BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian

Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan

utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi

akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, A. 2011).

Cidera kepala merupakan trauma yang mengenai otak yang dapat

mengakibatkan perubahan fisik intelektual, emosional, dan sosial. Trauma

tenaga dari luar yang mengakibatkan berkurang atau terganggunya status

kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik dan

emosional (Judha & Rahil, 2011).

Cidera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpangan bentuk atau

penyimpangan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan perlambatan

(accelerasi-decelerasi) yang merupakan perubahan bentuk di pengaruhi oleh

perubahan peningkatan dan percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta

notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai
akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Rendy, 2012)

Jadi, cidera kepala ringan adalah cidera karena tekanan atau

kejatuhan yang di tandai denngan GCS 13-15 dan mengeluhkan pusing.

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
B. Tekanan Intra Kranial (TIK)

Tekanan intrakranial (TIK) dipengaruhi oleh volume darah intrakranial,

cairan secebrospinal dan parenkim otak. Dalam keadaan normal TIK orang

dewasa dalam posisi terlentang sama dengan tekanan CSS yang diperoleh

dari lumbal pungsi yaitu 4 – 10 mmHg. Kenaikan TIK dapat menurunkan

perfusi otak dan menyebabkan atau memperberat iskemia. Prognosis yang

buruk terjadi pada penderita dengan TIK lebih dari 20 mmHg, terutama bila

menetap. Pada saat cedera, segera terjadi massa seperti gumpalan darah dapat

terus bertambah sementara TIK masih dalam keadaan normal. Saat

pengaliran CSS dan darah intravaskuler mencapai titik dekompensasi maka

TIK secara cepat akan meningkat. Sebuah konsep sederhana dapat

menerangkan tentang dinamika TIK. Konsep utamanya adalah bahwa volume

intrakranial harus selalu konstan, konsep ini dikenal dengan Doktrin Monro-

Kellie. Otak memperoleh suplai darah yang besar yaitu sekitar 800ml/min

atau 16% dari cardiac output, untuk menyuplai oksigen dan glukosa yang
cukup. Aliran darah otak (ADO) normal ke dalam otak pada orang dewasa

antara 50-55 ml per 100 gram jaringan otak per menit. Pada anak, ADO bisa

lebih besar tergantung pada usainya. ADO dapat menurun 50% dalam 6-12

jam pertama sejak cedera pada keadaan cedera otak berat dan koma. ADO

akan meningkat dalam 2-3 hari berikutnya, tetapi pada penderita yang tetap

koma ADO tetap di bawah normal sampai beberapa hari atau minggu setelah

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 cedera. Mempertahankan tekanan perfusi otak/TPO (MAP-TIK) pada
level 60-70 mmHg sangat rirekomendasikan untuk meningkatkan ADO.

C. Etiologi

Penyebab cedera kepala terdiri dari kecelakaan kendaraan bermotor,

jatuh, kecelakaan industri, serangan dan yang berhubungan dengan olah raga,

trauma akibat persalinan. Menurut Mansjoer (2011), cidera kepala penyebab

sebagian besar kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia

produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas.

Klasifikasi Cedera Kepala antara lain:

Tabel 2.1 Kategori Penentuan Keparahan Cedera Kepala berdasarkan Nilai

Glasgow Coma Scale (GCS)

Penentuan Deskripsi
Keparahan
Minor/ Ringan GCS 13 – 15
Sadar penuh, membuka mata bila dipanggil. Dapat
terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari
30 menit dan disorientasi. Tidak ada fraktur tengkorak, tidak
Sedang ada
GCSkontusia
9 – 12 cerebral, hematoma.
Kehilangan kesadaran, namun masih menuruti perintah
yang sederhana atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang
dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
Berat GCS 3 – 8
Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24
jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau
hematoma intracranial. Dengan perhitungan GCS sebagai
berikut:
Eye : nilai 2 atau 1
Motorik: nilai 5 atau <5
Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
Tabel 2.2 Skala Koma Glasgow

1. Membuka Mata
Spontan 4
Terhadap rangsang suara 3
Terhadap nyeri 2
2. Respon
Tidak Verbal
ada 1
Orientasi baik 5
Orientasi terganggu 4
Kata-kata tidak jelas 3
Suara Tidak jelas 2
3. Respon Motorik
Tidak ada respon 1
Mampu bergerak 6
Melokalisasi nyeri 5
Fleksi menarik 4
Fleksi abnormal 3
Total Ekstensi 32 - 15
Tidak ada respon 1

Berat ringannya cedera kepala bukan didasarkan berat ringanya gejala

yang muncul setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai

dalam penentuan derajat cedera kepala. Menurut Judha (2011), berdasarkan

derajat penurunan tingkat kesadaran serta ada tidaknya defisit

neurologik fokal cidera kepala dikelompokan

D. Manifestasi Klinis

Menurut Judha (2011), tanda dan gejala dari cidera kepala antara
lain: 1) Skull Fracture

Gejala yang didapatkan CSF atau cairan lain keluar dari telinga dan
hidung (othorrea, rhinorhea), darah dibelakang membran timphani,

periobital ecimos (brill haematoma), memar didaerah mastoid (battle

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 sign), perubahan penglihatan, hilang pendengaran, hilang
indra penciuman, pupil dilatasi, berkurangnya gerakan mata, dan
vertigo.

2) Concussion

Tanda yang didapat adalah menurunnya tingkat kesadaran kurang dari 5

menit, amnesia retrograde, pusing, sakit kepala, mual dan muntah.

Contusins dibagi menjadi 2 yaitu cerebral contusion,

brainsteam contusion. Tanda yang terdapat:

a . Pernafasan mungkin normal, hilang keseimbangan secara

perlahan atau cepat.

b . Pupil biasanya mengecil, equal, dan reaktif jika kerusakan sampai

batang otak bagian atas (saraf kranial ke III) dapat

menyebabkan keabnormalan pupil

E. Anatomi dan Fisiologi

a) Anatomi
 Gambar 1

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
1) Kulit Kepala

Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin

atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis

atau galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang

longgar dan pericranium Tulang tengkorak terdiri dari kubah

(kalvaria) dan basis kranii.

Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal,

temporal dan oksipital. Kalvaria khususnya diregio temporal adalah

tipis, namun disini dilapisi oleh otot temporalis. Basis cranii berbentuk

tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat

proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3

fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat

temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak
dan serebelum .

2) Meningen

Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan

terdiri dari 3 lapisan yaitu :
1. Dura mater

Dura mater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu

lapisan endosteal dan lapisan meningeal. Dura mater merupakan

selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrisa yang melekat erat

pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial

(ruang subdura) yang terletak antara dura mater dan

arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural.

2. Selaput Arakhnoid

Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus

pandang.Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam

dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan

dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan

dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor

serebrospinalis. Perdarahan sub arakhnoid umumnya

disebabkan akibat cedera kepala.

3. Pia mater

Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. Pia mater

adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak,

meliputi gyri dan masuk kedalam sulci yang paling dalam.Membrana

ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan

 epineuriumnya.Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak
juga diliputi oleh pia mater.

3) Otak

Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada

orang dewasa sekitar 14 kg. Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu;

Proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon,

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak
belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.

Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal

berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi

bicara.Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan

orientasi ruang.Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu.

Lobus oksipital bertanggungjawab dalam proses penglihatan.

Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular

yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan.Pada medula

oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik.

Serebellum bertanggungjawab dalam fungsi koordinasi dan
keseimbangan.

4) Cairan Serebrospinal (CSS)

Cairan serebrospinal (CSS) dihasilkan oleh plexus khoroideus

dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSS mengalir dari

dari ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III,

akuaduktus dari sylvius menuju ventrikel IV. CSS akan direabsorbsi

 ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat

pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSS dapat

menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan

CSS dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. Angka rata-rata

pada kelompok populasi dewasa volume CSS sekitar 150 ml

dan dihasilkan sekitar 500 ml CSS per hari.

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 5) Tentorium

Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang

supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii

media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).

6) Vaskularisasi otak

Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri

vertebralis.Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior

otak dan membentuk circulus Willisi.Vena-vena otak tidak

mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan

tidak mempunyai katup.Vena tersebut keluar dari otak dan

bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.

b) Fisiologi

Menurut judha dan rahil (2011) otak merupakan pusat dari

keseluruhan tubuh. Jika otak sehat, maka akan mendorong kesehatan tubuh

serta menunjang kesehatan mental. Sebaliknya, apabila otak anda

terganggu, maka kesehatan tubuh dan mental anda bisa ikut terganggu.
Seperti terlihat pada gambar di atas, otak dibagi menjadi empat
bagian, yaitu:

1) Cerebrum ( Otak Besar )

Cerebrum adalah bagian terbesar dari otak manusia yang juga

disebut dengan nama Cerebral Cortex, Forebrain atau Otak depan.

Cerebrum merupakan bagian otak yang membedakan manusia dengan

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
binatang. Cerebrum membuat manusia memiliki lesaian kemampuan

berfikir, analisa, logika, bahasa, kesadaran, perencanaan, memori dan

kemampuan visual. Kecerdasan intelektual atau IQ anda

juga ditentukan oleh kualitas bagian ini.

Cerebrum terbagi menjadi 4 (empat) bagian yang disebut Lobus.

Bagian lobus yang menonjol disebut gyrus dan bagian lekukan yang

menyerupai parit disebut suleus. Keempat lobus tersebut masing-

masing adalah: lobus frontal, lobus pariental, lobus occipital dan

lobus temporal (Judha & Rahil, 2011).

a) Lobus Frontal merupakan bagian lobus yang ada dipaling depan

dari Otak Besar. Lobus ini berhubungan dengan kemampuan

membuat alasan, kemampuan gerak, kognisi, perencanaan,

penyelesaian masalah, memberi penilaian, kreativitas, kontrol

perasaan, kontrol perilaku seksual dan kempuan bahasa

secara umum.

b ) Lobus Pariental berada di tengah, berhubungan dengan

proses sensor perasaan seperti tekanan, sentuhan dan rasa sakit.
 c ) Lobus Temporal berada di bagianbawah berhubungan dengan

kemampuan pendengaran, pemaknaan informasi dan bahasa

dalam bentuk suara.

d) Lobus Occipital ada di bagian paling belakang, berhubungan

dengan rangsangan visual yang memungkinkan manusia mampu

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 melakukan interprestasi terhadap objek yang ditangkap oleh
retina mata.

2) Cerebellum (Otak Kecil)

Menurut Judha dan Rahil (2011) otak kecil atau Cerebellum.

Terletak di bagian belakang kepala, dekat dengan ujung leher bagian

atas. Cerebellum mengontrol banyak fungsi otomatis otak, diantaranya:

mengatur sikap atau posisi tubuh, mengontrol keseimbangan,

koordinasi otot dan gerakan tubuh. Otak kecil juga menyimpan dan

melaksanakan serangkaian gerakan otomatis yang dipelajari seperti

gerakan mengendarai mobil, gerakan tangan saat menulis,

gerakan mengunci pintu dan sebagainya.

Jika terjadi cedera pada otak kecil, dapat mengakibatkan

gangguan pada sikap dan koordinasi gerak otot. Gerakan menjadi tidak

terkoordinasi, misalnya orang tersebut tidak mampu memasukkan

makanan ke dalam mulutnya atau tidak mampu mengancingkan

baju. 3) Brainstem (Batang Otak)

Batang otak (brainstem) berada di dalam tulang tengkorak atau

 rongga kepala bagian dasar dan memanjang sampai ke tulang

punggung atau sumsum tulang belakang. Bagian otak ini mengatur

suhu tubuh, mengatur proses pencernaan, dan merupakan sumber

insting dasar manusia yaitu fight or flight (lawan atau lari)

saat datangnya bahaya.

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 Batang otak dijumpai juga pada hewan seperti kadal dan buaya.

Oleh karena itu, batang otak sering juga disebut dengan otak reptil.

Otak reptil mengatur “perasaan teritorial” sebagai insting primitif.

Contahnya anda akan merasa tidak nyaman atau terancam ketika orang

yang tidak anda kenal terlalu dekat dengan anda. Batang otak
terdiri dari 3 bagian, yaitu:

a) Mesencephalon atau otak tengah (Mid Brain) adalah bagian teratas

dari batang otak yang menghubungkan otak besar dan otak kecil.

Otak tengah berfungsi dalam hal mengontrol respon penglihatan,

gerakan mata, pembesaran pupil mata, mengatur gerakan tubuh

dan pendengaran.

b) Medulla Oblongata adalah titik awal saraf tulang belakang dari

sebelah kiri badan menuju bagian kanan badan, begitu juga

sebaliknya. Medulla mengontrol fungsi otomatis otak, seperti

detak jantung, sirkulasi darah, pernafasan, dan pencernaan.

c) Pons merupakan stasiun pemancar yang mengirimkan data ke pusat

otak bersama dengan formasi reticular. Pons yang

 menentukan apakah kita terjaga atau tertidur.

4) Limbic System (Sistem Limbik)

Sistem limbik terletak dibagian tengah otak, membungkus batang

otak ibarat kerah baju. Limbik berasal dari bahasa latin yang berarti

kerah. Bagian otak ini sama dimiliki juga oleh hewan mamalia

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 sehingga sering disebut dengan otak mamalia. Komponen limbik,

antara lain Hipotalamus, Thalamus, Amigdala, Hipocampus, dan

Korteks limbik. Sistem limbik berfungsi menghasilkan perasaan,

mengatur produksi hormon, memelihara homeostasis, rasa haus, rasa

lapar, dorongan seks, pusat rasa senang, metabolisme dan

memori jangka panjang.

F. Patofisiologi

Cedera kepala atau trauma kapitis lebih sering terjadi daripada trauma

tulang belakang. Trauma dapat timbul akibat gaya mekanik maupun non

mekanik. Kepala dapat dipukul, ditampar, atau bahkan terkena sesuatu yang

keras. Tempat yang langsung terkena pukulan atau penyebab tersebut

dinamakan dampak atau impact. Pada impact dapat terjadi (1) indentasi, (2)

fraktur linear, (3) fraktur stelatum, (4) fraktur impresi, atau bahkan (5) hanya

edema atau perdarahan subkutan saja. Fraktur yang paling ringan ialah fraktur

linear. Jika gaya destruktifnya lebih kuat, dapat timbul fraktur stelatum
atau fraktur impresi (Mardjono & Sidharta, 2010).
 Selain hal-hal tersebut, saraf-saraf otak dapat terkena oleh trauma

kapitis karena (1) trauma langsung, (2) hematom yang menekan pada saraf

otak, (3) traksi terhadap saraf otak ketika otak tergeser karena akselerasi, atau

(4) kompresi serebral traumatik akut yang secara sekunder menekan pada

batang otak. Pada trauma kapitis dapat terjadi komosio, yaitu pingsan sejenak

dengan atau tanpa amnesia retrograd. Tanda-tanda kelainan neurologik

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
apapun tidak terdapat pada penderita tersebut. Sedangkan kemungkinan lain

yang terjadi adalah penurunan kesadaran untuk waktu yang lama. Derajat

kesadaran tersebut ditentukan oleh integirtas diffuse ascending reticular

system. Lintasan tersebut bisa tidak berfungsi sementara tanpa mengalami

kerusakan yang irreversibel. Batang otak yang pada ujung rostral bersambung

dengan medula spinalis mudah terbentang dan teregang waktu kepala

bergerak secara cepat dan mendadak. Gerakan cepat dan mendadak itu

disebut akselerasi. Peregangan menurut poros batak otak ini dapat

menimbulkan blokade reversibel pada lintasan retikularis asendens difus,

sehingga selama itu otak tidak mendapat input aferen, yang berarti bahwa

kesadaran menurun sampai derajat yang terendah (Mardjono &

Sidharta, 2010).

Trauma kapitis yang menimbulkan kelainan neurologik disebabkan oleh

(1) kontusio serebri, (2) laserasio serebri, (3) perdarahan subdural, (4)

perdarahan epidural, atau (5) perdarahan intraserebral. Lesi-lesi tersebut

terjadi karena berbagai gaya destruktif trauma. Pada mekanisme terjadinya

trauma kapitis, seperti telah disebutkan sebelumnya, terjadi gerakan cepat

yang mendadak (akselerasi). Selain itu, terdapat penghentian akselerasi secara

mendadak (deakselerasi). Pada waktu akselerasi berlangsung, terjadi

akselerasi tengkorang ke arah impact dan penggeseran otak ke arah yang

berlawanan dengan arah impact. Adanya akselerasi tersebut menimbulkan

penggeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang destruktif, yang

Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
akhirnya akan menimbulkan terjadinya lesi kontusio. Lesi kontusio dapat

berupa perdarahan pada permukaan otak yang berbentuk titik-tik besar dan

kecil tanpa kerusakan duramater. Lesi kontusio di bawah impact disebut lesi

kontusio coup, sedangkan lesi di seberang impact disebut lesi kontusio

countrecoup. Ada pula lesi intermediate, yaitu lesi yang berada di antara
lesi kontusio coup dan countrecoup (Mardjono & Sidharta, 2010).
Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 H. RENCANA KEPERAWATAN
Kurang NOC: Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 2 X 24jam pasien - Kaji tingkat pengetahuan klien
pengetahuan
Tabel 2.3 Rencana Asuhan Keperawatan Diagnosa yang MungkintentangMuncul
penyakit
mampu meningkatkan :
tentang
1. Pengetahuan : proses penyakit 1. -Pembelajaran
Jelaskan : proses
patofisiologi
penyakit penyakit
proses dan bagaimana kaitannya dengan
- Mengenal nama penyakit anatomi dan fisiologi tubuh
penyakit,
- Deskripsi proses penyakit
program - Deskripsikan tanda dan gejala
- Deskripsi faktor penyebab atau faktor pencetus umum penyakit
penggobatan
- Deskripsi tanda dan gejala - Berikan informasi tentang
dan tindakan
- Deskripsi cara meminimalkan hasil pemeriksaan diagnostik
preventif
perkembangan penyakit - Diskusikan tentang pilihan terapi
berhubungan
- Deskripsi komplikasi penyakit - Instruksikan klien untuk
dengan
- Deskripsi tanda dan gejala komplikasi penyakit melaporkan tanda dan gejala kepada
kurangnya petugas
- Deskripsi cara mencegah komplikasi
sumber
Skala : 2. -Pembelajaran
Informasikan: prosedur/perawatan
klien waktu
informasi. pelaksanaan prosedur/perawatan
1 : tidak ada
2 : sedikit - Informasikan klien lama
waktu pelaksanaan prosedur/perawatan
3 : sedang
- Kaji pengalaman klien dan
4 : luas
tingkat pengetahuan klien tentang
5 : lengkap prosedur yang akan dilakukan
2. Pengetahuan : prosedur perawatan - Jelaskan tujuan prosedur/perawatan
- Deskripsi prosedur perawatan - Instruksikan klien utnuk
- Penjelasan tujuan perawatan berpartisipasi selama
prosedur/perawatan
- Deskripsi langkah-langkah prosedur
- Jelaskan hal-hal yang perlu
- Deskripsi adanya pembatasan sehubungan dilakukan setelah prosedur/perawatan
dengan prosedur
- Instruksikan klien menggunakan
- Deskripsi alat-alat perawatan
tehnik koping untuk mengontrol
Skala : beberapa aspek selama
Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 3 : sedang imagery)
4 : luas
Perfusi NOC: Setelah dilakukan asuhan 1. Management Sensasi Perifer
jaringan keperawatan selama 6 X 24jam pasien - Monitor adanya parastesi mati rasa
serebral mampu untuk mencapai skor 4 dalam dan tengling

tidak efektif 1. Status neurology - Monitor status cairan termasuk intake

dan output
berhubungan Fungsi neurologis : kesadaran
- Monitor fungsi bicara
dengan Fungsi neurologis : sensori spinal / fungsi
motorik Fungsi neurologis : otonom - Upayakan suhu dalam batas normal
Kerusakan
Ukuran pupil - Monitor GCS secara teratur
transport
Pola pergerakan mata - Catat perubahan dalam penglihatan
oksigen
Pola pernafasan 2. Monitor Tekanan Intra
melalui
Vital sign pada batas normal Kranial (TIK)
alveolar dan
Pola istirahat-tidur - Monitor TIK pasien dan neurologi,
atau
Tidak didapatkan kejang bandingkan dengan keadaan normal
membran
Fungsi neurologis : sentral motor kontrol - Monitor tekanan perfusi serebral
kapiler
Tekanan intra kranial pada batas normal - Posisikan kepala agak tinggi dan
dalam posisi anatomis
Tidak didapatkan sakit kepala
- Pertahankan keadaan tirah baring
Skala :
- Pantau tanda-tanda vital
1 : Extremely compromized
- Kolaborasi pemberian oksigen,
2 : Substantially compromized
obat antikoagulasi, obat
3 : Moderately compromized antifibrolitik,
4 : Mildly compromized antihipertensi, vasodilatasi perifer,
5 : Not compromized pelunak feses sesuai indikasi
3. Monitoring vital sign
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Catat adanya fluktuasi tekanan darah
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 dan setelah aktivitas
Monitor kualitas dari nadi
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama
pernapasan Monitor suara paru
Monitor pola pernapasan abnormal
Kerusakan NOC: Setelah dilakukan 1. Pengaturan komunikasi
asuhan keperawatan selama 6 X Monitor suhu, warna, dan
komunikasi Identifikasi
kelembabanmetode
kulit yang dapat
24jam pasien mampu untuk mencapai
verbal skor 4 dalam dipahami oleh pasien untuk memenuhi
kebutuhan dasar
berhubungan 1. Communication ability
Sediakan metode komunikasi alternatif
dengan Indikator :
- berikan pensil dan kertas
penurunan Berkomunikasi secara tertulis jika pasien mempu
sirkulasi ke Berkomunikasi secara verbal
- gunakan bahasa isyarat
otak Berkomunikasi menggunakan foto atau - konsultasi dengan speec terapy
gambar Menggunakan bahasa isyarat
Tulis metode yang digunakan
Menggunakan bahasa non-verbal pasien untuk rencana perawatan
Mengerti tentang pesan yang disampaikan
Libatkan keluarga dan diskusika
Dapat menagkap pesan secara langsung masalah untuk meningkatkan
komunikasi psien
Bertukar pesan dengan orang
lain Keterangan: Berikan suport sistem untuk
1 : Extremely compromized mengatasi ketidakmampuan

2 : Substantially compromized Membantu keluarga dalam

memahami pembicaraan pasien
3 : Moderately compromized
4 : Mildly compromized Berbicara kepada pasien dengan
lambat dan dengan suara yang jelas
5 : Not compromized
Mendengarkan pasien dengan baik
Menggunakan kata dan kalimat yang
singkat
Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016

Nyeri akut NOC : Setelah dilakukan
asuhan keperawatan selama 5x24
b/d agen
jam pasien mampu untuk
injuri fisik
1. Mengontrol nyeri dengan indikator
- Mengenal faktor-faktor penyebab nyeri
- Mengenal onset nyeri
- Melakukan tindakan pertolongan non
analgetik - Menggunakan analgetik
- Melaporkan gejala-gejala kepada tim
kesehatan - Mengontrol nyeri
Keterangan :
1 = tidak pernah dilakukan
2 = jarang dilakukan
3 = kadang-kadang dilakukan
4 = sering dilakukan
Berdiri dihadapan pasien saat
berbicara Menggunakan papan tulis
bila perlu
Instruksikan pasien dan keluarga
untuk menggunakan bntuan berbicara
Memberikan reinforcement (pujian)
positif kepada pasien
Anjurkan pasien untuk
mengulangi pembicaraannya jika
belum jelas
Gunakan interpreter jika perlu
2. Mendengar aktif
Ajak pasien berbicara sesuai
1. Manajemen
kemampuan nyeri
Rangsang timbal balik dari
pasien
1. Kaji secara komprehensif tentang
nyeri (lokasi,
Dengarkan karakteristik
pasien dengan dan onset,
durasi, frekuensi, kualitas)
penuh perhatian
2. Berikan
Observasi isyarat-isyarat non verbal
reinforcement terhadap
klien terhadap ketidaknyamanan.
keberhasilan pencapaian tujuan
3. Berikan analgetik sesuai dengan
anjuran. 4. Gunakan komunikasi
terapeutik agar
pasien dapat mengekspresikan nyeri.
5. Tentukan dampak dari ekspresi
nyeri terhadap kualitas hidup : pola
tidur, nafsu makan, mood,
pekerjaan, tanggung
jawab, relationship.
6. kaji pengalaman individu terhadap nyeri
7. Evaluasi tentang keefektifan
dari
Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
5 = selalu dilakukan tindakan mengontrol nyeri yang
telah digunakan.
2. Menunjukkan tingkat nyeri
dengan indikator 8 . Berikan dukungan terhadap pasien
dan keluarga.
- Melaporkan nyeri
- Melaporkan frekuensi nyeri 9 . Berikan informasi tentang nyeri, seperti
: penyebab, berapa lama terjadi,
- Melaporkan lamanya episode nyeri dan tindakan pencegahan.
- Mengekspresikan nyeri; wajah
1 0 . Kontrol faktor-faktor lingkungan
- Menunjukkan posisi melindungi tubuh yang dapat mempengaruhi respon
- Kegelisahan pasien
- Perubahan RR terhadap ketidaknyamanan.
- Perubahan TD 11. Ajarkan penggunaan teknik
non farmakologis.
- Perubahan HR
- Kehilangan nafsu makan 12. Tingkatkan istirahat/tidur yang cukup.
13. Monitor kenyamanan pasien
Keterangan : terhadap
1 = Berat manajemen nyeri.
2 = Agak berat 2. Pemberian Analgetik
3 = Sedang
1. Tentukan lokasi nyeri,
4 = Sedikit karakteristik, kualitas dan
keparahan sebelum
5 = Tidak ada
pengobatan.
2 . Berikan obat dengan prinsip 5 benar.
3 . Cek riwayat alergi obat.
4 . Libatkan pasien dalam
pemilihan analgetik yang akan
digunakan.
5 . Pilih analgetik secara
tepat/kombinasi lebih dari satu
analgetik jika telah diresepkan.
6 . Monitor tanda-tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian analgetik
Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016
 sampingnya.
9. Lakukan tindakan-tindakan
untuk
PK : Perawat akan meminimalkan kompliksi 1. Kaji dan laporkan segera tanda-tanda
menurunkan
yang mengarahefek analgetik.
pada PTIK yang lebih
Peningkatan PTIK
hebat
Tekanan
2. Batasi cairan sesuai program terapi
Intrakranial
3. Elevasi kepala 30 – 40 derajat kalau
(PTIK) tidak ada kontraindikasi
4. Pertahankan kepala dan leher pada
posisi midline, hindari fleksi ekstensi
dan rotasi pada kepala dan leher
5. Kelola obat ; pelunak feses antitusif
dan antideuritik sesuai program
6. Pertahankan kebersihan jalan napas
dan beri oksigen sesuai program
7. Observasi dan awasi kondisi
yang menimbulkan agitasi
8. Anjurkan untuk membatasi aktivitas.
Asuhan Keperawatan Pada..., ANNISA RAKHMAH ISNAENI, Fakulatas Ilmu Kesehatan UMP, 2016