STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

STROKE
A. PENDAHULUAN
1. Definisi
Adalah suatu istilah yang digunakan untuk menggambarkan perubahan neurologi
akibat dari adanya sumbatan suplai darah ke otak. (Joyce..M.Black, 1997). Disfungsi
neurologi akut akibat gangguan aliran darah otak mendadak dengan tanda dan gejala
sesuai daerah fokal otak yang terkena (WHO, 1989).
2. Etiologi
Trombosis serebral
Embolisme serebral
Iskemia serebral
Hemoragi serebral
3. Faktor Resiko
a. Hipertensi.
b. Penyakit Cardiovaskuler:
- Penyakit arteri koronaria
- Gagal jantung kongestif
- Hipertrofi ventrikel kiri
- Fibrilasi atrium
c. Kolesterol tinggi
d. Obesitas
e. Peningkatan hematrokrit Diabetes
f. Kotrasepsi oral ( Khususnya disertai hipertensi,merokok dan kadar estrogen
tinggi).
g. Merokok
h. Penyalahgunaan obat (kokain).
i. Konsumsi alcohol
4. Klasifikasi
Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan gejala kliniknya yaitu :

Stroke Hemoragik
Perdarahan intra serebral dan mungkin perdarahan subarakhnoid disebabkan oleh
pecahnya pembuluh darah otak, pada daerah otak tertentu . Biasaya kejadiannya
saat melakukan aktivitas atau saat aktif, namun bisa juga terjadi saat istirahat .
Kesadaran pasien umumnya menurun.

Stroke non hemoragik

Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral. Biasanya terjadi saat
setelah lama beristirahat , baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi
perdarahan namun terjadi iskemia yang menimbulkan hipoksia dan selanjutnya
dapat timbul edema sekunder. Kesadaran pasien pada umumnya baik.
5. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala yang muncul sangat bergantung dengan daerah dan luasnya daerah
otak yang terkena.
Pengaruh terhadap status mental

Tidak sadar

Konfus

Pengaruh secara fisik

Paralisis

Kesulitan menelan

Gangguan sentuhan dan sensasi

Gangguan penglihatan

Pengaruh terhadap komunikasi

Bicara tidak jelas

Kehilangan bahasa

Jika dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa
1. Stroke hemisfer kanan :
Hemiparese sebelah kiri tubuh
Penilaian buruk
Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sehingga
kemungkinan terjatuh ke sisi yang berlawanan tersebut.
2. Stroke pada hemisfer kiri :

Mengalami hemiparese sebelah kanan

Perilaku lambat dan sangat berhati-hati

Kelainan lapang pandang sebelah kanan

Disfagia global

Afasia

Mudah frustasi

6. Patofisiologi

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian Keperawatan
Aktifitas/ Istirahat
Tanda
Merasa kesulitan untuk melakukan aktifitas karena kelemahan,

kehilangan sensasi atau paralysis.

Gejala

Gangguan tonus Otot

Gangguan penglihatan

Gangguan tingkat kesadaran

Sirkulasi
Tanda

Adanya penyakit jantung

Polisitemia

Riwayat hipotensi postural

Gejala

Hipertensi arterial

Nadi, Frekwensi: kali/ menit, Kuat/ lemah. Regular/ ireguler. Disaritmia

Perubahan EKG

Desiran pada karotis, femoralis, dan arteri iliaka/ aorta yang abnormal

Integritas Ego
Tanda

Perasaan tidak berdaya

Perasaan putus asa

Gejala:

Emosi yang labil

Ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira
Kesulitan untuk mengekspresikan diri
Eliminasi
Gejala

Perubahan pola berkemih sepert; inkontinensia/ anuria.

Distensi abdomen ( distensi kandung kemih berlebihan )

Bising usus negative ( ileus paralitik)

Makanan/ Cairan
Tanda

Kesulitan menelan (gangguan pada refleks palatum dan faringea).

Obesitas (faktor resiko)
Gejala

Nafsu makan hilang

Mual,

Muntah selama fase akut (peningkatan TIK)

Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi dan tenggorokan.

Dyspagia

Adanya riwayat diabetes , peningkatan lemak dalam darah

Neurosensori
Tanda
Status mental/ tingkat kesadaran =E:.., M: .., V: .

GCS

Lethargi

Apatis

Menyerang

Penurunan memori

Pemecahan masalah

Ekstremitas/ paralysis

Genggaman tidak sama

Reflek tendon melemah secara kontralateral

Pada wajah terjadi paralisi/ parese (ipsilateral)

Afasia motorik

Afasia reseftif/ sensorik

Kehilangan rangsang visual

Kehilangan rngsang pendengaran taktil/ agnosia)

Kehilangan kemampuan menggunakan motorik saan pasien ingin

menggunakannya (apraksia)

Ukuran/ reaksi pupil tidak sama

Dilatasi/ miosis pupil ipsilateral ( perdarahan/ herniasi) Kekakuan nukal

biasanya karena perdarahan.

Kejang karena adanya pencetus perdarahan

Gejala

Sinkope/ pusing ( sebelum serangan CSV/ selama TIA)

Sakit kepala

Kelemahan/ kesemutan kebas

Penglihatan menurun

Penglihatan ganda

Nyeri/ Kenyamanan
Tanda

Tingkah laku yang stabil/ gelisah, ketegangan pada otot/ fasia

Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda- beda

Gejala
Sakit kepala dengan intensitas yang berbeda- beda
Pernafasan
Tanda:
Ketidak mampuan menelan/ batuk/ hambatan jalan nafas
Timbulnya pernafasan sulit dan / atau tidak teratur
Suara nafas terdengar/ ronki (aspirasi sekresi)
Gejala
Merokok (faktor resiko)

Keamanan
Tanda

Motorik/ sensorik, masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap orientasi tempat tubuh (stroke kanan)

Kesulitan untuk melihat obyek kesisi kiri (pada stroke kanan)

Hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali obyek , warna/ kata dan wajah yang pernah
dikenalnya dengan baik

Gangguan berespon terhadap panas dan dingin/ gangguan regulasi suhu tubuh

Kesulitan dalam menelan, tidak mampu memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan, tidak

sabar/ kurang kesadaran diri (stroke kanan)

Interaksi Sosial
Tanda:
Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi
Penyuluhan/ Pembelajaran
Tanda
Adanya riwayat hipertensi pada keluarga,
Stroke (faktor resiko)
Pemakaian kontrasepsi oral
Kecanduan alkohol

2. Pemeriksaan Diagnostik
- Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik. Seperti: perdarahan,
-

atau obstruksi arteri, adanya titik oklusi atau rupture

CT Scan
Memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan adanya infark, Catatan:

mungkin tidak dengan segera menunjukkan semua perubahan tersebut

Lumbal pungsi
Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada trombosis, emboli
srebral, dan TIA. Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah
menunjukkan adanya hemoragik subsrakhnoid atau perdarahan intra cranial.
Kadar protein total meningkat pada kasus trombosis sehubungan adanya proses

inflamasi.
MRI
Menunjukkan daerahn yang mengalami infark, hemoragik, malformasi

arteriovena ( MAV).
Ultrasonografi Dopler
Mengidentifikasi penyakit arteriovena ( Masalah system karotis [ aliran darah/

muncul plak] arterioskerotik)

EEG
Mengidentifikasi masalah didasarkan pada gelombang otak dan mungkin

memperlihatkan daerah lesi yang spesifik.

Sinar X tengkorak
Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal daerah yang berlawanan
dari massa yang meluas : kalsifikasi karotis interna terdapat pada trombosis

serebral; kalsifikasi dinding parsial dinding aneurisma pada perdarahan

3.
4.
5.
6.

subarachnoid
Diagnosa Keperawatan
Perencanaan Keperawatan
Implementasi Keperawatan
Evaluasi Keperawatan