Nama Mahasiswa : Intan S.

Yunus
Nim : 21144010019

PRAKTIKUM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Kasus 2 :
Ny. J (49 tahun) dibawa ke IGD dengan keluhan sesak napas. Klien datang kiriman RS PKU
Karanganyar dengan observasi edema anasarka dan mengeluh sesak napas yang bertambah parah
jika klien banyak bergerak serta BAK sedikit dengan warna seperti teh. Klien nampak lemah. Keluarga
klien mengatakan kakinya mulai bengkak sekitar satu bulan sebelum masuk RS, tetapi tidak diperiksakan
karena tidak ada biaya. Sejak tiga hari sebelum masuk RS, klien mengeluh sesak napas. Keluarga klien
mengatakan sekitar satu tahun yang lalu (2016) klien pernah dibawa ke rumah sakit karena nyeri
pinggang, tetapi tidak mendapatkan penanganan lebih lanjut karena permintaan keluarga. Jalan napas
bersih, tidak ada suara stridor. RR 32 kali/menit, pernapasan cepat dan dangkal, suara napas ronkhi.
Tekanan darah 180/100mmHg, nadi 100 kali/menit, Capilerry refil 2 detik, suhu 36,4oC. Tingkat
kesadaran apatis. Klien mengalami edema anasarka. Keluarga klien mengatakan selama sakit klien
tidak minum obat, tetapi minum jamu yang dibeli di pasar. Wajah pucat dan edema. Mata simetris, pupil
isokor, konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, terdapat edema pada palpebra. Ekspansi paru kanan
dan kiri simetris, napas cepat dan dangkal, fremitus vokal kanan dan kiri sama, menurun, perkusi paru
hipersonor, suara napas ronchi. Abdomen distensi, bising usus 10 kali/menit (normal 5-35
kali/menit), perkusi abdomen hipotimpanik. Kekuatan otot eluruh ekstremitas skala 5. Dokter
mendiagnosis klien dengan gagal ginjal akut dan mendapatkan terapi IVFd NaCl 20tpm mikro, terapi
oksigen 3L/menit, dan injeksi furisemide 40 mg/IV.

Diagnosis keperawatan yang ditegakkan adalah kelebihan volume cairan b.d. gangguan
mekanisme regulasi. Perawat menetapkan tujuan keperawatan setelah dilakukan tindakan
keperawatan sela a 1x24 jam, kelebihan volume cairan dapat teratasi dengan kriteria hasil
klien lebih tenang, keluhan sesak napas berkurang, edema teratasi.

Rencana tindakan yang disusun terdiri atas: (1) Monitor tanda-tanda vital, (2) Awasi tingkat
Natrium dan Kreatinin urin, Natrium serum, Hemoglobin, dan Hematokrit, (3) Kolaborasi
dengan dokter untuk pemberian diuretik sesuai indikasi.

Pada pukul 12.00 perawat melakukan monitoring tanda-tanda vital yang hasilnya
menunjukkan TD klien 180/100 mmHg, nadi 100 kali/menit, RR 32 kali/menit, suhu 36,5o.
Perawat kemudian melakukan pengambilan darah dan urin untuk dilakukan pemeriksaan
laboratorium pada pukul 12.10. Hasil pemeriksaan menunjukkan hemoglobin 10,5 g/dL (N: 13-17
g/dL), Hematokrit 33% (N: 40-52%), Ureum 107 mg/dL (N: <71 mg/dL). Pada pukul 12.15,
perawat menghubungi dokter untuk pemberian obat diuretik. Hasilnya klien mendapatkan
furosemide 40 mg/IV yang telah diberikan.

Pada pukul 14.00 perawat melakukan evaluasi dan didapatkan data klien mengatakan sesak
napas sudah berkurang, klien sudah lebih tenang, dan edema sudah berkurang. Sehingga
perawat menyimpulkan bahwa masalah telah teratasi sebagian dan intervensi dilanjutkan.

Lakukan dokumentasi pada format SOR dan POR yang telah disediakan
 Nama Mahasiswa : Intan S. Yunus
Semester : III / A Keperawatan

CATATAN PERAWAT MODEL SOR

Nama Klien : Ny. J

Nomor RM : -
Umur : 49 Tahun
Ruang Perawat : IGD

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

17/Oktober/2017 Pada pukul 12.00 P perawat melakukan

monitoring tanda-tanda vital yang
hasilnya menunjukkan TD klien
180/100 mmHg, nadi 100
kali/menit, RR 32 kali/menit, suhu
36,5o. Perawat kemudian
melakukan pengambilan darah dan
urin untuk dilakukan
pemeriksaan laboratorium pada
pukul 12.10. Hasil pemeriksaan
menunjukkan hemoglobin 10,5
g/dL (N: 13-
17 g/dL), Hematokrit 33% (N:
40-52%), Ureum 107 mg/dL (N:
<71 mg/dL). Pada pukul 12.15,
perawat menghubungi dokter
untuk pemberian obat diuretik.
Hasilnya klien mendapatkan
furosemide 40 mg/IV yang telah
diberikan.

TTD/Ns.S
17/oktober/2017 12.00 D
Dokter mendiagnosis klien
dengan gagal ginjal akut dan
mendapatkan terapi IVFd NaCl
20tpm mikro, terapi oksigen
3L/menit, dan injeksi furisemide
40 mg/IV.

TTD/Dr.Ahmad

DAFTAR MASALAH MODEL POR

Tanggal No Masalah klien Diidentifikasi oleh Keterangan

17/Oktober/2017 1A Klien datang dengan keluhan Dr. Ahmad
sesak nafas. Klien datang
kiriman RS PKU Karanganyar
dengan observasi edema
anasarka dan mengeluh sesak
napas yang bertambah parah
jika klien banyak bergerak
serta BAK sedikit dengan
warna seperti teh. Klien
nampak lemah.

1B Volume cairan b.d gangguan Ns. S

mekanisme regulasi

CATATAN PERKEMBANGAN FORMAT POR

Data dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan

perkembangan
Data Subyektif: kelebihan volume cairan Monitor tanda-tanda vital, S: Klien mengatakan
Klien datang b.d. gangguan mekanisme Awasi tingkat Natrium dan sesak nafas sudah
dengan keluhan regulasi. Kreatinin urin,Natrium berkurang
sesak nafas serum,Hemoglobin,dan O:Klien sudah tenang
Hematokrit,Kolaborasi dengan A:Masalah Teratasi
Data Obyektif: dokter untuk pemberian diuretik P:Hentikan instervensi
Klien Nampak sesuai indikasi.
lemah,Bak
sedikit dengan
warna seperti
teh