RESUME TINDAKAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk : Rabu, 16 Maret 2022

No Registrasi : 00924302
Catatan Masuk : Pusing post kll
A. Identitas
Nama : Tn. E
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Bugel RT 13 RW 06 Jambewangi Secang
Diagnosis medis : S34.2 Injury of nerve root of lumbar sacral spine
B. Pengkajian :
Primary Survey
1. Airway
Jalan napas paten, tidak terdengar suara gurgling/snoring/stridor
2. Breathing
- Nafas spontan
- Gerakan dinding dada simetris
- Pola napas normal
- RR : 22x/menit
3. Circulation
- Nadi teraba
- Frekuensi 90x/menit
- TD : 130/79 mmHg
4. Disability
- Kesadaran composmentis
- GCS : E4V5M6
Secondary Survey
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien dibawa ke IGD karena mengeluh pusing post kll motor dan mobil
 2. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien post kll. Kecelakaan menggunakan motor dan tabrakan dengan mobil
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti
DM dan hipertensi
4. Pemeriksaan head to toe
- Kepala : terdapat luka dipelipis, terdapat nyeri tekan, warna rambut
hitam, konjungtiva tidak anemis, mukosa lembab
- Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, arteri karotis teraba
- Dada : I : bentuk dada simetris, tidak ada lesi
P : tidak ada nyeri tekan
P : sonor
A : tidak ada suara tambahan
- Abdomen : I : simetris, tidak ada lesi
A : peristaltik usus 10x per menit
P : tidak terkaji
P : tidak terkaji
- Ekstermitas : atas : 4/5
bawah : 5/5
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Satuan
.
Hematologi
1. Hemoglobin 15,7 g/Dl
2. Hematokrit 46 %
3. Lekosit 14,4 ribu/uL
4. Trombosit 310 ribu/uL
5. Eritrosit 5,83 juta/uL
Kimia Klinik
1. GDS 465

Terapi
 - Inj dexketoprofen 25mg
- Inj ketorolac 30mg
- Inj omeprazole 20mg
Analisa Data
Tanggal/Jam Data Penyebab Masalah
16 Maret DS: klien mengeluh Agen pencedera Nyeri akut
2022/ 14.00 pusing, post kll sehari yang fisik
WIB lalu
DO:
- P : Nyeri kepala
Q : Nyeri seperti
tertekan
R : Sakit bagian
seluruh kepala
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri menetap
- TD : 130/79 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 22/menit
- S : 36.5ºC

C. Diagnosis Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tgl Tgl teratasi Paraf
. ditemukan
Dx
1. Nyeri akut b.d agen pencedera 16 Maret 2022 Ariana
fisik

D. Rencana Keperawatan
Tgl/Jam No. Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Paraf
Dx
16 Maret 1. Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda Ariana
2022 Tindakan keperawatan vital
 14.05 selama 1x30 menit 2. Ajarkan Teknik napas
WIB diharap masalah teratasi dalam
dengan kriteria hasil : 3. Kolaborasi pemberian
- Skala nyeri obat
menurun

E. Tindakan Keperawatan
Tgl/ Jam No. Implementasi Respon Paraf
Dx
16 Maret 1. Memonitor tanda-tanda DS : Ariana
2022 vital Klien mengatakan bersedia
14.07 diukur vital signya
WIB DO :
KU : lemas
Kesadaran : composmentis
TD : 130/79 mmHg
N : 90 x/menit
S :36.5ºC
RR : 22 x/menit
14.18 Mengajarkan Teknik DS : Ariana
WIB relaksasi napas dalam Klien bersedia diajarkan
relaksasi napas dalam
DO :
Klien tampak lebih rileks
14.32 Memberikan obat DS : Ariana
WIB sesuai advice dokter Klien bersedia diberi obat
DO :
- Pemberian inj
omeprazole 20mg
- Pemberian inj
ketorolac 30mg
- Pemberian injeki
dexketoprofen
 25mg

F. Evaluasi
Tanggal/Jam No. Evaluasi Paraf
Dx
16 Maret 2022 1. S: Ariana
14.40 WIB Klien mengatakan pusing berkurang
O:
- KU : cukup
- P : nyeri kepala
Q : nyeri seperti ditekan
R : nyeri bagian kepala
S : skala nyeri 2
T : menetap
- TD : 130/79 mmHg
- N : 90x/menit
- RR : 22x/menit
- S : 36.5ºC
A : masalah teratasi sebagian
P : anjurkan rawat jalan