Panduan Asuhan Keperawatan

Diabetes Melitus
1 Pengertian Asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes melitus.
Diabetes Melitus merupakan salah satu penyakit metabolic yang ditandai
dengan peningkatan kadar glukosa darah (hiperglikemi) sebagai akibat dari
gangguan sekresi insulin, gangguan kerja insulin, maupun kombinasi
keduanya.
2 Assessment 1. Sering merasa haus (Polidipsi)
Keperawatan 2. Sering merasa lapar (Polifagi)
3. Sering BAK (Poliuri)
4. Penurunan berat badan
5. Sering merasa lelah/letih
6. Pandangan kabur
7. Luka yang lama sembuh
8. Mual/muntah
9. Kesemutan
10. Hasil pemeriksaan laboratorium, meliputi :
 Gula Darah Sewaktu (>200mg/dl)
 Gula Darah Puasa (>125mg/dl)
 Gula Darah 2 jam PP (>199mg/dl)
 Kadar HbA1C (>5,7 %)
3 Diagnosis 1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027) berhubungan
Keperawatan dengan hiperglikemia, disfungsi pancreas, resistensi insulin,
gangguan toleransi glukosa darah, gangguan glukosa darah puasa,
hipoglikemia, penggunaan insulin atau obat glikemik oral
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009) berhubungan dengan
Hiperglikemia, Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit
Diabetes. Dibuktikan dengan : Hiperglikemia, penyembuhan luka
lambat
3. Nausea (D.0076) berhubungan dengan gangguan biokimiawi
(ketoasidosis diabetik). Dibuktikan dengan mengeluh mual, merasa
keinginan untuk muntah, saliva meningkat, takikardia, nafsu makan
menurun.
4. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit (D.0037) Dibuktikan dengan:
 Ketidakseimbangan cairan karena dehidrasi, gangguan mekanisme
regulasi (diabetes)
5. Defisit Pengetahuan (D.0111), berhubungan dengan kurang
terpapar informasi. Dibuktikan dengan menunjukkan perilaku tidak
sesuai anjuran, menunjukkan persepsi yang keliru terhadap masalah
4 Outcome 1. Kestabilan Kadar Glukosa Darah Meningkat (L.03022)
keperawatan Kriteria hasil :
1.1 Koordinasi meningkat
1.2 Kadar glukosa dalam darah membaik
1.3 Mengantuk menurun
1.4 Lelah/ lesu menurun
1.5 Rasa lapar menurun
1.6 Rasa haus menurun
1.7 Gemetar menurun
1.8 Berkeringat menurun
1.9 Tingkat kesadaran meningkat
2. Perfusi Perifer Meningkat (L. 02011)
Kriteria hasil :
2.1 Warna kulit pucat menurun
2.2 Pengisian kapiler membaik
2.3 Akral membaik
2.4 Penyembuhan luka meningkat
2.5 Nekrosis menurun
3. Tingkat Nausea Menurun (L.08065)
Kriteria hasil :
3.1 Perasaan ingin muntah menurun
3.2 Nafsu makan membaik
4. Keseimbangan Elektrolit Meningkat (L.03021)
Kriteria hasil :
4.1 Serum natrium membaik
4.2 Serum kalium membaik
4.3 Serum klorida membaik
5. Tingkat Pengetahuan Meningkat (L.12111)
Kriteria hasil :
 5.1 Perilaku sesuai anjuran meningkat
5.2 Kemampuan menjelskan pengetahuan tentang suatu topik
meningkat
5.3 Perilaku sesuai pengetahuan meningkat
5.4 Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi menurun
5.5 Persepsi yang keliru terhadap masalah menurun
5 Intervensi 1. Ketidakstabilan kadar glukosa darah (D.0027)
Keperawatan 1.1 Manajemen hiperglikemia (I.031115)
Observasi
a. Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
b. Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin
meningkat
c. Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
d. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis. poliuri, polidipsi,
polifagi, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala)
e. Monitor intake dan output cairan
f. Monitor kadar keton dalam urin, kadar analisa gas darah,
elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
g. Berikan asupan cairan oral
h. Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia
tetap ada atau memburuk
i. Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
j. Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih
dari 250 mg/dL
k. Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
l. Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
m. Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika
perlu
n. Ajarkan pengelolaan diabetes (mis. penggunaan insulin, obat
oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan
bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
 o. Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
p. Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
q. Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu

1.2 Manajemen hipoglikemia (I.03115)

Observasi
a. Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
b. Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
c. Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
d. Berikan glujagon, jika perlu
e. Berikan karbohidrat kompleks dan protein sesuai diet
f. Pertahankan kepatenan jalan napas
g. Pertahankan akses IV, jika perlu
Edukasi
h. Anjurkan klien memiliki karbohidrat sederhana setiap saat
i. Anjurkan minitor kadar glukosa darah
j. Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang
penyesuaian program pengobatan
k. Jelaskan interaksi antara diet, insulin/agen oral, dan olahraga
l. Ajarkan pengelolaan hipoglikemia(mis. tanda dan gejala, factor
risiko, dan pengobatan hipoglikemia)
Kolaborasi
m. Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
n. Kolaborasi pemberian glucagon, jika perlu

2. Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)

2.1 Perawatan Sirkulasi (I.02079)
Observasi
a. Periksa sirkulasi perifer (mis. nadi perifer, edema, pengisian
kapiler, suhu, indeks ankle-brachial)
b. Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi (mis. diabetes,
perokok, orang tua, hipertensi dan kadar kolesterol tinggi)
c. Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
 ekstermitas
Terapeutik
d. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
e. Hindari pengukuran tekan darah pada ektermitas dengan
keterbatasan perfusi
f. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada area yang
cedera
g. Lakukan pencegahan infeksi
h. Lakukan perawatan luka dan kuku
i. Lakukan hidrasi
Edukasi
j. Anjurkan berhenti merokok
k. Anjurkan olahraga rutin
l. Anjurkan mengecek suhu air mandi untuk menghindari kulit
terbakar
m. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
n. Anjurkan minum obat pengontrol tekanan darah secara teratur
o. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyeka beta
p. Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat (mis.
melembabkan kulit kering pada kaki)
q. Anjurkan program rehabilitasi vaskular
r. Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasi (mis. rendah
lemak jenuh, minyak ikan omega 3)
s. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan
(mis. sakit kepala yang tidak hilang saat istirahat) luka tidak
kunjung sembuh, hilangnya rasa)

2.2 Manajemen Sensasi Perifer (I.06195)

Observasi
a. Identifikasi penyebab perubahan sensasi
b. Identifikasi penggunaan alat pengikat, prostesis, sepatu, dan
pakaian
 c. Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
d. Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
e. Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
f. Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
g. Monitor perubahan kulit
h. Monitor adanya tromboflebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
i. Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya
(terlalu panas atau dingin)
Edukasi
j. Anjurkan penggunaan termometer untuk menguji suhu air
k. Anjurkan memaikai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
l. Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
m. Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu

3. Nausea
3.1 Manajemen mual (I.03117)
Observasi
a. Identifikasi pengalaman mual
b. Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan (mis. Bayi,
anak-anak, dan mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara
efektif)
c. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (mis. Nafsu
makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur)
d. Identifikasi faktor penyebab mual (mis. pengobatan dan
prosedur)
e. Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual, kecuali mual
pada kehamilan
f. Monitor mual (frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan)
g. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik
h. Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak
sedap, suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
 i. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
j. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
k. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak
berwarna jika perlu
Edukasi
l. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
m. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang
mual
n. Anjurkan makan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak
Kolaborasi
o. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu

3.2 Manajemen Muntah (I.03118)

Observasi
a. Identifikasi karakteristik muntah
b. Periksa volume muntah
c. Identifikasi riwayat diet
d. Identifikasi faktor penyebab muntah
e. Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika
muntah terlalu lama
f. Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
g. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
h. Kontrol faktor lingkungan penyebab mual (mis. Bau tak sedap,
suara, dan rangsangan visual yang tidak menyenangkan)
i. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (mis.
Kecemasan, ketakutan, kelelahan)
j. Atur posisi untuk mencegah aspirasi
Edukasi
k. Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah
l. Anjurkan memperbanyak istirahat
Kolaborasi
m. Kolaborasi pemberian antiemetik, jika perlu
4. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
4.1 Pemantauan Elektrolit (I.03122)
Observasi
a. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
b. Monitor kadar elektrolit serum
c. Monitor mual, muntah dan diare
d. Monitor kehilangan cairan, jika perlu
e. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis. kelemahan otot,
interval QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik,
depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, paestesia,
penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus
menurun, pusing, depresi pernapasan)
f. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis. peka rangsang,
gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia,
fibrasi/takikardi ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P
datar, kompleks GRS tumpul, blok jantung mengarah ke
asistol)
g. Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis. disorientasi, otot
berkedut, sakit kepala, membran mukosa kering, hipotensi
postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
h. Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis. haus, demam,
mual, muntah, gelisah, peka rangsang, membran mukosa
kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
i. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis. nyeri tulang,
haus, anorexia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek,
gelombang T lebar, kompleks QRS lebar, interval PR
memanjang)
j. Monitor tanda dan gejala hypomagnesemia (mis. depresi
pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi,
disritmia)
k. Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia (mis. kelemahan
otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, kma,
 depresi)
Terapeutik
l. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
m. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi
n. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o. Informasikan hasil pemantauan

5. Defisit Pengetahuan
5.1 Edukasi Kesehatan (I.11383)
Observasi
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
b. Identifikasi factor-faktor yang dapat meningkatkan dan
menurunkan motivasi perilaku hidup bersih dan sehat
Terapeutik
c. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
d. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai keepakatan
e. Berikan kesepatan untuk bertanya
Edukasi
f. Jelaskan factor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
g. Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
h. Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan
perilaku hidup bersih dan sehat
6 Evaluasi 1. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
1.1 Hasil pemeriksaan Gula Darah Puasa, Gula Darah Sewaktu, Gula
Darah 2 PP
1.2 Tingkat kesadaran
1.3 Tanda-tanda vital
1.4 Tingkat kelelahan
2. Perfusi Perifer Tidak Efektif
2.1 Nadi perifer teraba kuat
2.2 CRT <3 detik
2.3 Akral hangat
2.4 Nekrosis menurun
 3. Nausea
3.1 Tidak ada mual
3.2 Tidak ada muntah
3.3 Intake makan yang dihabiskan adekuat
4. Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit
4.1 Kadar serum natrium dalam batas normal
4.2 Kadar serum kalium dalam batas normal
4.3 Kadar serum klorida dalam batas normal
5. Defisit Pengetahuan
5.1 Dapat menerapkan perilaku sesuai anjuran
5.2 Dapat menjelaskan terkait masalah kesehatan yang dihadapi
5.3 Dapat menerapkan perilaku hidup bersih sehat
7 Dokumentasi Rawat Jalan
1. Pengkajian awal pasien rawat jalan
2. Rekam medis gawat darurat
3. Lembar observasi
4. Lembar KIE

Rawat inap
1. Pengkajian awal keperawatan rawat inap
2. Daftar masalah keperawatan
3. Rencana keperawatan
4. Perkembangan pasien ditulis di CPPT
5. Tindakan keperawatan ditulis di catatan keperawatan/ kebidanan
6. Lembar observasi
7. Lembar KIE
8. Lembar serah terima antar perawat ruangan
8 Kepustakaan American Diabetes Association. 2011. Diagnosis and Classification of
Diabetes Mellitus. Diabetes Care, Volume 34, Supplement 1, S62-S69.

Ramachandran, A. 2014. Know the Signs and Symptoms of Diabetes. Indian

Journal of Medical Research; 140(5): 579–581.

SDKI, SIKI, SLKI

Disusun Oleh :
RATIH KUMALASARI
UNIT RAWAT INAP PAVILIUN
 DM Type I PATHWAY DIABETES MELLITUS DM Type II
(IDDM) (NIDDM)

Reaksi Autoimun Faktor gaya hidup (pola makan,

aktivitas, obesitas, stress), genetik
Ketidakstabilan Kadar
Kerusakan sel β pancreas Glukosa Darah
di Pulau Langerhans Disfungsi sel β pancreas

Hiperglikemia
Penurunan sekresi insulin
(Peningkatan kadar glukosa darah)

Hiperfiltrasi ginjal Masalah mikrovaskular Kurangnya Glukosa tidak bisa

pajanan informasi tersalurkan ke sel tubuh

Glukosa ikut masuk Kerusakan dinding

ke dalam urine pembuluh darah kapiler Tubuh tidak bisa
Defisit Tubuh kekurangan
mengubah glukosa
Pengetahuan energi
menjadi energi
Diuresis osmotik Sirkulasi darah Penurunan
ke syaraf sirkulasi Keletihan
perifer Pemecahan protein dan
perifer
Sering berkemih lemak untuk energi
menurun
(Poliuria)
Kebas / Luka lama Muncul rasa lapar
Kesemutan Penumpukan Penurunan
sembuhnya berlebihan
Dehidrasi zat keton berat badan
(Polifagi)
Perfusi Perifer
Tidak Efektif Ketoasidosis
Diabetes

Rasa haus Resiko

Resiko Defisit
berlebihan Ketidakseimbangan Naussea Mual
Nutrisi
(Polidipsi) Elektrolit