Nama

Pasien :............................L / P
Tanggal Lahir :........./
Usia : ..........Th No.
RM
: ..............

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NURSING CARE PLAN

Diagnosa
Keperawatan

Gangguan ventilasi spontan

No Reg
Kelas

Impaired spontaneous ventilation

:...... Ruang Rawat /

: .....................

Menurunnya kekuatan individu mengakibatkan ketidakmampuan individu mempertahankan

pernafasan yang cukup untuk mendukung kehidupan

Nursing Diagnosis

Tanggal Waktu
Date - Time

Decreased energy reserves result in an individual`s inability to mantain breathing adequate to support life

Berhubungan dengan Related to:

Ditandai dengan Evidenced by :
1. Gambaran EKG aritmia Cardiac arrhythmia
1.
AGD abnormal Abnormal blood gases
2. Pengobatan Medication
2.
Irama jantung Abnormal Abnormal cardiac rhythm
3. Disfungsi Persarafan Neurological dysfunction
3.
Perubahan fungsi kognitif Altered cognitive function
4. Disfungsi Pernafasan Respiratory dysfunction
4.
Perubahan tanda-tanda vital Altered vital signs
5. Obstruksi Pernafasan Respiratory obstruction
5.
Perubahan status pernafasan Altered respiratory status
6. Trauma Trauma
6.
Lainnya Others:
7. Lainnya Others:
1. Pernafasan dalam batas normal The patient's respiratory rate will be within normal limits.
Tujuan Asuhan Pasien
Patient Goals
2. Hasil analisa gas darah dalam batas normal The patient's arterial blood gas levels will be
3.
4.

Mulai

Start

Selesai

Finish

normal.

Pasien menyatakan nafas dengan mudah The patient will report ease of breathing.
Pasien nafas spontan tanpa bantuan ventilator The patient will breathe spontaneously
without ventilator support.

5.

Lainnya

Others:

Hasil Outcome (NOC)

Intervensi

Perawat

Intervention (NIC)

Nurse
I.

Respon

Ventilasi

Mekanik:

ventilation response: adult

Dewasa

Mechanical

Indikator Indicators:
1.Pernafasan spontan Spontaneous respiratory rate
2.Ritme nafas spontan Spontaneous respiratory rhythm
3.Kedalaman nafas spontan Spontaneous respiratory depth
4.Detak jantung apikal Apical heart rate
5.PaO2 (Partial pressure of oxygen in arterial blood)
6.PaCO2 (Partial pressure of carbon dioxide in arterial
blood)
7.Arterial pH
8.Saturasi oksigen Oxygen saturation
9.Kapasitas Vital Vital capacity
10. Tidal volume
11. Minute ventilation <10L/minute
12. Positive end-expiratory pressure

A. Pengelolaan Ventilasi Mekanik

ventilation Management : invasive

Invasif

1.Kaji kebutuhan penggunaan support ventilation

Mechanical
Monitor for

conditions indicating a need for ventilation support

2.Konsultasikan kepada intensivist dalam pengaturan setting

modus ventilator Consult withh doctor in selection of a ventilation
mode

3.Lakukan setting awal ventilator dan pastikan semua alarm

berfungsi dengan baik. Initiate set up and application of the
ventilator and ensure alarm on

4.Secara rutin lakukan pengecekan terhadap settingan

ventilator termasuk temperatur dan humidifikasinya.
Routinely monitor ventilator setting, inc temperature and humidification of
inspired air
5.Pastikan semua koneksi ventilator. Check all ventilator connection
regularly

6.Pastikan penggantian sirkuit ventilator setiap 3-7 hari.

13. Rontgen dada Chest x-ray findings

14. Ventilation perfusion balance

Ensure change of ventilator circuits regularly ( 3 - 7 day)

7.Berikan therapy muscle relaxan, sedasi, analgetic narkotik

sesuai program medis. Administer muscle paralyzing agents,

Skala Awal Initial Scale : ___ ;

Skala yang
diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ___ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 : Penyimpangan yang sangat parah dari Nilai normal
Severe deviation from normal range

2 : Penyimpangan yang parah dari Nilai normal

substantial

deviation from normal range

3 : Penyimpangan yang cukup parah dari Nilai normal

moderate deviation from normal range

4 : Penyimpangan yang ringan dari Nilai normal

5

mild

deviation from normal range

: Sesuai Nilai Normal no deviation from normal range

Indikator Indicators:
1.Kesimetrisan pergerakan dinding dada
pengembangan

Use

aseptic technique in all suctioning procedure and as appropriate

9.Lakukan fisiotherapy dada. Perform chest physiotherapy
appropriate

as

10. Kerjasama dengan intensivist dan team dokter dalam

penggunaan PEEP untuk meminimalisir hipoventilasi
alveolar. Collaborate with physician to use pressure support (PEEP) to
minimize alveolar hypoventilation, as appropriate

11. Lakukan oral hygiene. Provide oral hygiene

12. Pantau status oksigenasi pada setiap perubahan setting
ventilator. Monitor effects of ventilator changes on oxygentaion
13. Catat semua perubahan setting ventilator beserta
rasionalnya. Document all changes o ventilator setting with its
rationale

14. Lakukan pengkajian secara rutin terhadap kemampuan

penyapihan ventilator. Promote routine assessment for weaning
Asymmetrical

chest wall movement

2.Kesimetrisan

sedative, narcotic analgesia as appropriate

8.Gunakan teknik aseptik pada semua prosedur suction.

dinding

dada

criteria

15. Pantau komplikasi post ekstubasi.

Monitor for post extubation

complication

Asymmetrical chest wall expansion

3.Tingkat

kesusahan

bernafas

dengan

ventilator

Difficulty breathing with ventilator

4.Bunyi nafas tambahan Adventitious breath sounds

5.Atelektaksis

Skala

Oksigen Oxygen Therapy

1.Bersihkan sputum via oral, nasal maupun tracheal. Clear oral,
nasal and tracheal secretions as appropiate

Atelectasis

Skala Awal Initial Scale : ___ ;

diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ______ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 : Sangat Berat Severe
2 : Berat Substantial
3 : Cukup Berat Moderate
4 : Ringan Mild
5 : Normal None

B. Terapi

yang

2.Jaga kepatenan jalan nafas. Maintain airway patency

3.Berikan therapy oksigen tambahan sesuai program medis.
Administer supplemental oxygen as ordered

4.Pantau efektifitas therapi oksigen (pulse oxymetry dan

analisa gas darah) Monitor the effectiveness of oxygen therapy (e.g
pulse oximetry, ABGs) as appropriate
C. Pemantauan

Pernafasan Respiratory Monitoring

1.Pantau jumlah pernafasan, ritme, kedalaman dan usaha
nafas. Monitor rate, rhythm, depth and effort of respirations
2.Pantau pola nafas: bradypnea, tachypnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne stroke, maupun apnea. Monitor breathing
pattern : bradypnea, tachypnea, hyperventilation, kussmaul respirations,
cheyne stokes respirations , apneustic

3.Auskultasi bunyi nafas, tanpa adanya lapang paru dengan

bunti nafas menurun/ tanpa bunti ventilasi. Auscultate
breath sounds, noting area of decreased/absent ventilation

4.Kaji kebuuhan suctiong dengan melakukan auskultasi

terhadpa bunyi rhonchi/ crackles. Determine the need for
suctioning by auscultating for rhonchi /crackles over major airways

5.Pantau bacaan ventilasi mekanik, tanpa adanya

peningkatan tekanan inspirasi dan penurunan tidal
volume. Monitor mechanical ventilation reading, noting increase in
inspiration pressures and decrease in tidal volume, as appropriate

6.Catat perubahan SaO2, ET CO2, perubahan hasil AGD.

Note
changes in Sao2, end tidal volume and changes in ABG values, as
appropriate

7.Pantau kemampuan pasien dalam melakukan

effective. Monitor patient ability to cough effectively
8.Pantau hasil chest x-ray Monitor chest x ray reports
II. Status

pernafasan: pertukaran gas

Respiratory Status:

Indikator Indicators :
1. PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood
2. PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood
3. pH darah Arteri Arterial pH
4. Saturasi Oksigen Oxygen saturation
5. End tidal carbon dioxide
6. Hasil Rontgen Thoraks Chest x-ray findings
7. Keseimbangan Perfusi Ventilasi Ventilation

perfusion

Severe deviation from normal range

substantial

deviation from normal range

3 : Penyimpangan yang cukup parah dari Nilai normal

moderate deviation from normal range
deviation from normal range

Oxygen Therapy

Pernafasan

Respiratory Monitoring

(Lihat di Intervensi yang sama diatas)

Skala Awal Initial Scale : ___ ;

Skala yang
diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ____ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 : Penyimpangan yang sangat parah dari Nilai normal

4 : Penyimpangan yang ringan dari Nilai normal

Oksigen

B. Pemantauan

balance

2 : Penyimpangan yang parah dari Nilai normal

A. Terapi

(Lihat di Intervensi yang sama diatas)

Gas Exchange

mild

batuk

5 : Sesuai Nilai Normal

no deviation from normal range

Indikator Indicators:
1. Dyspnea saat istirahat Dyspnea at rest
2. Dispnea dengan latihan ringan Dyspnea with mild exertion
3. Gelisah Restlessness
4. Sianosis Cyanosis
5. Somnolen Somnolence
6. Perubahan kesadaran Impaired cognition
Skala Awal Initial Scale : ___ ;
Skala yang
diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : _____ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 : Sangat Berat Severe
2 : Berat Substantial
3 : Cukup Berat Moderate
4 : Ringan Mild
5 : Normal None
III. Status
ventilation

pernafasan:

ventilasi

Respiratory

status:

Indikator Indicators:
1.Laju Nafas Respiratory rate
2.Ritme Nafas Respiratory rhythm
3.Kedalaman Inspirasi Depth of inspiration
4.Suara Perkusi paru Percussed sounds
5.Tidal volume
6.Kapasitas Paru Vital capacity
7.Hasil rontgen thoraks Chest x-ray findings
8.Tes fungsi pernafasan Pulmonary function tests

Skala Awal Initial Scale : ___ ;

Skala yang
diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ____ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 :Penyimpangan yang sangat parah dari Nilai normal
Severe deviation from normal range

A. Pengelolaan

Jalan Nafas Airway Management

1.Buka jalan nafas. Open the airway (Chin lift, jaw thrust)
2.Posisikan pasien senyaman mungkin untuk ventilasi yang
maksimal. Position patient to maximize ventilation potential
3.Kenali kebutuhan pasien akan pemasangan bantuan nafas
Identify patient requiring actual airway insertion
Insert oral / nasopharyngeal
airway

4.Pasang oral/ nasopharyngeal airway

5.Keluargkan sputum dengan cara anjurkan pasien untuk

batuk atau lakukan suction Remove secretions by encouraging
coughing or suctioning

6.Anjurkan pasien nafas dalam perlahan, diulang ulang lalu

batuk Encourage slow, deep breathing; turning; coughing
7.Auskultasi Suara nafas, area yang tidak ada atau
penurunan ventilasi dan suara nafas tambahan Auscultate
breath sound, noting areas of decreased or absent ventilation and
adventitious sounds
8.Lakukan Suction melalui ETT atau NPA Perform Endotracheal
or nasotracheal suctioning
9.Berikan obat golongan Bronkodilator Administer bronchodilators

10. Berikan

pengobatan

Aerosol

atau

Terapi

Nebulizer

2 : Penyimpangan yang parah dari Nilai normal

substantial

deviation from normal range

3 : Penyimpangan yang cukup parah dari Nilai normal

moderate deviation from normal range

4 : Penyimpangan yang ringan dari Nilai normal

5

mild

Administer aerosol treatment or utrasonic nebulizer therapy

11. Atur
Asupan
cairan
untuk
mengoptimalkan
keseimbangan cairan Regulate fluid intake to optimize fluid balance
12. Pantau Status Pernafasan dan oksigenasi pasien Monitor
respiratory and oxygenation status

deviation from normal range

: Sesuai Nilai Normal no deviation from normal range

B.

Manajemen

jalan

nafas

buatan

Artificial

airway

management

Indicators:
1. Retraksi dada Chest retraction
2. Dyspnea saat istirahat Dyspnea at rest
3. Dyspnea saat latihan Dyspnea with exertion
4. Orthopnea Orthopnea
5. Tactile Fremitus Tactile fremitus
6. Pengembangan dada asymetris Asymmetrical

1.Pasang gudel untuk mencegah ETT tergigit

2.Berikan elembaban udara inspirasi 100%

Provide

100%

3.Jaga kecukupan cairan tubuh melalui intake oral ataupun

via cairan intra venous Provide adequate systemic hydration via
oral or IV fluid administration

chest

4.Jaga pengembangan cutt ETT atau tracheostomy pada 1520 mmHg Maintain inflation of the endotracheal / tracheostoma cuff at
15 - 20 mmHg during mechanical ventilation and during and after feeding

Gangguan pengucapan Impaired vocalization

8. Akumulasi sputum Accumulation of sputum
9. Gangguan ekspirasi Impaired expiration
10. Atelektaksis Atelectasis
7.

Skala

an

humidification of inspired gas/air

expansion

Skala Awal Initial Scale : ___ ;

diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : _____ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 : Sangat Berat Severe
2 : Berat Substantial
3 : Cukup Berat Moderate
4 : Ringan Mild
5 : Normal None

Provide

oropharyngeal airway to prevent biting on the ETT

5.Pantau tekanan cuff ETT tiap 4 - 8 jam selama ekspirasi

yang

Monitor cuff pressure every 4 to 8 hour during expiration using a threeway

stopcock
6.Ganti fiksasi dan pindahkan posisi ETT tiap 24 jam Change
Endotracheal tapes / ties every 24 hours, inspect the skin and oral mucosa
and move ETT to the other side of mounth

7.Dengarkan bunyi paru kanan-kiri setelah pemasangan ETT/

trachesotomy Auscultate for presence of lung sounds bilaterally after
insertion and after changing endotracheal / tracheostoma ties

8.Cacat batas bibit ETT Note the centimeter references marking on ETT
9.Lakukan suction endotracheal endotracheal suctioning
10. Pantau kondisi kulit sekitar luka traceostomy apakah ada
kemerahan atau iritasi Inspect skin arround tracheal stoma for
drainage redness and irritation

11. Jaga teknik steril selama tindakan suction dan perawatan

tracheostomy Maintain sterile technique when suction and providing
tracheostomy care

12. Lakukan perawatan mulut dan suction oropharynx

13.

mouth care and suction oropharynx

Lakukan fisiotherapi dada chest physiotherapy

C. Pemantauan Pernafasan Respiratory

(Lihat di Intervensi yang sama diatas)
D. Bantuan ventilasi

Monitoring

Ventilation assistance

Provide

1.Jaga kepatenan jalan nafas. Maintain a patent airway

2.Posisikan pasien agar menunjang pemberian Ventilator
Position to facilitate ventilator

3.Bantu perubahan posisi pasien.

Assist with frequent position

changes

4.Posisikan pasien untuk meminimalkan upaya bernafas

Position minimize respiratory effort

5.Pantau Status Pernafasan dan Oksigenasi

Monitor respiratory

and oxygenations status

6.Awali dan pertahankan pemberian Oksigen tambahan

Initiate and maintain supplement oxygenation

7.Berikan Obat Nyeri jika diperlukan untuk mencegah

hipoventilasi Administer appropriate pain medication to prevent
hypoventilation

8.Ambulasi pasien 3 - 4 kali per hari

per day

Ambulate three to four times