NRM :

Nama :
Tanggal Lahir :

Tanggal kunjungan

20.. Pukul:

Unit Kerja :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN RAWAT JALAN

(dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama masuk pertama masuk ruang rawat jalan/cluster)
ALASAN KUNJUNGAN :

RIWAYAT PSIKOSOSIAL:
Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik
Status Psikologis

Tenang

Cemas

Tidak Baik

Takut

Marah

Sedih
Kecenderungan bunuh diri dilaporkan ke

Lain-lain,

sebutkan..
PEMERIKSAAN FISIK & SKRINING GIZI:
TD :/mmHgNadi :x/menit

Pernapasan :x/menit

Suhu

: 0C
TB : .cm

BB :kg

Berdasarkan Malnutrition Screening Tool (MST)

Parameter

Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak ada penurunan berat badan
b. Tidak yakin / Tidak Tahu / Terasa baju lebih longgar
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 - 5 kg
6- 10 kg
11 - 15 kg
15 kg
2. Apakah asupan gizi berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak
b. Ya

0
2
1
2
3
4
0
1
--------

NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :

Total skor :
3. Pasien dengan diagnosa khusus Ya
Tidak
( DM/Kemoterapi/Hemodialisa/Geriatri/Imunitas Menurun/Lain-lain
sebutkan)
STATUS FUNGSIONAL
Mandiri

Perlu bantuan,

sebutkan
Ketergantungan Total, dilapor ke dokter pukul.
SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :
a.Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
(sempoyongan / limbung) ?
b. Apakah pasien memegangi pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat
akan duduk?
Ya
Tidak
Hasil: Tidak Beresiko ( tidak ditemukan a dan b )
Risiko Rendah ( ditemukan a dan b)
Diberitahukan ke dokter Ya, pukul.. Tidak
SKRINING NYERI
Tidak nyeri
Nyeri Kronis
Nyeri Akut
Skala Nyeri:Lokasi:
Durasi :.Frekuensi:...
Nyeri hilang, bila :
Minum obat
Mendengar musik
Istrirahat

Berubah posisi / tidur

Lain - lain sebutkan:

Diberitahukan ke dokter:
Ya, pukul. Tidak
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
MASALAH KEPERAWATAN

TUJUAN TARGET

NRM :
Nama :
Tanggal Lahir :

Tanggal.20.Pukul..
Perawat yang melakukan pengkajian
(..)
Diisi nama lengkap beserta gelar