RESUME

KEPERAWATAN KRITIS

Nama : ANBIYA GALIH UTAMA Hari/Tanggal : Rabu, 23 Maret 2022

NIM : 212133005

Pengajian Neurologi, Nyeri, Sedative dan Delirium

Keperawatan kritis, pasien yang dirawat di unit kritis mengalami

agitasi(kegelisahan) ketidaknyamanan, perubahan pola tidur, ketakutan, cemas akibat
pemasangan alat invasif. Pasien di unit kritis umumnya menggunakan alat intubasi dan
ventilasi mekanik yg berdampak distress pada pasien. Seorang ners/perawat dapat mampu
melakukan Pengkajian neurologis nyeri delirium dan sedative dilakukan oleh perawat sangat
penting.

Sedasi, prosedur sedasi merupakan suatu teknik memasukkan obat-obatan sedative

dengan atau tanpa analgesia untuk menginduksi suatu keadaan tubuh pasien akan
mentoleransi prosedur medis bersifat invasif yang biasanya tidak menyenangkan seperti nyeri
dengan tetap mempertahankan fungsi kardiorespiratori. Level sedasi terdiri atas 4 bagian,
yaitu:

1. Minimal Sedasi (pasien masih merespon meskipun fungsi kognetif dan koordinasi
terganggu).
2. Moderate Sedation (obat-obatan diberikan masih merespon secara verbal terhadap
perintah),
3. Deep Sedation and Analgesia (keadaan diinduksi obat, pasien mengalami penurunan
kesadaran, respon respon dgn verbal, respon dgn stimulasi nyeri. Fungsi
kardiovaskuler termonitor)
4. General Anestesia (pasien mengalami penurunan kesadaran, tidak respon dgn verbal,
tidak respon dgn stimulasi nyeri, fungsii ventilasi terganggu, butuh alat patensi jalan
napas)

AGENT SEDATIVE

1. Benzodiazepine: Midazolam
2. Sedative-Hypnotics: Propofol
3. Central Alpha-Adrenergic Receptor Agonists: Dexmedetomidine

Skala Sedasi terbagi menjadi 5, yaitu:

 1. Ramsey Scale, mSkoring mulai 1 (agitasi/gelisah) sampai 6 (tidak ada respon).
2. Richmond Agitation Sedation Scale (RAAS), skoring mulai +4 (agresif) s/d -5
(tidak berespon)
3. Sedation Agitation Scale (SAS), Inter-rater reliabilitasnya bagus, ada kriteria setiap
level, pemilihan tingkatan lebih baik dan kompleks, Skoring mulai 1 (tidak respon)
s/d 7 (agitasi yang membahayakan)
4. Motor Activity Assessment Scale (MAAS), Skoring dari 0 (tidak berespon) s/d 6
(agitasi berbahaya)
5. Vamcouver Interactive and Calmness Scale (VICS), Penilaian ketenangan pasien
dengan berbagai skoring. Terdiri 2 domain yang terdiri 5 pertanyaan. Masing-masing
pertanyaan skoringnya 1-6 (sangat tidak setuju sampai sangat setuju), skor total 30.
Bila skoring > 19.82 -22.96 indikasi pindah ruang rawat biasa. Hasil Inter-rater
reliability R 0.89 (calmness) and R 0.90 (interaction).

Target sedasi: Evaluasi dosis sedasi dan kondisi pasien setiap 4 jam untuk mencapai target
pasien sadar penuh. Pasien terbangun dan dan tenang. Skoring RASS= 0 atau SAS= 4.

Nyeri, perasaan sensori dan emosional tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan
bersifat aktual atau potensial. Nyeri terbagi menjadi 2 yaitu:

1. Nyeri akut, nyeri yang terjadi dengan segera atau waktu yang singkat dengan durasi
kurang dari 3 bulan
2. Nyeri kronik, kondisi yang terjadi dalam kurun waktu lama, misalnya berlangsung
dari 6 bulan atau 1 tahun.

Instrumen pengkajian nyeri:

1. Verbal Numeric Scale

2. Visual Analogue Scale (VAS)
3. Behaviour Pain Scale (BPS)
4. Critical Care Pain Observation Tool (CPOT)

Manajemen Nyeri:

1. Pengkajian Nyeri
- Kaji >4x shift
- Gunakan instrumen yang cocok
2. Terapi
- Berikan tertapi nyeri dalam 30 menit
 - Non Neuropatik
- Neuropatik Nyeri
3. Pencegahan
- Berikan analgesia pre prosedur atau terapi non farmakologi
- Berikan anti nyeri

Delirium Gangguan proses kognitif secara mendadak disertai diorientasi, gangguan memori
jangka pendek, gangguan persepsi sensori,gangguan proses pikir dan perilaku,

Di gambarkan sebagai PSIKOSIS ICU.

Penyebab:

1. Metabolic causes
2. Intracranial causes
3. Endocrine causes
4. Organ failure
5. Respiratory causes
6. Mediacation-related causes

Subtipe Delirium

1. Hipoaktif
2. Hiperaktif
3. Kombinasi antara keduanya

ICDSC:

Evaluasi delirium dengan instrumen ICDSC tiap 8 jam

Apabila skoring > 4 dikatakan delirium psikiatri

Penegahan Delirium:

a. Terapi penurunan nyeri

b. Turunkan kecemasan
c. Gunakan sedatif secara bijak
d. Koreksi efek penyakit kritis
e. Obati penyakit yang mendasari

Manajemen Delirium:

a. Farmakologi: Haloperidol
b. Non Farma: Terapi musik, Modifikasi lingkungan,Mengurangi kebisingan,Pijat
punggung.
 Pengkajian Respirasi Invasive – Non Invasive Ventilation

Fisiologis pernafasan: Ventilasi, Difusi, Transportasi

Pemeriksaan fisik sistem respirasi: Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi

Non-Invasive Ventilation (NIV)

1. NIV merupakan alat ventilasi mekanik melalui jalan napas pasien menggunakan
masker atau alat sejenisnya meliputi continuous positive airway pressure (CPAP)
dan non-invasive positive pressure ventilation (NPPV)
2. Cocok untuk tatalaksana gagal napas tipe 2 pada pasien COPD

Indikasi Non-Invasive Ventilation di Acute Care Menurut Hill and Colleagues

1. Peningkatan dispnea----dari sedang s/d berat

2. Takipnea >24x/menit kasus obstruktif dan >30x/menit kasus restriktif
3. Beban napas meningkat, penggunaan otot bantu pernapasan dan otot perut
4. Gagal napas akut atau akut on kronik dengan PaCO2 > 6,0 kPa (>45 mmhg); Ph
<200
5. Hipoksemia dengan berbagai sebab, rasio PaO2/FiO2 <200

Kontraindikasi Absolute NIV

1. Pasien henti napas

2. Tidak memungkin dipasangkan masker

Kontraindikasi relatif NIV

1. Kondisi kesehatan tdk stabil/shock hipotensif

2. Aritmia atau iskemia tidak stabil
3. Perdarahan saluran cerna tidak stabil
4. Agitasi, tidak koooperatif
5. Gangguan menelan
6. Produksi sekresi dahak berlebih yg sulit dibersihkan
7. Gagal organ multiple
8. Riwayat bedah saluran napas atas atau saluran cerna atas
9. Tidak mampu pertahankan jalan napas

Manfaat NIV

1. Menurunkan kejadian hospital acquired pneumonia

2. Meningkatkan kenyamanan
 3. Prosedur untuk merakitnya mudah
4. Mudah diaplikasikan dan mudah dilepas

Klasifikasi NIV

1. Ventilasi Tekanan Negatif

2. Ventilasi Tekanan Positif

Alat yang digunakan untuk mengalirkan udara:

1. Moutpiece
2. Sungkup hidung
3. Sungkup oronasal dan sungkup muka penuh

Invasive Ventilation

- Ventilasi mekanik yang menggunakan endotrakeal tube (ETT)

- Ventilasi mekanik ini memfasilitasi transport oksigen dan karbon dioksida antara
atmosfer dan alveoli untuk meningkatkan pertukaran gas

Komplikasi Invasive Ventilation

1. Trauma Paru: Barotrauma akibat tekanan berlebih pada alveoli, pneumotoraks

akibat adanya celah pada pleura, kerusakan membran kapiler alveolar dicegah
dengan PEEP (mencegah kolaps alveoli), volume tidal 6-10 ml/kg, dan pressure <
32 CmH2O.
2. Gangguan kardiovaskuler akibat positive pressure ventilation maka terjadi
penurunan cardiac output, penurunan perfusi sreberi, penurunan perfusi renal dan
peningkatan tekanan intracranial
3. Gangguan saluran cerna: distensi gaster, konstipasi atau hipomotilitas akibat
analgesik, paralitik agen, dan sedatif
4. Ventilator Associated pneumonia pneumonia yag terjadi 48-72 jam paska intubasi
ETT/

Pencegahan VAP

1. Posisi head up 30-45 derajat

2. Kontrol pemberian sedasi tiap 4 jam evaluasi toleransi dan kaji kesiapan ekstubasi
3. Berikan profilaksis mencegah ulser peptikum
4. Perawatan mulut dengan clorhexidine 2x/hari
5. Evaluasi tekanan cuff ETT 20-25 mmHg dengan manometer setiap 8 jam untuk
mencegah aspirasi
 6. Lakukan suctioning ETT setiap 4 jam dengan pemberian mukolitik dan
bronkodilator

Pengkajian Rutin Pasien dengan Invasive Ventilation

1. Kaji cuff ETT tiap 8 jam 20-25 mmHg

2. Lakukan auskultasi paru tiap sebelum dan setelah suctioning lender
3. Evaluasi frekuensi napas
4. Evaluasi volume tidal 6-10 ml/kgBB atau 4-8 ml/kg pada pasien ARDS
5. Evaluasi saturasi oksigen dipertahankan ≥ 94% dengan oxymetri
6. Evaluasi PEEP, Pressure support, rasio inspirasi:ekspirasi
7. Evaluasi GCS
8. Evaluasi analisa gas darah