ASKEP TERMOREGULASI

I. Pengkajian
Data Subjektif
pasien mengemukakan derajat temperatur tubuhnya meningkat atau menurun
pasien mengekspresikan perasaan panas atau hangat atau dingin & menggigil
pasien mengatakan alat bantu apa yang dia gunakan bila kedinginan (misal : sweater atau
selimut)
pasien dapat mengemukakan faktor resiko terjadinya hipertermi atau hipotermi. Misal :
masalah metabolisme karena kanker atau ketidakseimbangan hormon; integritas kulit; riwayat
penyakit kronis seperti penyakit paru dan jantung; obat obat yang dikonsumsi faktor resiko lain
yang dapat diidentifikasi adalah lingkungan dimana pasien berada atau tinggal.
Pasien mengemukakan lamanya hipertermi atau hipotermi dialami yaitu andermitten , remitten
atau relapsing
Data Objektif :
perubahan yang terjadi pada permukaan kulit baik warna, kelembaban, secara lokal atau
sistemik.
tingkat kesadaran
berat badan
status hidrasi dan nutrisi

II. Diagnosa Keperawatan

1. resiko perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan :
Pakaian tidak sesuai
Cidera sistem saraf pusat
Paparan terhadap lingkungan ( panas dingin)
Kerusakan sistem termoregulasi

2. Termoregulasi tidak efektif yang berhubungan dengan :

Imaturitas
Perubahan fisiologis
Penuaan
Cedera sistem saraf pusat
Suhu lingkungan
3. hipotermia yang berhubungan dengan :
Penurunan kecepatan metabolik
Pakaian tidak adekuat
Paparan terhadap lingkungan dingin
Ketidakmampuan untuk menggigil
Konsumsi obat atau alkohol
Inaktifitas
Penuaan

4. hipertermia yang berhubungan dengan :

Peningkatan laju metabolik
 Pakaian tidak sesuai
Paparan terhadap lingkungan panas atau dingin
Tidak dapat berkeringat
Medikasi
Aktifitas berat dan banyak
Proses infeksi yang disebabkan oleh virus atau bakteri

III. Intervensi

1. pendidikan kesehatan pada klien tentang penyebab, cara mengatasi, dan mencegah gangguan
termoregulasi
2. penatalaksanaan pasien panas
selama menggigil
Untuk meningkatkan rasa nyaman, pasien dapat diberikan selimut atau pakaian ekstra
Berikan intake cairan yang adekuat
Observasi tanda tanda vital
Selama terjadi peningkatan suhu
Berikan pakaian tipis
Berikan intake cairan yang adekuat
Tingkatkan istirahat pasien
Jaga kelembaban bibir dan mukosa hidung
Berikan cooling sponge bath
Tingkatkan sirkulasi udara untuk meningkatkan rasa nyaman pasien
Lakukan tindakan pencegahan injury pasien gelisah atau terjadi kejang
Dorog pasien untuk mendapatkan intake oral
Batasi aktifitas
Pakaikan baju dan selimut yang tipis

IV. Implementasi

1. memberikan pendidikan kesehatan pada klien tentang penyebab, cara mengatasi, dan
mencegah gangguan termoregulasi
2. penatalaksanaan pasien panas
selama menggigil
memberikan selimut atau pakaian ekstra
memberikan intake cairan yang adekuat
mengobservasi tanda tanda vital
Selama terjadi peningkatan suhu
memberikan pakaian tipis
memberikan intake cairan yang adekuat
meningkatkan istirahat pasien
menjaga kelembaban bibir dan mukosa hidung
memberikan cooling sponge bath
meningkatkan sirkulasi udara untuk meningkatkan rasa nyaman pasien
 melakukan tindakan pencegahan injury pasien gelisah atau terjadi kejang
mendorong pasien untuk mendapatkan intake oral
membatasi aktifitas
memakaikan baju dan selimut yang tipis

V. Evaluasi
Data Subjektif :
pasien mengemukakan derajat temperatur tubuhnya normal
pasien mengekspresikan perasaan nyaman dan tidak menggigil
pasien mengatakan sudah tidak menggunakan alat bantu yang dia gunakan bila kedinginan
(misal : sweater atau selimut)
pasien dapat mengemukakan faktor resiko terjadinya hipertensi atau hipotermi sudah tidak
dirasakan lagi.
Data Objektif :
kondisi nampak normal pada permukaan kulit baik warna, kelembaban, secara lokal atau
sistemik.
tingkat kesadaran pasien berada pada composmentis
berat badan sesuai dengan bb idealnya
status hidrasi dan nutrisi baik dan normal

Pola demam :
Terus menerus : tingginya menetap lebih dari 24 jam bervariasi 1oC 2oC.
Intermiten : demam memuncak secara berseling dengan suhu normal. Suhu kembali normal
paling sedikit sekali dalam 24 jam.
Remiten : demam memuncak dan turun tanpa kembali ke tingkat suhu normal.
Relaps : periode episode demam diselingi dengan tingkat suhu normal, episode demam dan
normotemia dapat memanjang lebih dari 24 jam.

Suhu tubuh normal sesuai tingkatan umur :

Umur Suhu (derajat celcius)
3 bulan : 37,5
1 tahun : 37,7
3 tahun : 37,2
5 tahun : 37,0
7 tahun : 36,8
9 tahun : 36,7
13 tahun : 36,6

Intervensi keperawatan untuk klien dengan demam diantaranya :

1. Memantau tanda-tanda vital.
2. Menilai warna kulit dan suhu.
3. Memonitor jumlah sel darah putih, hematokrit nilai dan laporan terkait laboratorium lainnya
untuk indikasi infeksi atau dehidrasi.
4. Menghapus kelebihan selimut ketika klien merasa hangat, tetapi memberikan kehangatan
ekstra ketika klien merasa dingin.
5. Memberikan gizi yang memadai dan cairan (misalnya, 2500-3000 ml per hari) untuk
memenuhi kebutuhan metabolik yang meningkat dan mencegah dehidrasi. Klien yang
berkeringat berlebih dapat menjadi dehidrasi.
6. Mengukur asupan dan output.
7. Mengurangi aktivitas fisik untuk membatasi produksi panas, terutama selama tahap flush.
8. Mengelola antipiretik (obat-obatan yang mengurangi tingkat demam) seperti yang
9. Diperintahkan.
10. Memberikan kebersihan mulut untuk menjaga selaput lembab. Mereka dapat menjadi kering
dan pecah-pecah akibat kehilangan cairan berlebihan.
11. Menyediakan spons mandi hangat untuk meningkatkan kehilangan panas melalui konduksi.
12. Menyediakan pakaian kering dan linen tempat tidur.

Mengukur suhu dengan menggunakan tangan pada dahi, pipi, atau perut anak bukanlah cara
yang baik untuk mengukur demam. Anda sebaiknya mengukur peningkatan suhu pada anak
menggunakan termometer untuk meyakinkan bahwa anak Anda terkena demam. Jenis
termometer di antaranya adalah termometer raksa, termometer digital, dan termometer timpanik
yang diletakkan pada telinga. Cara pengukuran termometer raksa di antaranya adalah :
1. Untuk bayi dan balita:
Pengukuran terbaik menggunakan termometer yang diletakkan pada ketiak. Taruh ujung
termometer pada pertengahan ketiak, pegang dengan satu tangan dan gunakan tangan yang lain
untuk menahan lengan bayi agar tidak terbuka. Tahan termometer selama tiga hingga empat
menit.
2. Usia lima tahun keatas:
Pengukuran terbaik adalah dengan menggunakan termometer yang diletakkan pada mulut.
Apabila anak baru makan sesuatu yang dingin atau panas, tunggu 10 menit baru mengukur suhu.
Baringkan anak Anda, taruh termometer di bawah lidahnya, beritahukan kepada anak Anda
untuk menutup mulutnya namun jangan menggigit. Tahan termometer selama dua hingga tiga
menit.
Tips tepat bagaimana menangani demam pada anak :
1. Langkah pertama yang harus Anda lakukan adalah mengukur suhu tubuh si kecil,
menggunakan thermometer, yang cocok/sesuai dengan usianya :
a. Untuk bayi baru lahir hingga usia 2 tahun. Pilihan pertama adalah thermometer yang
digunakan melalui anus dan piliha kedua adalah thermometer yang digunakan melalui ketiak;
b. Untuk anak usia 2-5 tahun. Pilhan pertama adalah Thermometer yang digunakan melalui anus
dan pilihan kedua adalah thermometer yang digunakan melalui telinga;
c. Untuk anak usia lebih dari 5 tahun, pilihan pertama adalah themermoter yang digunakan
melalui mulut dan pilihan kedua adalah thermometer yang digunakan melalui ketiak.
2. Pastikan Anak Banyak Minum.
Demam berkepanjangan bisa menyebabkan dehidrasi. Jadi, tetaplah menyusui atau
memberikannya susu formula. Boleh juga memberikan minuman berelektrolit jika anak sudah
besar.

Jenis obat pada anak-anak dan dewasa tidak sama. Berikut pemilahannya:
1. Anak-anak sampai usia 3 bulan jangan dilakukan pengobatan sembarangan.
2. Anak-anak usia 3 bulan ke atas menggunakan Paracetamol (Acetaminophen). Mulai usia 6
bulan ke atas, paracetamol dapat dikombinasikan dengan ibuprofen untuk menghentikan
peradangan.
3. Orang dewasa bisa menggunakan Paracetamol atau Aspirin. Jangan pernah menggunakan
aspirin untuk menurunkan demam anak.
N Diagnosa Tujuan/ Kriteria Intervensi Rasional
o
Keperawatan yang hasil
mungkin muncul
1 Kebersihan jalan Setelah diberikan Intervensi NIC
napas tidak asuhan keperawatan 1).Pemantauan 1).Untuk
efektif berhubungan x24 jam pernapasan pasien , memastikan
dengan .. diharapkan bersihan mengumpulkan dan kepatenan
ditandai dengan jalan napas klien menganalisis data jalan napas
. efektif dengan pasien ( tanda vital ) dan pertukaran
kriteria hasil : 2).Manajemen jalan gas yang
-Menunjukan napas adekuat
pembersihan jalan 3).Berikan 2).Memfasilitas
napas yang efektif , udara/oksigen i kepatenan
yang dibuktikan oleh 4).Pengaturan posisi, jalan napas
pencegahan mengubah posisi pasien 3)Membantu
aspirasi,; status jalan napas
pernapasan : 4).Untuk
kepatenan jalan memfasilitasi
napas,; dan status kesejahteraan
pernapasan: ventilasi 5).Lakukan dan bantu fisiologis dan
tidak terganggu. dalam terapi nebulizer psikososial,
-Menunjukan status serta
pernapasan : memudahkan
kepatenan jalan 6).Instrusikan kepada mengeluarkan
napas , yang pasien tentang batuk skeret
dibuktikan oleh dan teknik nafas dalam 5).Mengencerk
indicator: 7).Pengisapan jalan an secret ,
-Kemudahan napas ( suction ) mempermudah
bernapas pernapasan
-Frekuensi dan irama 8).Kolaborasi
pernapasan baik pemberian obat 6).Memudahka
 -Pergerakan sputum n pengeluaran
keluar dari jalan sekret
napas 7).Untuk
-Pergerakan sumbatan menghilangkan
keluar dari jalan secret
napas
8).Untuk
perawatan paru
2 Pola napas tidak Setelah diberikan
Intervensi NIC
efektif asuhan keperawatan 1).memfasilitasi
berhubungan x24 jam
1).Manajemen jalan napas kepatenan jalan
dengan .. diharapkan pola napas
ditandai dengan napas klien efektif
2).Pemantauan tanda vital 2).Untuk
. dengan kriteria hasil menentukan
: 3).Pantau pola pernapasan , dan mencegah
Hasil NOC auskultasi suara napas komplikasi
3).Mengetahui
-Menunjukan pola tindakan
pernapasan efektif , selanjutnya
yang dibuktikan oleh
4).Ajarkan teknik relaksasi yang akan
status pernapasan ; dilakukan serta
status pentilasi 5).Ajarkan teknik batuk mengetahui
pernapasan tidak efektif adanya suara
terganggu , 6).Berikan terapi tambahan
kepatenan jalan nebulizer ultrasonik 4).Untuk
napas, tidak ada dan udara atau oksigen memperbaiki
penyimpangan tanda pola pernapasan
vital dari rentang 7).Atur posisi pasien 5).Mengeluarka
normal. ( fowler) n sekret
-Perubahan status 8).Kolaborasi 6).Untuk
pernapasan : pemberian obat membantu pola
 ventilasi tidak pernapasan
terganggu yang
dibuktikan oleh : 7).Mengoptimal
a. kedalaman kan pernapasan
inspirasi dan 8).Mengoptimal
kemudahan nafas kan pola
b. ekspansi dada pernapasan
simetris
-Menunjukan tidak
ada gangguan status
pernapasan ;
a.penggunaan otot
aksesorius
b. suara napas
tambahan
c. pendek napas
3 Gangguan Setelah dilakukan Intervensi NIC
pertukaran gas tindakan 1. Kaji pola
berhubungan keperawatan selama pernapasan pasien
dengan .x 24 jam Monitor TTV.
ditandai dengan . Gangguan
pertukaran 2.Posisikan pasien
pasien teratasi untuk memaksimalkan
dengan Ventilasi
kriteria hasi:

NOC: 3.Keluarkan sekret

-Mendemonstrasikan dengan batuk atau
peningkatan Suction
ventilasi dan
oksigenasi 4.Auskultasi suara
yang adekuat nafas, catat adanya
suara tambahan
-Memelihara
kebersihan paru paru 5.Monitor respirasi dan
dan bebas dari tanda status O2
tanda distress
pernafasan 6.Catat pergerakan
dada,amati
-Mendemonstrasikan kesimetrisan,
batuk efektif dan penggunaan otot
suara nafas yang tambahan,
bersih, tidak ada retraksi otot .
sianosis dan dyspneu
(mampu 7.Monitor suara nafas,
mengeluarkan seperti dengkur,
sputum, mampu Monitor pola nafas
bernafas dengan
mudah, tidak ada 8.Auskultasi suara
pursedlips) nafas, catat area
penurunan / tidak
-Tanda tanda vital adanya ventilasi dan
dalam rentang suara tambahan
normal
9.Kolaborasi
-AGD dalam batas pemberian obat
Normal

-Status neurologis
dalam batas normal