RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk : Selasa, 15 Maret 2022

No Registrasi : 002237
Catatan Masuk : Klien mual muntah 6x pagi ini
A. Identitas
Nama : Ny. D
Umur : 21 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Padudan, RT 008 RW 002
Diagnosis medis : K.30 Dyspepsia
B. Pengkajian :
Primary Survey
1. Airway
Jalan napas paten, tidak terdengar suara gurgling/snoring/stridor
2. Breathing
- Nafas spontan
- Gerakan dinding dada simetris
- Pola napas normal
- RR : 22x/menit
3. Circulation
- Nadi teraba
- Frekuensi 83x/menit
- TD : 123/69 mmHg
- Membran mukosa tampak pucat
4. Disability
- Kesadaran composmentis
- GCS : E4V5M6
Secondary Survey
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien dibawa ke IGD karena mengeluh mual muntah frekuensi 6x
2. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien sering merasakan hal yang sama
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
DM dan hipertensi
4. Pemeriksaan head to toe
- Kepala : tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan, warna rambut hitam,
konjungtiva tidak anemis, mukosa bibir kering
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba
- Dada : I : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : tidak ada suara tambahan
- Abdomen : I : simetris, tidak ada lesi
A : peristaltik usus 10x per menit
P : tidak terkaji
P : tidak terkaji
- Ekstermitas : atas : 5/5
bawah : 5/5
Pemeriksaan Penunjang
-
Terapi
- Inj ondansentron 4mg
- Paracetamol 500mg
- Sucralfate 100ml
- Omeprazole
Analisa Data
Tanggal/Jam Data Penyebab Masalah
15 Maret DS: klien mengeluh mual Mual muntah cair Gangguan
2022/ 10.00 muntah keluar air saja, 6x volume cairan
WIB muntah sudah 6x pagi ini, kurang
tidak mau makan dan
 minum
DO:
- Membran mukosa
kering
- TD : 123/69 mmHg
- N : 93x/menit
- RR : 23x/menit
- S : 36.2ºC

C. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tgl Tgl teratasi Paraf
. ditemukan
Dx
1. Gangguan volume cairan 15 Maret 2022 Ariana
kurang b.d mual muntah
berlebih

D. Rencana Keperawatan
Tgl/Jam No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx
15 Maret 1. Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda Ariana
2022 Tindakan keperawatan vital
10.05 selama 1x30 menit 2. Edukasi Kesehatan
WIB diharap masalah teratasi 3. Kolaborasi pemberian
dengan kriteria hasil : obat
- Asupan cairan
terpenuhi
- Mual muntah
berkurang

E. Tindakan Keperawatan
Tgl/ Jam No. Implementasi Respon Paraf
Dx
 15 Maret 1. Memonitor tanda-tanda DS : Ariana
2022 vital Klien mengatakan bersedia
10.07 diukur vital signya
WIB DO :
KU : lemas
Kesadaran : composmentis
TD : 123/69 mmHg
N : 93 x/menit
S :36.2ºC
RR : 22 x/menit
10.12 Memberikan penkes DS : Ariana
WIB mengenai gizi untuk Klien bersedia diberi
mengatasi mual muntah penkes
DO :
Klien tampak memahami
topik yang disampaikan
10.25 Memberikan obat DS : Ariana
WIB sesuai advice dokter Klien bersedia diberi obat
DO :
- Terpasang infus
asering 20 tpm
- Pemberian inj
ondansentron 4mg

F. Evaluasi
Tanggal/Jam No. Evaluasi Paraf
Dx
15 Maret 2022 1. S: Ariana
10.30 WIB Klien mengatakan mual muntah 6x, klien
tidak mau makan dan minum, jika makan
atau minum pasti dimuntahkan
O:
- Membran mukosa kering
 - TD : 123/69 mmHg
- N : 93x/menit
- RR : 23x/menit
- S : 36.2ºC
A : masalah teratasi
P : rawat inap bangsal indraloka