita

DM

saat di RS
Klien mengatakan
luka

diobati

sendiri,

dicuci

dengan air sabun,

diberi

betadine,

setelah itu ditutup

penyakit Diabetes Mellitus

plester.
Klien baru

saja

terdiagnosa
diabetes dan tidak
mengetahui

Klien tidak
tahu
tentang
perawatan
luka
Luka
dicuci air
sabun,
diberi
betadine

Klien tidak
tahu cara
pemberian
insulin dan
alat cek
gula
Tidak tahu
manejemen
diabetes
mellitus

Tidak
mengetahui
penyembuhan
lukaDefisit Pengetahuan

perihal
penyembuhan
luka,

bagaimana

cara
menggunakan
insulin, dan alat
cek gula
DO : -

Prioritas diagnosa keperawatan

1. Risiko Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
2. Kerusakan Integritas Jaringan
3. Defisit Pengetahuan

Defisit Pengetahuan

Perencanaan
No Diagnosa
Nama

1
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan

Diagnosa

dengan pemantauan Glukosa darah tidak tepat ditandai

Tujuan

dengan gula darah sewaktu 435 mg/dl

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam

Kriteria Hasil
Indikator

gula darah pasien mulai stabil <200 mg/dl

Skala yang tertera pada NOC
Blood Glucose Level
Indikator
Blood glucose
Urine glucose

Keterangan:
1: KGD = 400-500 mg/dl
2: KGD = 350-400 mg/dl
3: KGD = 300-350 mg/dl
4: KGD = 200-300 mg/dl
5: KGD = <200 mg/dl
Intervensi

Hyperglycemia Management
1. Monitor kadar glukosa darah.
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: polyuria,
polydipsia, pilofagia, kelemahan, letargi, malaise,
3.
4.
5.
6.

pandangan kabur dan pusing.

Monitor keton urine.
Berikan insulin sesuai resep.
Monitor status cairan termasuk input dan output.
Konsultasi dengan dokter jika tanda gejala hiperglikemi

memburuk.
7. Kurangi aktivitas fisik jika kadar glukosa darah >250
mg/dL
8. Tingkatkan kemampuan klien dalam memonitoring kadar
glukosa darah.
9. Instruksikan klien dan keluarga untuk mencegah,
mengetahui, dan memanajemen hiperglikemia.
10. Damping klien dalam menjalani regimen pengobatan
untuk mengatasi hiperglikemi.

11. Bantu klien dalam penyesuaian regimen untuk

menghindari kondisi hiperglikemia.
12. Fasilitasi klien dalam kepatuhan diet.
13. Istruksikan klien dan keluarga untuk dilibatkan dalam
manajemen diabetes selama sakit, termasuk penggunaan
insulin, memonitor intake cairan, penggantian karbohidrat,
dan ketika memerlukan pertolongan dari petugas
kesehatan (perawat)

No Diagnosa
Nama

2
Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan faktor

Diagnosa

mekanik (jatuh dan terkena paku) ditandai dengan :

Tujuan

kaki tertusuk paku 2 cm di bawah mata kaki

luka menjadi semakin berbau dan melebar.
kondisi luka menghitam. Ada bagian berwarna kuning,

bernanah dan berbau

luka mulai dari mata kaki hinggga ke daerah betis

sebelah depan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam
integritas jaringan membaik membaik, bau, purulent, dan
nekrosis pada luka berkurang sehingga terlihat dasar luka

Kriteria Hasil
NOC
Indikator

Sesuai Indikator pada NOC

-

Wound Healing : secondary Intention

Tissue Integrity : skin and mucus membrane

Tissue Integrity: Skin & Mucous Membranes

Indikator
Sensation
Texture
Tissue perfusion
Skin integrity
Abnormal
pigmentation
Scar tissue
Erythema
Necrosis
Induration

Keterangan:

1: Severely compromised
2: Substantianly compromised
3: Moderately compromised
4: Mildly compromised
5: Not compromised
Wound Healing: Secondary Intention
Indikator
Granulation
Scar formation
Decrease wound

size
Purulent drainage
Foul wound odor

Keterangan:
1: None
2: Limited
3: Moderate
4: Substantial
5: Extensive
Intervensi

Wound Care
1. Lepaskan dressing dan plester
2. Monitor karakter luka, termasuk drainase, warna, ukuran,
dan bau.
3. Bersihkan luka dengan normal saline atau pembersih
nontoxic
4. Berikan perawatan luka (skin ulcer care) debridement
autilotik: hydrogel, penyerap eksudat (alginate).
5. Berikan dressing yang sesuai.
6. Pertahankan teknik balutan secata steril saat melakukan
perawata luka.
7. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
drainase (hydrogel & kassa diganti setiap 1-4 hari),

sesuai indikasi.
8. Amati luka setiap mengganti dressing/balutan
9. Catat dan bandingkan tiap perubahan pada luka.
10. Posisikan klien untuk mengurangi tekanan pada luka
(dressing yang tebal, tidur terbaring, cara berjalan yang
tidak menekan luka).
11. Anjurkan klien meningkatkan intake cairan oral (air putih).
12. Ajarkan klien dan keluarga cara perawatan luka yang
bisa dilakukan.
13. Ajarkan klien dan keluarga tanda dan gejala infeksi.
14. kolaborasi dengan ahli gizi untuk diet tinggi protein.
15. Dokumentasi dan evaluasi lokasi luka, ukuran, dan
penampilan luka
Teaching : Foot Care
1. Membantu pasien membuat pengkajian mengenai
kakinya dan membantu mengajarkan perawatan luka
2. Menganjurkan pasien untuk menginspeksi
keseluruhan mengenai kemerahan, swelling, warmth,
drainase, maserasi, tenderness, atau area terbuka
pada luka
3. Menganjurkan pasien untuk membasuh luka dengan
air hangat setiap hari
4. Menganjurkan pasien mengeringkan kaki setelah
dibasuh
5. Mengajarkan untuk menggunakan kaos kaki baru tiap
2 minggu sekali
6. Meminta untuk berhenti merokok
7. Menyediakan informasi mengenai hubungan
neuropati, injury dan masalah vaskuler yang dapat
berisiko terjadinya ulcerasi pada penderita DM

No Diagnosa
Nama

3
Defisit pengetahuan berhubungan dengan sumber informasi

Diagnosa

yang kurang ditandai dengan :

-

Klien baru tahu menderita DM saat di RS

Klien mengatakan luka diobati sendiri, dicuci dengan

air sabun, diberi betadine, setelah itu ditutup plester.

Klien baru saja terdiagnosa diabetes dan tidak
mengetahui perihal penyembuhan luka, bagaimana

Tujuan

cara menggunakan insulin, dan alat cek gula.

Setelah dilakuan tindakan keperawatan selama 3x24jam
pasien mengetahui tentang penyakitnya, cara perawatan
luka, serta cara menggunakan insulin, dan alat cek gula

Kriteria Hasil

Skala pada NOC

Indikator

Knowledge : Diabetic Management

Indikator
Tanda & Gejala

Diabetes
Obat untuk kontrol

GD
Menyusun jadwal

makanan
Pencegahan

hipoglikemi
Menerapkan regimen

insulin
Benar menggunakan
insulin dan obat
sesuai resep

Keterangan:
1: None
2: Limited
3: Moderate
4: Substantial
5: Extensive

Intervensi

Teaching : Disease Proses

1. Menjelaskan patofisiologi tentang diabetes
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

berhubungan dengan perubahan anatomi dan fisiologi

Meriview pengetahuan pasien mengenai kondisinya
Mendiskripsikan tanda gejala diabetes
Mendiskripsikan proses penyakit diabetes
Menyediakan informasi tentang kondisi pasien
Mendiskusikan terapi
Mendiskripsikan rasiona treatment atau tindakan
Meminta pasien untuk meminimalisir gejala

Medication Management
1. Kaji pengetahuan klien tentang pengobatan.
2. Monitor kepatuhan klien terhadap regimen pengobatan.
3. Tentukan jenis obat yang harus diberikan dan berikan
sesuai protocol.
4. Ikuti aturan dan prosdur untuk keakuratan dan keamanan
pemberian obat.
5. Hindari interupsi saat menyiapkan, verifikasi atau
memberikan obat.
6. Patuhi 6 benar pemberian obat (benar orang, waktu, obat,
dosis, rute dan dokumentasi)
7. Ajari klien dan keluarga tentang cara pemberian obat
8. Ajari klien dan keluraga tentang cara kerja dan efek
samping obat.
9. Monitor efek samping obat.
10. Kembangkan strategi bersama klien untuk meningkatkan
kepatuhan klien terhadap regimen terapi pengobatan.

Teaching: Prescribed Diet

1. Kaji tingkat pengetahuan klien saat ini mengenai program
diet
2. Jelaskan tujuan kepatuhan terhadap program diet kepada
klien terhadap kesehatan.
3. Informasikan klien tentang berapa lama harus menjalani
program diet.
4. Instruksikan klien dan keluarga untuk mematuhi makanan
yang dilarang untuk klien.
5. Anjurkan klien untuk mengganti makanan dengan diet
yang telah diresepkan.
6. Intruksikan klien dan keluarga bagaimana cara membaca
label makanan

7. Observasi makanan yang dikonsumsi

8. Instruksikan klien tentang bagaimana merencanakan
makan yang tepat
9. Buat rencana makan tertulis.
10. Rujuk pasien ke ahli gizi.
11. Libatkan keluarga dalam pelaksanaan program diet.