RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NURSING CARE PLAN

Nama
Pasien :............................L / P
Tanggal Lahir :........./
Usia : ..........Th No.
RM
: ..............
No Reg
Kelas

:...... Ruang Rawat /

: .....................

Disfungsi respon penyapihan ventilator Dysfunctional Ventilatory Weaning Response

Ketidakmampuan untuk menyesuaikan diri dengan menurunkannya tingkat dukungan
ventilator mekanik yang mengganggu dan memperpanjang proses penyapihan

Diagnosa
Keperawatan
Nursing Diagnosis

Tanggal Waktu
Date - Time

Inability to adjust to lowered level of mechanical ventilator support that interrupts and prolongs the weaning process

Berhubungan dengan Related to:

1.
Penyakit akut Acute illness
2.
Penyakit Kronik Chronic illness
3.
Gangguan pola tidur Disturbed sleep patterns
4.
Faktor-faktor lingkungan Environmental factors
5.
Faktor-faktor nutrisi Nutritional factors
6.
Nyeri Pain
7.
Faktor-faktor psikologis Psychological factors
8.
Ketergantungan ventilator Ventilator dependence
9.
Lainnya Others:

Tujuan Pasien

1.

Ditandai dengan Evidenced by:

1.
Hasil AGD tidak normal Abnormal arterial blood gas levels
2.
Tanda-tanda vital tidak normal Abnormal vital signs
3.
Anxious behavior
4.
Sianosis Cyanosis
5.
Kelemahan Fatigue
6.
Penurunan tingkat kesadaran Reduced level of consciousness
7.
Penggunaan otat-otot bantu pernafasan Use of accessory

Mulai

muscles for breathing

Lainnya Other:

8.

Pasien tenang dan tidak cemas selama proses weaning

Selesai

The patient will be calm and free

2.
3.
4.

Hasil analisa gas darah dalam batas normal The patient will have adequate arterial blood gas levels.
Pernafasan pasien dalam range normal The patient's respiratory rate will be within normal range.
Lainnya Others:

Hasil Outcome (NOC)

Intervensi

Perawat

Intervention (NIC)

Nurse

I. Tingkat Kecemasan
Indikator Indicators :

Anxiety Level

Tidak dapat istirahat Restlessness

Mondar mandir Pacing
3. Meremas remas tangan Hand wringing
4. Kesulitan Distress
5. Gelisah Uneasiness
6. Otot Tegang Muscle tension
7. Wajah Tegang Facial tension
8. Mudah marah Irritability
9. Ketidak tegasan Indecisiveness
10. Tingkah laku yang bermasalah Problem behaviour
11. Kesulitan Konsentrasi Difficulty concentration
2.

Finish

from anxiety during the weaning process.

Patient Goals

1.

Start

A. Mengurani

Kecemasan Anxiety reduction

1.Sampaikan dengan jelas perilaku yang diharapkan dari
pasien Clearly state expectation for patient behavior
2.Jelaskan semua prosedur, termasuk perasaan yang akan
dialami selama proses weaning Explain all procedures, including
sensation likely to be experienced during the procedure

3.Pahami pemahaman pasien mengenai situasi sulit

Seek to

understand the patient perspective of a stressful situation

4.Sediakan informasi yang nyata mengenai diagnosa,

perawatan dan prognosisnya Provide factual information
concerning diagnosis, treatment, and prognosis

5.Dampingi pasien untuk memberikan rasa nyaman dan

mengurangi rasa takut Stay with patient to promote safety and
reduce fear

12.
13.

Kesulitan belajar Difficulty learning

Kesulitan memecahkan masalah

6.Dorong keluarga untuk mendampingi pasien

Difficulty

problem

solving
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Panik Panic attack

Kecemasan yang diutarakan Verbalized anxiety
Tekanan darah meningkat Increased blood pressure
Nadi Meningkat Increased pulse rate
Nafas Meningkat Increased respiratory rate
Pupil dilatasi Dilated pupil
Berkeringat Sweating
Pusing Dizziness
Letih Fatigue
Produktivitas Menurun Decreased productivity
Gangguan Tidur Sleep disturbance
Perubahan pola BAB Chang in bowel pattern
Perubahan Pola makan Change in eating pattern

Skala Awal Initial Scale : ___ ; Skala yang

diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ____ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 : Sangat Berat Severe
2 : Berat Substantial
3 : Cukup Berat Moderate
4 : ingan Mild
5 : Normal None
II. Respon Penyapihan ventilasi mekasnik: Dewasa
Mechanical Ventilation Weaning Response: Adult
Indikator Indicators :

1.Nafas Spontan Spontaneous respiratory rate

2.Ritme Pernafasan Spontan Spontaneous respiratory rhythm
3.Kedalaman pernafasan spontan Spontaneous respiratory
depth

4.Nadi Apikal Apical heart rate

5.PaO2 (Partial pressure of oxygen in arterial blood)
6.PaCO2 (Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood)
7.pH Arteri Arterial pH

Encourage family

to stay with patient

7.Lakukan gosokan pada punggung atau leher

Administer back

rub/ neck rub

8.Dengarkan dengan seksama Listen attentively

9.Berikan penghargaan pada tingkah laku pasien

Reinforce

behavior

10. Ciptakan suasana yang mendukung terciptanya saling

mempercayai Create an atmosphere to facilitate trust
11. Kenali perubahan level kecemasan Identify when level of
anxiety changes

12. Berikan
tegang

aktivitas

pengalih

untuk

menurunkan

rasa

Provide diversion activities geared toward the reduction of

tension

13. Bantu
pasien
untuk
menyebabkan kecemasan

mengenali

situasi

yang

Help patient identify situations that

precipitate anxiety

14. Tentukan
kemampuan
pasien
dalam
mengambil
keputusan Determine patients decision making ability
15. Anjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
Instruct patient on the use of relaxation techniques

16. Berikan obat penurun cemas jika perlu

Administer medications

to reduce anxiety

17. Kaji tanda kecemasan baik verbal maupun nonverbal

Assesses for verbal and nonverbal signs of anxiety

A. Penyapihan

Ventilasi Mekanik Mechanical ventilatory weaning

1.Tentukan kesiapan pasien dalam proses penyapihan
(hemodinamik stabil, kondisi memungkinkan untuk proses
penyapihan)
Determine
patient
readiness
for
weaning
(hemodynamically stable, condition requiring ventilation resolved, current
condition optimal of weaning)
2.Pantau keoptimalan status cairan dan electrolit Monitor of optimal
fluid and electrolyte status

3.Kolaborasikan
dengan
tim
kesehatan
lain
untuk
mengotimalkan status nutrisi pasien, pastikan bahwa 50%
sumber kalori non protein berasal dari lemak ketimbang
karbohidrat Collaborate with other health team members to optimize

8.Saturasi Oksigen Oxygen saturation

9.Kapasitas Paru Vital capacity
10. Tidal volume
11. Ventilasi permenit < 10 L Minute ventilation <10L/minute
12. Tekanan Akhir Ekspirasi Positif Positive end-expiratory
pressure

13. Hasil Rontgen Troraks Chest x-ray findings

14. Keseimbangan perfusi ventilasi Ventilation

perfusion

balance

patients nutritional status, assuring that 50% of the diet non protein caloric
source is fat rather than carbohydrate

4.Berikan posisi yang memungkinkan pasien menggunakan

otot-otot
pernafasan
dengan
baik
dan
dapat
mengoptimalkan diafragma Position patient for best use of
ventilatory muscles and to optimize diaphragmatic descent

5.Suction jalan nafas jika diperlukan Suction the airway as needed

6.Lakukan fisiotherapi dada Administer chest physiotherapy
7.Konsultasikan ke tim kesehatan lain dalam memilih metode
penyapihan Consult with other health care personnel in selecting a
method for weaning

Skala Awal Initial Scale : ___ ; Skala yang

diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ___ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 : Penyimpangan yang sangat parah dari Nilai normal
Severe deviation from normal range

2 : Penyimpangan yang parah dari Nilai normal

3 : Penyimpangan yang cukup parah dari Nilai normal

moderate deviation from normal range
mild

deviation from normal range

no deviation from normal range

5 : Sesuai Nilai Normal

Indikator Indicators :
1. Pergerakan Dinding dada tidak simetris

Asymmetrical chest

wall movement

2.

Ekspansi dinding dada tidak simetris Asymmetrical chest

3.

Kesulitan bernafas bila dengan ventilator Difficulty

4.

Suara pernafasan tambahan

Atelectasis

wall expansion

breathing with ventilator

5.

Adventitious breath sounds

Skala Awal Initial Scale : ___ ; Skala yang

diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : _____ Hari
Keterangan :

assisted spontaneous breathing)

9.Lakukan percobaan weaning awal bergantian dengan periode

istirahat dan tidur yang cukup Alternate weaning with trial with
sufficient periods of rest and sleep

10. Hindari keterlambatan mengembalikan pasien ke support

ventilator jika pasien memiliki kelemahan otot pernafasan
Avoid delaying return of patient with fatigued respiratory muscles to
mechanical ventilation

substantial

deviation from normal range

4 : Penyimpangan yang ringan dari Nilai normal

8.Mulai periode penyapihan dengan percobaan awal (30 - 120

menit) Initiate weaning with trial periods (30 to 120 minutes of ventilator-

11. Buatlah jadwal program penyapihan agar tidak bersamaan

dengan pasien lain Set a schedule to coordinate other patient care
activities with weaning trials

12. Lakukan proses weaning setelah pasien cukup istirahat agar

pasien mampu menggunakan tenaganya dengan baik
13.

Promote the best use of the patient energy by initiating weaning trial after
the patient is well rested
Pantau tanda kelemahan otot pernafasan Monitor for sighs of
respiratory muscle fatigue

14. Berikan obat-obatan yang akan membantu kepatenan jalan

nafas dan pertukaran gas Administer medications that promote
airway patency and gas exchange

15. Gunakan teknik relaksasi Use relaxation technique

16. Latih pasien selama proses penyapihan yang sulit

Coach the

patient during difficult weaning trials

17. Hindari penggunaan sedation selama proses penyapihan

Avoid pharmacological sedation during weaning trials,

18. Berada disamping pasien

selama proses penyapihan

untuk

memberikan

support

Stay with the patient and provide

support during initial weaning attempts

19. Beritahukan kepada pasien mengenai perubahan setting

ventilator yang membutuhkan peningkatan usaha nafas

(WOB)

Skala Pengukuran Measurement Scale :

1 : Sangat Berat Severe
2 : Berat Substantial
3 : Cukup Berat Moderate
4 : Ringan Mild
5 : Normal None

Inform patient about ventilator setting changes that increase the

work of breathing

20. Berikan reinforcement positive dan kemajuan yang dicapai

secara berkala Provide the patient with positive reinforcement and
frequent progress report

21. Sampaikan kepada pasien mengenai apa yang diharapkan

dari proses penyapihan Instruct the patient and family about what to
expect during various stages of weaning
B. Pemantauan

pernafasan Respiratory monitoring

1.Pantau nafas, ritme, kedalaman dan usaha nafas

Monitor rate,

rythm, depth and effort of respirations

2.Pantau bunti nafas yang tidak normal (ngorok)

noisy respiratory (crowing or snoring)
3.Pantau pola nafas Monitoring breath pattern

4.Catat adanya peningkatan respiratory

penurunan tidal volume Noting increases in

Monitor for

pressure

dan

respiratory pressure

and decreased in tidal volume

5.Catat adanya perubahan SaO2, ET Co2 dan perubahan

hasil analisa gas darah Noted changes in saO2, end tidal co2 and
change in ABG value

6.Pantau kemampuan pasien untuk batuk

Monitoring patient

abilities cough

7.Pantau hasil foto dada Monitor chest x ray report

8.Pantau adanya sputum Monitor patient respiratory secretions
III. Status Pernafasan: Pertukaran Gas

Respiratory

status: gas exchange

Indikator Indicators

:
1.PaO2 Partial pressure of oxygen in arterial blood
2.PaCO2 Partial pressure of carbon dioxide in arterial blood
3.pH darah Arteri Arterial pH
4.Saturasi Oksigen Oxygen saturation
5.End tidal carbon dioxide
6.Hasil Rontgen Thoraks Chest x-ray findings
7.Keseimbangan Perfusi Ventilasi Ventilation
balance

Skala Awal Initial Scale : ___ ; Skala yang

diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ____ Hari

A. Bantuan

Ventilator Ventilator Assistance

1.Jaga kepatenan jalan nafas Maintain a patent airway
2.Berikan posisi untuk memfasilitasi ventilator

Position

to

facilitate ventilator

3.Bantu perubahan posisi Assist with frequent position changes

4.Berikan posisi supaya mengurangi usaha nafas

Position

minimize respiratory effort

5.Pantau pernafasan dan status oksigenasi

Monitor respiratory and

oxygenations status

perfusion

6.Awali dan jaga pemberian tambahan oksigenasi

Initiate and

maintain supplement oxygenation

7.Berikan anti nyeri secara tepat untuk mencegah

hipoventilasi Administer appropriate pain medication to prevent
hypoventilation

8.RUbah posisi basien 3-4 kali/hari

day

Ambulate three to four times per

Keterangan :
Skala Pengukurna Measurement Scale:
1 : Penyimpangan yang sangat parah dari Nilai normal

B. Pemantauan

pernafasan

Respiratory monitoring

(Lihat di Intervensi yang sama diatas)

Severe deviation from normal range

2 : Penyimpangan yang parah dari Nilai normal

substantial

deviation from normal range

3 : Penyimpangan yang cukup parah dari Nilai normal

moderate deviation from normal range

4 : Penyimpangan yang ringan dari Nilai normal

5

mild

deviation from normal range

: Sesuai Nilai Normal no deviation from normal range

Indikator Indicators :
1. Dispnea saat istirahat Dyspnea at rest
2. Dispnea dengan sedikit ekresi Dyspnea with mild exertion
3. Gelisah Restlessness
4. Sianosis Cyanosis
5. Penurunan Kesadaran Somnolence
6. Gangguan Kognitif Impaired cognition

Skala Awal Initial Scale : ___ ; Skala yang

diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ____ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale :
1 : Sangat Berat Severe
2 : Berat Substantial
3 : Cukup Berat Moderate
4 : Ringan Mild
5 : Normal None
IV. Status pernafasan: ventilasi

Respiratory status:

ventilation
Indikator Indicators:

1.Laju Nafas Respiratory rate

2.Ritme Nafas Respiratory rhythm
3.Kedalaman Inspirasi Depth of inspiration
4.Suara Perkusi paru Percussed sounds
5.Tidal volume
6.Kapasitas Paru Vital capacity

A. Penyapihan

Ventilasi Mekanik

Mechanical ventilatory weaning

(Lihat di Intervensi yang sama diatas)

B. Pemantauan

pernafasan

Respiratory monitoring

(Lihat di Intervensi yang sama diatas)

7.Hasil rontgen thoraks Chest x-ray findings

8.Tes fungsi pernafasan Pulmonary function tests
Skala Awal Initial Scale : ___ ; Skala yang
diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ____ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale:
1 : Penyimpangan yang sangat parah dari Nilai normal
Severe deviation from normal range

2 : Penyimpangan yang parah dari Nilai normal

substantial

deviation from normal range

3 : Penyimpangan yang cukup parah dari Nilai normal

moderate deviation from normal range

4 : Penyimpangan yang ringan dari Nilai normal

5

mild

deviation from normal range

: Sesuai Nilai Normal no deviation from normal range

Indikator Indicators:
1.Retraksi dada Chest retraction
2.Dyspnea Dyspnea
3.Orthopnea Orthopnea
4.Tactile fremitus Tactile fremitus
5.Pengembangan dada tidak simetris Asymmetrical chest
expansion

6.Gangguan pengucapan Impaired vocalization

7.Akumulasi sputum Accumulation of sputum
8.Gangguan ekspirasi Impaired expiration
9.Atelektasis Atelectasis
Skala Awal Initial Scale : ___ ; Skala yang
diharapkan Expected Scale : ___
Dalam : ____ Hari
Keterangan :
Skala Pengukuran Measurement Scale :
1 : Sangat Berat Severe
2 : Berat Substantial
3 : Sedang Moderate

4 : Ringan Mild
5 : Tidak ada masalah

None