LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS II

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS II PADA Ny. N DENGAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN HAMIL DENGAN HIPERMESIS
GRAVIDARUM

OLEH :

EUNIKE CRISTI ANGELINA PUTRI

NIM : 01.2.18.00649

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN RS BAPTIS KEDIRI

PRODI KEPERAWATAN PROGAM SARJANA
TAHUN AKADEMIK 2019/202
 STIKES RS BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGAM SARJANA

LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : EUNIKE CRISTI ANGELINA PUTRI

NIM : 01.2.18.00649
JUDUL :ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS II PADA Ny. N
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN HAMIL DENGAN
HIPERMESIS GRAVIDARUM

Kediri, 2 Juni 2020

Dosen Pembimbing

Dian Taviyanda,S.Kep.,Ns.,M.Kep
 BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN

1.1 Tinjauan Teori

1.1.1 Pengertian
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah berlebihan pada
wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena
pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi. Hiperemesis diartikan
sebagai muntah yang terjadi secara berlebihan selama kehamilan.
Hiperemesis gravidarum adalah keadaan dimana penderita mual dan muntah
yang berlebihan, lebih dari 10 kali dalam 24 jam atau setiap saat, sehingga
mengganggu kesehatan dan pekerjaan sehari-hari.
Hiperemesis gravidarum (vomitus yang merusak dalam kehamilan) adalah
nausea dan vomitus dalam kehamilan yang berkembang sedemikian luas
sehingga menjadi sistemik, dehidrasi dan penurunan berat badan.
Hiperemesis gravidarum atau dikenal dengan mual dan muntah, biasanya
terjadi pada pagi hari tetapi dapat timbul setiap saat bahkan malam hari.
Gejala-gejala ini kurang lebih terjadi 6 minggu setelah hari pertama haid dan
berlangsung selama kurang lebih 10 minggu.

1.1.2 Etiologi Hiperemesis Gravidarum

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti.
Frekuensi kejadian adalah 2 per 1000 kehamilan. Faktor-faktor predisposisi
yang dikemukakan umunya terjadi pada primigravida, mola hidatidosa,
diabetes dan kehamilan ganda akibat kadar peningkatan kadar HCG. Faktor
organik, yaitu karena masuknya viki khoriales dalam sirkulasi maternal dn
perubahan metabolik akibat kehamilan serta resistensi yang menurun
dari pihak ibu terhadap perubahan-perubahan ini serta adanya alergi yaitu
merupakan salah satu respondari jaringan ibu terhadap janin.  Faktor ini
memegang peranan penting pada penyakit ini. Rumah tangga yang
retak,kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan dan persalinan, takut
terhadap tanggungan sebagai ibu dapat menyebabkan konflik mental yang
dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak sadar terhadap
 keengganan menjadi hamil atausebagai pelarian kesukaran hidup. Faktor
endokrin lainnya : hipertyroid, diabetes dan lain-lain.

1.1.3 Tanda dan Gejala Hiperemesis Gravidarum

Tingkat I
a. Muntah terus menerus sehingga menimbulkan :
1) Dehidrasi : turgor kulit turun
2) Nafsu makan berkurang
3) Berat badan turun
4) Mata cekung dan lidah kering 
b. Epigastrium nyeri karena asam lambung meningkat dan terjadi
regurgitasi ke esophagus
c. Nadi meningkat dan tekanan darah turun
d. Frekuensi nadi sekitar 100 kali/menit
e. Tampak lemah dan lemas

Tingkat II
 
a. Dehidrasi semakin meningkat akibatnya :
 
1) Turgor kulit makin turun
 
2) Lidah kering dan kotor 
 
3) Mata tampak cekung dan sedikit ikteris
 
b. Kardiovaskuler 
 
1) Frekuensi nadi semakin cepat > 100 kali/menit
 
2)  Nadi kecil karena volume darah turun
 
3) Suhu badan meningkat
 
 4) Tekanan darah turun

c. Liver
Fungsi hati terganggu sehingga menimbulkan icterus
d. Ginjal
Dehidrasi menimbulkan gangguan fungsi ginjal yang yang
menyebabkan :
1) Oliguria
2) Anuria
3) Terdapat timbunan benda keton aseton. Aseton dapat tercium dalam
hawa pernafasan
e. Kadang –  kadang muntah bercampur darah akibat ruptur esofagus dan
pecahnya mukosa lambung pada sindrom mallory weiss.

1.1.4 Patofisiologi Hiperemesis Gravidarum

Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen

yang biasa terjadi pada trimester I. Bila terjadi terus-menerus dapat
mengakibatkan dehidrasi dan tidak seimbangnya elektrolit dengan
alkalosis hipokloremik. Hiperemesis gravidarum ini dapat
mengakibatkan cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk
keperluan energi. Karena okisidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah
ketosis dengan tertimbunnya asam aseto-asetik, asam hidroksida butirik,
dan aseton dalam darah. Kekurangan volume cairan yang diminum dan
kehilangan karena muntahmenyebabkan dehidrasi, sehingga cairan
ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium danklorida darah turun.
Selain itu, dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran
darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan
dan oksigen ke jaringan berkurang pula tertimbunnya zat metabolik yang
toksik. Kekurangan kalium sebagai akibat dari muntah dan
bertambahnya ekskresi lewat ginjal menambah frekuensi
muntah –  muntah lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah
lingkaran yang sulit dipatahkan.Selain dehidrasi dan terganggunya
keseimbangan elektrolit dapat terjadi robekan padaselaput lender
 esophagus dan lambung (Sindroma Mallory Weiss) dengan akibat
perdarahangastrointestinal. Pada umumnya robekan ini ringan dan
perdarahan dapat berhenti sendiri, jarang sampai diperlukan transfusi
atau tindakan operatif

1.1.5 Klasifikasi Hiperemesis Gravidarum

Batas jelas antara mual yang masih fisiologik dalam kehamilan dengan
hiperemesis gravidarum tidak ada; tetapi bila keadaan umum penderita
terpengaruh, sebaiknya ini dianggap sebagai hiperemesis gravidarum.

Hiperemesis gravidarum menurut berat ringannyagejala dapat dibagi

dalam 3 tingkatan, yaitu :

1. Tingkatan I: Muntah terus menerus yang mempengaruhi keadaan

umum penderita, ibumerasa lemah, nafsu makan tidak ada, berat
badan menurun dan merasa nyeri padaepigastrium. nadi meningkat
sekitar 100 kali/menit dan tekanan darah sistolik turun,turgor kulit
mengurang, lidah mongering dan mata cekung.
2. Tingkatan II: penderita tampak lebih lemah dan apatis, turgor kulit
mengurang, lidahmengering dan Nampak kotor, nadi kecil dan cepat,
suhu kadang-kadang naik dan matasedikit ikterik. Berat badan
menurun dan mata menjadi cekung, tensi turun,hemokonsentrasi
oliguria dan konstipasi. Aseton dapat tercium dalam hawa
pernafasan,karena pempunyai aroma yang khas dan dapat pula
ditemukan dalam kencing.
3. Tingkatan III : Keadaan umum lebih parah, muntah berhenti,
kesadaran makin menurunhingga mencapai somnollen atau koma,
terdapat ensefalopati werniche yang ditandaidengan : nistagmus,
diplopia, gangguan mental, kardiovaskuler ditandai dengan: nadi
kecil, tekanan darah menurun, dan temperature meningkat,
gastrointestinal ditandaidengan: ikterus makin berat, terdapat
timbunan aseton yang makin tinggi dengan bauyang makin tajam.
 Keadaan ini adalah akibat sangat kekurangan zat makanan
termasukvitamin B kompleks.

1.1.6 Pelaksanaan
1. Pencegahan
Pencegahan terhadap hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan
dengan jalan memberikan penerapan tentang kehamilan dan
persalinan sebagai suatu proses yang fisiologik, memberikan
keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah merupakan gejala
yang fisiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah
kehamilan 4 bulan, mengajurkan mengubah makan sehari-hari dengan
makanan dalam jumlah kecil tetapi lebih sering.
- Waktu bangun pagi jangan segera turun dari tempat tidur, tetapi
dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh hangat.
- Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan.
- Makanan dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas
atau sangatdingin.
2. Obat – obatan
Sedativa : Phenobarbital
Vitamin : Vitamin B1 dan B6 atau B–kompleks
Anti histamine : dramamin, avomin
Anti emetik (pada keadaan lebih berat) : Dislikomin hidrokloride atau
khlorpromasine.
Penanganan hiperemesis gravidarum yang lebih berat perlu dikelola
di rumah sakit
3. Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang, tetapi cerah
dan peredaran udara yang baik, catat caairan yang keluar masuk,
hanya dokter dan perawat yang boleh masuk kedalam kamar
penderita sampai muntah berhenti hingga pada penderita msu msksn.
Tidak diberikan makanan atau minuman dan selama 24 jam. Kadang-
kadang dengan isolasi saja gejala-gejala akan berkurang atau hilang
tanpa pengobatan.
4. Terapi psikologik
 Berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal yang
wajar,normal dan fisiologik. Jadi tidak perlu takur dan khawatir.
Yakinkan penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan dan
dihilangkan masalah atu konflik yang kiranya dapat menjadi
latar belakang penyakit ini.
5. Cairan parenteral
Cairan yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein dengan
glukosa 5% dalam cairan fisiologis (2 –  3 liter/hari), dapat ditambah
kalium dan vitamin (vitamin B komplek,vitamin C), bila kekurangan
protein dapat diberikan asam amino secara intravena, bila dalam 24
jam penderita tidak muntah dan keadaan umum membaik dapat
diberikan minuman dan lambat laun makanan yang tidak cair.
Dengan penanganan diatas, pada umumnya gejala – 
  gejala akan berkurang dan keadaan akan bertambah baik.

6. Menghentikan kehamilan
Bila keadaan memburuk dilakukan pemeriksaan medik dan
psikiatrik, manifestasi komplikasi organis adalah delirium, takikardi,
ikterus, anuria dan perdarahan dalam keadaan demikian perlu
dipertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan keadaan yang
memerlukan pertimbangan gugur kandung diantaranya:
a. Gangguan kejiwaan ditandai dengan: delirium, apatis, somnolen
sampai koma,terjadi gangguan jiwa.
b. Gangguan penglihatan ditandai dengan: pendarahan retina,
kemunduran penglihatan.
c. Ganggguan faal ditandai dengan: hati dalam bentuk ikterus, ginjal
dalam bentukanuria, jantung dan pembuluh darah terjadi nadi
meningkat, tekanan darah menurun.

7. Diet
a. Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.
Makanan hanya berupa roti kering dan buah-buahan. Cairan tidak
diberikan bersamamakanan tetapi 1- 2 jam sesudahnya. Makanan
 ini kurang dalam semua zat –  zat gizi, kecuali vitamin C, karena
itu hanya diberikan selama beberapa hari.
b.  Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah
berkurang.Secara berangsur mulai diberikan makanan yang
bernilai gizi linggi. Minuman tidak diberikan bersama makanan .
Makanan ini rendah dalam semua zat-zal gizi kecuali vitamin A
dan D.
c. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan
hiperemesis ringan. Menurut kesanggupan penderita minuman
boleh diberikan bersama makanan. Makanan ini cukup dalam
semua zat gizi kecuali kalsium.

1.1.7 Pathway

Faktor alergi
predisposisi Peningkatan estrogen

Emesis Penurunan pengosongan

gravidarum lambung
Peningkatan tekanan
Penyesuaian Komplikasi
gaster

Hiperemesis gravidarum Mual

Kehilangan cairan berlebih

Intake nutrisi menurun

Dehidrasi
Ketidakseimb
Pengeluaran nutrisi
angan nutrisi
berlebihan
kurang dari
kebutuhan Cairan ekstraseluler dan Hemokonsentrasi
1.2 Tinjauan Asuhan Perawatan
tubuh plasma
1.2.1 Pengkajian Aliran darah ke jaringan
Pengkajian keperawatan padaGangguan menurun
pasien dengan hyperemesis gravidarum meliputi:
keseimbangan
a. Aktifitas istirahat: tekanan cairanmenurun, denyut nadi meningkat
darah sistol
(>100 kali permenit)  dan elektrolit
Metabolisme intra Perfusi
b. Integritas ego: konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi, perubahan
sel menurun jaringan otak
persepsitentang kondisinya, kehamilan tak direncanakan.

Otot lemah Penurunan

kesadaran
Kelemahan
tubuh

Intoleran
aktifitas
 c. Eliminasi; perubahan pada konsistensi, defekasi, peningkatan frekuensi
berkemih. Urinalis: peningkatan konsistensi urine.
d. Makanan/cairan; mual dan muntah yang berlebihan (4-8 minggu), nyeri
epigastrium, pengurangan berat badan (5-10 kg),
membrane mukosa mulut iritasi dan merah, Hb danHt rendah, nafas berbau
aseton, turgor kulit berkurang, mata cekung dan lidah kering.
e. Pernafasan; frekuensi pernapasan meningkat.
f. Keamanan; suhu kadang naik, badan lemah, ikterus, dan dapat jatuh dalam
koma
g. Seksualitas: penghentian menstruasi, bila keadaan ibu membahayakan maka
dilakukanabortus terapeutik.
h. Interaksi sosial: perubahan status kesehatan/stressor kehamilan, perubahan
peran, respon anggota keluarga yang dapat bervariasi terhadap hospitalisasi
dan sakit, sistem pendukung yang kurang.
i. Pembelajaran dan penyuluhan: segala yang dimakan dan diminum di
muntahkan, apalagi kalau berlangsung lama, berat badan turun lebih dari
1/10 dari berat badab normal, turgor kulit, lidah kering, adanya aseton dalam
urine.

1. Pengkajian Data Subjektif

a. Biodata : mengkaji identitas klien dan penanggung yang meliputi ; nama,
umur, agama,suku bangsa, pendidikan, pekerjaan, status perkawinan,
perkawinan ke berapa , lamanya perkawinan dan alamat. 
b. Keluhan utama: mual muntah yg hebat pada pagi hari atau setelah makan,
nyeriepigastrik, tidak nafsu makan, merasa haus
c. Riwayat kehamilan saat ini: meliputi ada tidaknya gemeli, riwayat
pemeriksaan antenatal, dan komplikasi.
d. Riwayat Kesehatan sekarang: meliputi awal kejadian dan lamanya mual
dan muntah,kaji warna volume, frekuensi dan kualitasnya. Kaji juga faktor
yang memperberat dan memperingan keadaan, serta pengobatan apa yang
pernah dilakukan.
e. Riwayat medis sebelumnya: seperti riwayat penyakit obstetric dan
ginekologi,kolelithiasis, gangguan tiroid, dan gangguan abdomen lainnya.
 f. Riwayat sosial: seperti terpapar penyakit yang mengganggu komunikasi,
terpapardengan lingkungan, tercapainya pelayanan antenatal, peran,
tanggung jawab, pekerjaan, dan lain-lain
g. Riwayat diet: khususnya intake cairan
h. Riwayat pembedahan: khususnya pada abdomen
i. Integritas Ego: seperti konflik interpersonal keluarga, kesulitan ekonomi,
dan lain-lain.
j. Pola aktivitas sehari-hari : Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit,
eliminasi (BABdan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik
sebelum dan saat sakit.

2. Pengkajian Data Objektif

a. Tanda-tanda vital: ada tidaknya demam, takikardi, hipotensi, frekuensi
nafas meningkat, adanya nafas bau aseton 
b. Status Gizi: Berat Badan meningkat/menurun
c. Status Kardiovaskuler: kualitas nadi, takikardi, hipotensi
d. Status Hidrasi: Turgor kulit, keadaan membrane mukosa, oliguria
e. Keadaan Abdomen: Suara Abdomen, adanya nyeri lepas/tekan, adanya
distensi,adanya hepatosplenomegali, tanda Murpy.
f. Genitourinaria: nyeri kostovertebral dan suprapubik
g. Status Eliminasi: Perubahan konsistensi feses, konstipasi dan perubahan
frekuensi berkemih
h. Keadaan janin: Pemeriksaan DJJ, TFU, dan perkembangan janin (apakah
sesuaidengan usia kehamilan)

1.2.2 Diagnosa keperawatan

1.2.2.1 Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI)

Defisit Nutrisi D.0019

Kategori: Fisiologis
Subkategori: Nutrisi dan Cairan
Definisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metanolisme.
Penyebab:
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrein
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologi (mis, stress, keengganan untuk makan)
Gejala dan Tanda Mayor Objektif
Subjektif 1. Berat badan menurun 10% di
(tidak tersedia) bawah rentang ideal
Gejala dan Tanda Minor Objektif
Subjektif 1. Bising usus hiperaktif
1. Cepat kenyang setelah makan 2. Otot pengunyah lemah
2. Kram/nyeri abdomen 3. Otot menelan lemah
3. Nafsu makan menurun 4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
Kondisi klinis Terkait
1. stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amvotropic lateral sclerosis
Referensi
1. Luka bakar
2. Kanker
3. Infeksi
4. AIDS
5. Penyakit Crohn’s
6. Enterokolistik
7. Fibrosis kistik
Gangguan Pola Tidur D.0055
Kategori: Fisiologis
Subkategori: Aktivitas/Istirahat
Definisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
Penyebab:
1. Hambatan lingkungan (mis.kelembapan lingkungan sekitar, suhu
lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, jadwal
pemantauan/pemeriksaan/tindakan)
2. Kurang kontrol tidur
3. Kurang privasi
4. Restraint fisik
5. Ketiadaan teman tidur
6. Tidak familiar dengan peralatan tidur
Gejala dan Tanda Mayor Objektif
Subjektif (tidak tersedia)
1. Mengeluh sulit tidur
2. Mengeluh sering terjaga
3. Mengeluh tidak puas tidur
4. Mengeluh pola tidur berubah
5. Mengeluh istirahat tidak cukup
6. Mengeluh kemampuan beraktivitas
menurun
Kondisi klinis Terkait
8. Nyeri/Kolik
9. Hipertiroidisme
10. Kecemasan
11. Penyakit paru obstruktif kronis
12. Kehamilan’
13. Periode pasca partum
14. Kondisi pasca operasi
 1.2.2.2 Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI)

Status Nutrisi L.03030

Definisi
Keadekuatan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Menurun Cukup Sedang Cukum Meningkat
Memburuk Membaik
Porsi makanan yang
1 2 3 4 5
dihabiskan
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
pengunyah
Kekuatan otot
1 2 3 4 5
menelan
Serum Albumin 1 2 3 4 5
Verbalisasi
keinginan untuk
1 2 3 4 5
meningkatkan
nutrisi
Pengetahuan tentang
pilihan makanan 1 2 3 4 5
yang sehat
Pengetahuan tentang
pilihan minuman 1 2 3 4 5
yang sehat
Pengetahuan tentang
standar asupan 1 2 3 4 5
nutrisi yang tepat
Penyiapan dan
penyimpanan 1 2 3 4 5
makanan yang aman
Sikap terhadap
makanan/minuman
1 2 3 4 5
sesuai tujuan
kesehatan
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
Perasaan cepat
1 2 3 4 5
kenyang
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Sariawan 1 2 3 4 5
Rambut rontok 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
Memburuk Membaik
Berat badan 1 2 3 4 5
Indeks Massa Tubuh 1 2 3 4 5
(IMT)
Frekuensi makan 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Bising usus 1 2 3 4 5
Tebal lipatan kulit 1 2 3 4 5
trisep
Membran mukosa 1 2 3 4 5

Pola Tidur L.05045

Definisi
Keadekuatan kualitas dan kuantitas tidur
Ekspektasi Membaik
Kriteria Hasil
Cukup Cukum
Menurun Sedang Meningkat
Memburuk Membaik
Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5
Keluhan sering
1 2 3 4 5
terjaga
Keluhan tidak puas
1 2 3 4 5
tidur
Keluhan pola tidur
1 2 3 4 5
berubah
Keluhan istirahat
1 2 3 4 5
tidak cukup
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
meningkat menurun
Kemampuan
1 2 3 4 5
beraktivitas

1.2.2.3 Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI)

Manajemen Nutrisi I.03119
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
3. Identifikasi makanan yang disukai
4. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrein
5. Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
6. Monitor asupan makanan
7. Monitor berat badan
8. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik :
1. Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
2. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesaui
4. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
5. Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan, jika perlu
7. Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat
ditoleransi
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrein
yang dibutuhkan, jika perlu
Dukungan Tidur I.05174
Definisi
Memfasilitasi siklus tidur dan terjaga yang teratur
Tindakan
Observasi :
1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik/psikologis)
 3. Identifikasi makanan dan minuman yang mengganggu tidur (mis.
kopi,teh,alkohol,makan mendekati tidur, minum banyak air sebelum tidur)
4. Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi
Terapeutik :
1. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan, kebisingan, suhu, matras, dan
tempat tidur)
2. Batasi waktu tidur siang, jika perlu
3. Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
4. Tetapkan jadwal tidur rutin
5. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan (mis. pijat, pengaturan
posisi,terapi akupresur)
6. Sesuaikan jadwal pemberian obat dan/atau tindakan menunjang siklus tidur-
terjaga
Edukasi :
1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
3. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
4. Anjurkan penggunaan obat tidur yang tidak mengandung supresor terhadap
tidur REM

1.2.5 Evaluasi

Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan, proses yang berkelanjutan
penting untuk menjamin kualitas dan ketetapan perawatan yang diberikan dan
dilakukan dengan meninjau respon pasien untuk menentukan keaktifan rencana
perawatan dan memenuhi kebutuhan pasien
 Daftar Pustaka

Bulechek. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC). Edisi 6. Yogyakarta :

Mocomedia
Moorhead. 2016. Nursing Outcome Classification (NOC). Edisi 5. Yogyakarta :
Mocomedia
Leveno,Kenneth J.2016.Manula Williams Komplikasi Kehamilan Ed 23.Jakarta.EGC
Hellen,Farrer.2014.Kapita Selekta Kedokteran Edisi 3.Jakarta.Media Aesculapius
FKUI.
Ary Widayana, I Wayan Megadhana, dan Ketut Putera Kemara.2017.Diagnosis dan
Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum.Fakultas
Kedokteran.Bandung.Salemba Medika
Ben-Zion, MD.2017.Ilmu Kebidanan.Jakarta.Tridasa Printer
Tiran,Denise.2019.Seri Asuhan Kebidanan Mual dan Muntah Kehamilan Denise
Tiren.Jakarta.EGC
Doenges,Marylinn E., dan Mary Frances Moorhouse.2017.Rencana Keperawatan
Maternitas Bayi Pedoman untuk Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan
Klien.Jakarta.EGC
 STIKES RS. BAPTIS KEDIRI
PRODI KEPERAWATAN PROGRAM SARJANA
______________________________________________________________________
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(PADA KASUS ANC)
NAMA MAHASISWA : Eunike Cristi Angelina Putri
SEMESTER :4
NIM : 01.2.18.00649
RUANG :-

Tanggal masuk RS :-
Nomor Rekam Medis :-
Diagnosa masuk : Hamil dengan Hiperemesis Gravidarum
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2020
Jam : 14.00

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS/BIODATA
Nama Ibu : Ny. N Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 Tahun Umur : 30 Tahun
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Pegawai Pekerjaan : Pegawai
Alamat Rumah : Kediri Alamat Kantor : Kediri
Telepon :- Telepon :-

B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)

Pada tanggal 2 Juni 2020 Pukul 14.00
1. Alasan kunjungan ini : Ada keluhan
2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan mual dan selalu muntah
setiap minum maupun makan,mual dan muntah
bertambah jika membau makanan yang
menyengat
3. Riwayat Sosial
a. Kehamilan ini : Direncanakan
b. Perasaan tentang kehamilan ini : Pasien mengatakan merasa senang
atas kehamilannya
c. Jenis kelamin yang diharapkan : Pasien mengatakan mengharapkan
anak laki laki
d. Status perkawinan : Kawin
e. Kawin :1
f. Kawin I : Umur : 24 tahun Dengan suami umur : 29 Tahun
Lamanya : 1 tahun Anak : - Orang Abortus : -
g. Kawin II : -
h. Genogram :

Keterangan : Perempuan
Laki-laki
Pasien
Tinggal Serumah

i. Lingkungan Rumah : Pasien mengatakan lingkungan di sekitar rumah

nyaman
j. Perilaku kesehatan : Merokok  Ya √ Tidak
Alkohol  Ya √ Tidak
Narkoba  Ya √ Tidak
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Haid
HPHT : 28 maret 2020
Haid bulan sebelumnya : -
Haid pertama : Umur 14 tahun Teratur
Siklus : 28 hari Lamanya : 5 hari
Banyaknya : 3x ganti pembalut
 Sifat darah : Khas Menstruasi
Dismenorrhoe : Tidak ada
b. Riwayat kehamilan
Taksiran persalinan : 4 Januari 2021
Keluhan-keluhan pada Trimester I : Pasien mengatakan mual muntah,
pusing dan lemas
Trimester II : -
Trimester III : -
Pergerakan anak pertama kali : hamil ….. minggu
Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak dalam 24 jam :
  10 x  10 x – 20 x   20 x
Bila lebih dari 20 x dalam 24 jam, dengan frekuensi
  15’   15’
Keluhan-keluhan : -
5. Riwayat kehamilan, persalinan dan Nifas Yang Lalu
G1P000

Hamil TGL Jenis Jenis Umur Penyulit/ Keadaan

Penolong BBL
Ke Lahir Kelamin Partus Kehamilan Komplikasi Bayi

8 minggu 5
Hamil ini - - - - - - -
hari

6. Riwayat keluarga berencana : Pasien mengatakan belum merencanakan

KB
7. Riwayat kesehatan :
Penyakit yang pernah diderita
Penyakit Klien Keluarga
Jantung Tidak Ada Tidak Ada
Tekanan Darah tinggi Tidak Ada Tidak Ada
Hepar Tidak Ada Tidak Ada
Diabetes Mellitus Tidak Ada Tidak Ada
P.H.S Tidak Ada Tidak Ada
Campak Tidak Ada Tidak Ada
Malaria Tidak Ada Tidak Ada
T.B.C Tidak Ada Tidak Ada
 8. Riwayat kebiasaan
a. Pola makan (sebelum hamil dan saat hamil muda) :
Sebelum hamil : Pasien makan 2-3x/hari
Setelah hamil : Pasien hanya makan seperempat porsi nasi
b. Pola eliminasi :
Sebelum hamil : Pasien BAB 1x/hari, BAK 5-6x/hari
Setelah hamil : Pasien BAB 1x/hari, BAK 8-10x/hari
c. Personal Hygiene :
Sebelum hamil : Pasien keramas 2x/minggu, gosok gigi 2x/hari, ganti
baju 2x/hari
Setelah hamil : Pasien mengatakan tidak ada perubahan mengenai
personal gygiene
d. Aktivitas sehari-hari :
Sebelum hamil : Pasien bisa melakukan aktivitas dengan baik
Setelah hamil : Pasien mengatakan tidak bisa sering melakukan
aktivitas karena tubuh terasa lemas
e. Pola istirahat dan tidur :
Sebelum hamil : Pasien mengatakan tidur siang 2-3 jam, malam 8-9 jam
Setelah hamil : Pasien mengatakan sulit tidur, tidur siang hanya 1 jam
dan malam hari hanya 3-4 jam karena merasakan
mual dan muntah
f. Seksualitas :
Sebelum hamil : Pasien mengatakan melakukan hubungan seksual
2x/minggu
Setelah hamil : Pasien mengatakan tidak melakukan hubungan seksual
g. Immunisasi TT :
 Belum (√) Sudah : 1 x Tanggal 1 Sempeter 2019 II -
C. PEMERIKSAAN FISIK (DATA OBYEKTIF)
1. Status emosional : bail, keadaan composmentis
2. Tanda vital
 Tekanan Darah : 110/70 MmHg Lila : - Cm
 Denyut Nadi : 88 X/menit TB : 160 Cm
 Pernafasan : 20 X/menit BB sebelum hamil : 58 Kg
 Suhu : 36,5 oC BB : 51 Kg
3. Muka : Oedema :  Ada (√) Tidak
Conjungtiva : Conjungtiva merah muda
Sklera mata : Sklera Putih
4. Dada : Simetris (√) Ya  Tidak
Mammae : Simetris
Benjolan : Tidak terdapat benjolan
Striae : Tampak striae
Areola : Tampak Hiperpigmentasi
Puting susu : Puting susu menonjol, tidak terdapat pengeluaran colostrum
Keluhan : Tidak ada
5. Pinggang (periksa ketuk : Costro Vertebra Angie tenderness)
Nyeri :  Ya √ Tidak
Keluhan : Tidak Ada
6. Ekstremitas
Oedema tangan dan jari :  Ada (√) Tidak
Oedema tibia, kaki :  Ada (√) Tidak
Betis merah/lembek/keras :  Ada (√) Tidak
Varices tungkai :  Ada (√) Tidak
Refleks Patella Kanan : (√) Ada  Tidak
Keluhan : Tidak Ada
7. Abdomen
7.1. Bekas luka :  Ada (√) Tidak
Pembesaran perut : Terdapat pembesaran perut
Bentuk perut : Bulat condong kedepan
Oedema :  Ada (√) Tidak
Acites :  Ada (√) Tidak
Keluhan : Tidak Ada
8. Pemeriksaan Obstetrik
8.1 Palpasi uterus
 Tinggi fundus uteri : Belum teraba
 Letak : Belum Terkaji
 Presentasi : Belum Terkaji
 Punggung : Belum Terkaji
  Kontraksi : Belum Terkaji
 Frekwensi : - x/menit
 Kekuatan : Belum Terkaji
8.2 Palpasi supra pubik kandung kemih :
Belum Terkaji
8.3 Auskultasi :
DJJ : Belum Terkaji Tempat : Belum Terkaji
Frekwensi : Belum Terkaji Teratur/Tidak
9. Genitalia
9.1 Inspeksi
Vulva & vagina : Varices :  Ada (√) Tidak
Luka :  Ada (√) Tidak
Kemerahan :  Ada (√) Tidak
Nyeri :  Ada (√) Tidak
Perineum : Bekas luka/episiotomo :  Ada (√) Tidak

Lain-lain :  Ada (√) Tidak

Bila ada :-
Keluhan :-
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal (-)
Darah : Hb (-) gr% Gol. Darah : (-) (Anamnese) Rhesus : (-)
R.P.R : -
Urine : Protein : -
Reduksi : -
Pemeriksaan penunjang lain : Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

Kediri, 2 Juni 2020

Mahasiswa

Eunike Cristi Angelina Putri

ANALISA DATA
 Nama Pasien : Ny. N
Umur : 25 Tahun
Nomor Register :-

DATA OBYEKTIF MASALAH

NO PENYEBAB
DATA SUBYEKTIF KEPERAWATAN
1 DS : Difisit Nutrisi (D.0019) Ketidakmampuan
Pasien mengatakan mual dan mencerna makanan
selalu muntah setiap minum
maupun makan,mual dan muntah
bertambah jika membau makanan
yang menyengat
DO :
1. Wajah terlihat pucat
2. G 1 P 0 0 0
3. TTV :
TD : 110/70 MmHg
Nadi: 88 X/menit
Nafas: 20 X/menit
Suhu: 36,5 oC

2 DS : Gangguan Pola Tidur Kurang kontrol tidur

Pasien mengatakan sulit tidur, (D.0055)
tidur siang hanya 1 jam dan
malam hari hanya 3-4 jam karena
merasakan mual dan muntah
DO :
1. Wajah pucat
2. Tampak gelisah

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NAMA PASIEN : Ny. N
UMUR : 25 Tahun
NO. REGISTER :-

NO TANGGAL DIAGNOSA TANGGAL TANDA

MUNCUL KEPERAWATAN TERATASI TANGAN
1 2 Juni 2020 Defisit nutrisi berhubungan 3 Juni 2020
dengan ketidakmampuan
mencerna makanan di tandai
dengan Pasien mengatakan
mual dan selalu muntah setiap
minum maupun makan,mual
dan muntah bertambah jika
membau makanan yang
menyengat, wajah terlihat
pucat.
TTV :
TD : 110/70 MmHg
Nadi: 88 X/menit
Nafas: 20 X/menit
Suhu: 36,5 oC
2 2 Juni 2020 Gangguan pola tidur 3 Juni 2020
berhubungan dengan kurang
kontrol tidur yang ditandai
dengan pasien mengatakan sulit
tidur, tidur siang hanya 1 jam
dan malam hari hanya 3-4 jam
karena merasakan mual dan
muntah, wajah pucat dan
tampak gelisah.
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 25 Tahun
Nomor Register :-
Diagnosa Keperawatan: Difisit Nutrisi (D.0019)

1. SLKI : Status Nutrisi (Kode L.03030)

a.Verbalisasi keinginan untuk Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
meningkatkan nutrisi
b.Pengetahuan tentang pilihan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
makanan yang sehat
c. Nafsu makan Dipertahankan/ditingkatkan pada 5
d. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
e. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
f. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
i. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
j. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
k. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................

2. SLKI:.......................................................................................................... (Kode.............)
a. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
b. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
c. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
d. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
e. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
f. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 25 Tahun
Nomor Register :-
Diagnosa Keperawatan: Gangguan pola tidur (D.0055)

1. SLKI : Pola tidur (Kode L.05045)

a. Keluhan sulit tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
b. Keluhan sering terjaga Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
c. Keluhan tidak puas tidur Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
d. Keluhan pola tidur berubah Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
e. Keluhan istirahat tidak cukup Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
f. Kemampuan beraktivitas Dipertahankan/ditingkatkan pada 1
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
i. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
j. ...................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................
k. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ...........................

2. SLKI : ................................................................................................. (Kode...............)

a. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
b. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
c. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
d. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
e. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
f. .................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
g. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
h. ..................................................... Dipertahankan/ditingkatkan pada ..........................
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 25 Tahun
Nomor Register :-

N
DIAGNOSA KEPERAWATAN INTERVENSI (SIKI)
O
1 Defisit nutrisi berhubungan dengan Observasi :
ketidakmampuan mencerna makanan di 1. Identifikasi status nutrisi
tandai dengan Pasien mengatakan mual dan 2. Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
sering muntah, setiap minum maupun 3. Monitor asupan makanan
makan selalu muntah, wajah terlihat pucat. Terapeutik
TTV : 1. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.piramida
TD : 110/70 MmHg makanan)
Nadi: 88 X/menit 2. Berikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi
Nafas: 20 X/menit protein
Suhu: 36,5 oC Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk, jika mampu
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

2 Gangguan pola tidur berhubungan dengan Observasi

kurang kontrol tidur yang ditandai dengan
pasien mengatakan sulit tidur, tidur siang
hanya 1 jam dan malam hari hanya 3-4 jam
karena merasakan mual da muntah, wajah
pucat dan tampak gelisah.
1. Identifikasi faktor penggangu tidur
Terapeutik
1. Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (mis. pijat, pengaturan posisi)
Edukasi
1. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
2. Anjurkan menghindari makanan/minuman yang
menggangu tidur.
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 25 Tahun
Nomor Register :-

NO. TANGGAL
NO TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DX JAM
1 1 2 Juni 2020 1. Mengobservasi TTV
14.00 TD : 110/70 MmHg
Nadi: 88 X/menit
Nafas: 20 X/menit
Suhu: 36,5 oC
2. Mengidentifikasi status nutrisi
3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis
nutrien
4. Menganjurkan untuk makanan yang tinggi kalori
dan tinggi protein
5. Menganjurkan posisi duduk, jika mampu

2 2 15.00 1. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur

2. Menganjurkan untuk makukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis. pijat,
pengaturan posisi)
3. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
4. Menganjurkan menghindari makanan/minuman
yang menggangu tidur
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 25 Tahun
Nomor Register :-

NO. TANGGAL
NO TINDAKAN KEPERAWATAN TTD
DX JAM
1 1 3 Juni 2020 1. Mengobservasi TTV
14.00 TD : 120/80 MmHg
Nadi: 80 X/menit
Nafas: 20 X/menit
Suhu: 36 oC
2. Mengidentifikasi status nutrisi
3. Memonitor asupan makanan

2 2 15.00 1. Mengidentifikasi faktor penggangu tidur

2. Menganjurkan untuk makukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis. pijat,
pengaturan posisi)
3. Menganjurkan menepati kebiasaan waktu tidur
4. Menganjurkan menghindari makanan/minuman
yang menggangu tidur
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 25 tahun
Nomor Register :-

NO. TANGGAL /
NO EVALUASI
DX JAM
1 1 2 Juni 2020 S : Pasien mengatakan mual dan selalu muntah setiap minum
14.00 maupun makan,mual dan muntah bertambah jika membau
makanan yang menyengat
O : Wajah terlihat pucat, G 1 P 0 0 0
TTV :
TD : 110/70 MmHg
Nadi: 88 X/menit
Nafas: 20 X/menit
Suhu: 36,5 oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis.piramida
makanan)
2. Memberikan makanan yang tinggi kalori dan tinggi
protein
2 2 15.00
S : Pasien mengatakan sulit tidur, tidur siang hanya 1 jam dan
malam hari hanya 3-4 jam karena merasakan mual dan
muntah
O : Wajah pucat, Tampak gelisah
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
(mis. pijat, pengaturan posisi)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny. N

Umur : 25 tahun
Nomor Register :-

NO. TANGGAL /
NO EVALUASI
DX JAM
1 1 3 Juni 2020 S : Pasien mengatakan rasa mual dan ingin muntah sudah
14.00 berkurang
O : TTV :
TD : 120/80 MmHg
Nadi: 80 X/menit
Nafas: 20 X/menit
Suhu: 36 oC
A : Masalah defisit nutrisi teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan secara mandiri

2 2 15.00 S : Pasien mengatakan pada malam hari sudah bisa tidur

dengan nyenyak, dan pada siang hari masih sedikit susah
tidur
O : Wajah tampak lebih rileks
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan secara mandiri