ANALISA DATA

DATA
DS:

Klien mengatakan

ETIOLOGI

MASALAH

Klien memiliki riwayat

KEPERAWATAN
Resiko ketidakstabilan

keluarga menderita DM

kadar glukosa darah

sering BAK setiap 2

jam sekali dengan

Jarang aktivitas fisik,

konsistensi kadang

obesitas dan BB meningkat

pekat.
Klien mengatakan

4 kg

sering merasa haus

Insensivitas reseptor insulin

dan mengalami
peningkatan nafsu

makan.
Klien mengatakan
jarang melakukan
olahraga (sepulang

kerja langsung tidur)

Klien mengatakan
memiliki riwayat DM di

keluarganya.
Klien mengatakan BB
naik 4 kg

Hiperglikemi
Ditandai dengan GDS 435
mg/dl, poliuri, polidipsi,
polifagi
Klien didiagnosa menderita
DM tipe 2
Risiko ketidakstabilan kadar
glukosa darah

DO:

GDS ketika datang ke

RS adalah 435 mg/dl

DS:
Klien mengatakan

Kadar glukosa dalam darah

Kerusakan Integritas

tinggi (hiperglikemi)

Jaringan

jatuh tertusuk paku 1

bulan yang lalu.

Klien mengatakan
awalnya luka tertusuk
sedalam 2 cm dan

Vasokontriksi pembuluh
darah, elastisitas menurun
ditambah kerusakan saraf

makin lama makin

menyebar dan tidak

(neuropati diabetik) dan gg.

Metabolisme protein

sembuh-sembuh.
Transpor nutrisi & oksigen
DO:

terganggu, rasa kebas dan

Terdapat luka di kaki

tidak menyadari adanya luka,

kiri dari tumit hingga

gg. Sistem imun

betis dengan panjang

24 cm.
Luka dengan eksudat

purulen berbau.
Terdapat jaringan
nekrotik.

Penyembuhan luka yang

lama, semakin parah, dan
terinfeksi
Luka di tumit menyebar
hingga betis dengna panjang
24 cm, eksudat purulen
berbau, terdapat jaringan
nekrotik
Kerusakan integritas jaringan

DS:
Klien mengatakan baru
mengetahui menderita
DM ketika tiba di

Klien baru mengetahui

menderita DM ketika tiba di
rumah sakit

rumah sakit.
Klien mengatakan

Kurang pajanan mengenai

tidak tahu mengenai

proses penyakit dan juga

cara suntik insulin,

manajemen DM

cara merawat luka,

dan makanan untuk
penderita DM.

Klien mengatakan tidak tahu

cara suntik insulin, cara
merawat luka, dan makanan
untuk penderita DM.

Defisiensi Pengetahuan

Defisiensi Pengetahuan

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal
5/10/2015

Nomor
1

Diagnosa Keperawatan
Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah

5/10/2015

Kerusakan integritas jaringan

5/10/2015

Defisiensi pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa

Nama Diagnosa

Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah b.d. status

kesehatan fisik d.d. GDS 435 mg/dl dan klien memiliki gejala
polidipsi, poliuri, polifagi, urin pekat, dan kenaikan BB 4 kg

Tujuan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam

kadar glukosa darah pasien turun dengan kriteria GDS <300
mg/dl.

Indikator

NOC: Blood Glucose Level

NO
Indikator
1 Blood Glucose
2 Glycosilated Hemoglobin
3 Urine Glucose

Intervensi

NIC: Hyperglicemia Management

1. Monitor level glukosa darah klien.
2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (poliuri, polidipsi,
polifagi, letargi, malaise, pandangan kabur, pusing,
kelemahan)
3. Kolaborasi pemberian terapi insulin.
4. Anjurkan klien untuk intake cairan yang adekuat.
5. Konsultasikan dengan physician jika tanda dan gejala
hiperglikemi tetap berlangsung dan memburuk.
6. Identifikasi penyebab hiperglikemi.
7. Instruksikan kepada pasien terkait pencegahan,
pengenalan dan manajemen hiperglikemi.
8. Anjurkan pasien untuk memonitoring gula darah pasien
secara mandiri.
9. Dampingi klien saat melakukan interpretasi level glukosa
darah.
10. Review catatan level glukosa darah dengan klien dan
keluarga.
11. Fasilitasi klien terkait kepatuhan diet dan perencanaan
olahraga.

Rasional

1. Kadar gula darah yang tinggi mengindikasikan keadaan

hiperglikemi dan sebagai perencanaan manajemen
diabetes.
2. Memonitor tanda dan gejala hiperglikemi dapat mencegah
perburukan kondisi klien.
3. Terapi insulin dapat meningkatkan kerja pemasukan
glukosa ke dalam sel sehingga menurunkan kadar gula
dalam darah.
4. Intake cairan dapat menurunkan hiperosmolalitas.
5. Kolaborasi dengan dokter apabila perlu ditingkatkan
dosisnya.
6. Kepatuhan klien terhadap pantangan akan mencegah
hiperglikemi.
7. Pengetahuan klien terkait manajemen DM dapat
mengontrol kadar glukosa darah.
8. Pemeriksaan gula darah secara rutin dapat memandirikan
klien.
9. Memberitahu jlien terkait level glukosa dalam darah.
10. Memantau kepatuhan diet klien.
11. Kepatuhan diet dan olahraga dapat membantu
menurunkan kadar glukosa dalam darah.

No Diagnosa

Nama Diagnosa

Kerusakan integritas jaringan b.d. d.d. riwayat jatuh dan

tertusuk paku, luka di tumit hingga betis pada kaki kiri dengan
panjang 24 cm, eksudat purulen berbau, dan terdapat
jaringan nekrotik

Tujuan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 7x24 jam

kondisi luka klien mengalami perbaikan.

Indikator

NOC: Wound Healing: Secunder

NO
1
2
3
4
5
6
7

Intervensi

Indikator

Granulation
Decreased wound size
Scar formation
Necrosis
Purulent drainage
Foul wound odor
Slough

NIC: Wound Care

1. Monitor karakteristik luka (tipe eksudat, warna, ukuran,
bau)
2. Ukur luas luka.
3. Bersihkan dengan NS.
4. Lakukan insisi (pada jaringan nekrotik).
5. Berikan perawatan pada ulkus.
6. Berikan salep pada luka jika diindikasikan.
7. Balut luka dengan dressing yang sesuai.
8. Pertahankan kondisi dressing.
9. Pertahankan teknik steril pada perawatan luka.
10. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat.
11. Periksa luka setiap penggantian balutan.
12. Bandingkan dan catat perubahan pada luka secara teratur.
13. Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan tampilan.

Rasional

1. Mencatat karakteristik luka untuk mengetahui intervensi

yang harus dilakukan dan untuk mengetahui
perkembangan luka setelah dilakukan intervensi.
2. Mencatat dan mengukur luka untuk mengetahui
perkembangan luka.
3. NaCl merupakan cairan untuk membersihkan luka.
4. Insisi jaringan nekrotik dapat membantu proses granulasi
dan epitelisasi serta terhindar dari infeksi.
5. Perawatan pada ulkus dapat mempercepat penyembuhan
luka.
6. Salep yang diindikasikan dapat membantu proses
penyembuhan luka.
7. Balutan yang sesuai dapat membantu mempercepat

penyembuhan luka.
8. Kondisi dressing dengan suasana lembab dapat
membantu autolitic debridement.
9. Teknik steril dapat mencegah infeksi.
10. Jika eksudat (pus/darah) yang berlebih mengindikasikan
balutan harus diganti.
11. Dapat mengetahui perkembangan luka.
12. Tanda-tanda infeksi dapat segera diketahui/jika kondisi
membusuk.
13. Dokumentasi untuk mengetahui perkembangan luka.

No Diagnosa

Nama Diagnosa

Defisiensi pengetahuan b.d. d.d. klien mengatakan tidak

mengetahui cara perawatan luka, suntik insulin dan diet untuk
DM

Tujuan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x24 jam

klien dapat memahami proses penyakit dan manajemen
diabetes mellitus

Indikator

NOC: Knowledge: Diabetes Management

NO
Indikator
1 Cause & contributing factors
2 Signs & Symptoms of early

Intervensi

disease
Role of diet in blood glucose

control
Role of exercise in blood glucose

5
6

control
Hyperglicemia prevention
Importance in maintaining blood

7
8

glucose level
Prescribed insulin regimen
Preventive footcare practice

NIC: Teaching Disease Process

1. Kaji level pengetahuan klien terkait proses penyakit.
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
3.
4.
5.
6.

hubungannya dengan anatomi fisiologi.

Jelaskan tanda dan gejala penyakit.
Identifikasi etiologi yang mungkin menjadi penyebab.
Hindari harapan-harapan kosong.
Beri informasi kepada keluarga terkait perkembangan

klien.
7. Beri informasi terkait pemeriksaan diagnostik jika
dibutuhkan.
8. Diskusikan perubahan lifestyle untuk mencegah
komplikasi.
NIC: Teaching Foot Care
1. Kaji pengetahuan klien terkait footcare.
2. Sediakan petunjuk tertulis terkait footcare.
3. Anjurkan pasien untuk berhenti merokok.
4. Anjurkan klien/rekomendasikan klien pada perawatan
spesialis kaki diabetes.