STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Jl. Ringroad Utara, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta 55283 Indonesia

Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704, Ext : 122, Fax. (0274) 4477702
Email: spmi@gunabangsa.ac.id Web: www.gunabangsa.ac.id

FORMAT LAPORAN
RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Tn Mm
L/P : Laki-laki
Umur : 50 tahun
Alamat : Komplek
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
No. RM : 0077876
Tgl Pengkajian : 18 Februari 2021

B. ALASAN MASUK :
Pasien masuk Ruang Merak pada tanggal 18 Februari 2021 jam 16. 30 WIB
dengan keluhan nyeri perut kiri menjalar ke punggung dirasakan setelah minum
kopi 2 gelas, mual muntah, dan keringat dingin 5 hari yang lalu.

C. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengeluh nyeri di daerah perut bagian kiri bekas operasi batu ureter dan
sedikit pusing.

D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : Composmentis (CM), GCS : 15, E: 4, V : 5, M :6.
a. TD : 130 / 90 mmHg
b. Nadi : 85 x/m
c. Respirasi : 25 x/m
d. Suhu : 37 C
e. Nyeri :
 Onset : Nyeri saat beraktivitas
 Palliative/ Provokatif : Palpasi saat bergerak/ beraktivitas
 Quality : Nyeri seperti tertekan
 Region : Perut sebelah kiri bawah
 Scala :4
 Time : Hilang timbul
 Understand : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
 karena post operasi batu ureter dan terlalu banyak
beraktivitas

E. DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
- Pasien mengatakan nyeri pada perut - Pasien tampak meringis kesakitan
sebelah kiri dan sedikit pusing. menahan nyeri.
- Onset : Nyeri saat beraktivitas - TD : 130 / 90 mmHg
- Palliative/ Provokatif : Palpasi saat - Nadi : 85 x/m
bergerak/ beraktivitas - Respirasi : 25 x/m
- Quality : Nyeri seperti tertekan - Suhu : 37 C
- Region : Perut sebelah kiri bawah - Terpasang terapi oksigen nasal kanul
- Scala : 4 3 lpm.
- Time : Hilang timbul
- Understand :Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan karena post operasi
batu ureter dan terlalu banyak
beraktivitas

F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Agens cidera fisik Nyeri akut (D.0077)
- Pasien mengatakan nyeri (prosedur operasi)
pada perut sebelah kiri dan
sedikit pusing.
- O : Nyeri saat beraktivitas
- P : Palpasi saat bergerak/
beraktivitas
- Q : Nyeri seperti tertekan
- R : Perut sebelah kiri bawah
- S: 4
- T : Hilang timbul
- U :Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan karena post
operasi batu ureter dan
terlalu banyak beraktivitas

Do:
- Pasien tampak meringis
kesakitan menahan nyeri.
- TD :130/90 mmHg
- Nadi : 85 x/m
- Respirasi : 25 x/m
- Suhu : 37 C
- Terpasang terapi oksigen
nasal kanul 3 lpm.
G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :
1. Nyeri akut b/d agens cidera fisik

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. 18 Februari Nyeri akut b/d Setelah dilakukan tindakanManjemen nyeri (I.08238)
2021 agens cidera keperawatan dasar profesi Observasi
14:00 WIB fisik (prosedur selama 1 x 16 jam
1. Identifikasi lokasi,
operasi) masalah nyeri akut dapat karakteristik, durasi,
teratasi dengan kriteria frekuensi, kualitas,
hasil: intensitas nyeri
Tingkat nyeri ( L.08066): Terapeutik
1. Keluhan nyeri
1. Kontrol lingkungan
berkurang (3 ke 4) yang dapat
mempengaruhi nyeri.
2. Meringis kesakitan ( 3 2. Tingkatkan istirahat.
ke 4) Edukasi
3. Gelisah berkurang (3 1. Ajarkan teknik non
ke 4) farmakologi.
Kolaborasi
4. Pola napas (3 ke 4) 1. Kolaborasi pemberian
analgetik.

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

1. 18 -02- 2021 1. Mengidentifikasi Ds: S:
14:10 WIB lokasi, karakteristik, - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan nyeri
durasi, frekuensi, nyeri pada perut sedikit berkurang di
kualitas, intensitas sebelah kiri perut sebelah kiri
nyeri - O : Nyeri saat - O : Nyeri saat
beraktivitas beraktivitas
- P : Palpasi saat - P : Palpasi saat
bergerak/ bergerak/ beraktivitas
beraktivitas - Q : Nyeri seperti
- Q : Nyeri seperti tertekan
tertekan - R : Perut sebelah kiri
- R : Perut sebelah bawah
kiri bawah - S: 4
- S: 4 - T : Hilang timbul
- T : Hilang timbul - U :Pasien mengatakan
- U :Pasien nyeri yang dirasakan
mengatakan nyeri karena post operasi batu
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif
yang dirasakan ureter dan terlalu banyak
karena post beraktivitas
operasi batu ureter O:
dan terlalu banyak - Pasien tampak masih
beraktivitas memegang perut.
- TD :130/90 mmHg
Do: - N : 85 x/m
- Pasien tampak - R : 25 x/m
meringis kesakitan - S : 37 C
menahan nyeri.
- Terpasang terapi oksigen
- Terpasang terapi nasal kanul 3 lpm.
oksigen nasal A :
kanul 3 lpm.
- Masalah nyeri akut
14:15 WIB 2. Meningkatkan belum teratasi.
istirahat. Ds:
P:
- Pasien mengatakan Lanjutkan intervensi
jika siang hari
- Identifikasi lokasi,
kurang bisa tidur
karakteristik, durasi,
karena nyeri yang
frekuensi, kualitas,
kadang timbul.
intensitas nyeri.
- Tingkatkan istirahat.
Do:
- TD :130/90 mmHg - Ajarkan teknik non
farmakologi (teknik tarik
- N : 85 x/m napas dalam)
- R : 25 x/m - Kolaborasi pemberian
14:20 WIB 3. Mengajarkan teknik - S : 37 C analgetik (ketolrolac 30
non farmakologi mg )
(teknik tarik napas Ds:
dalam) - Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang dengan
melakukan teknik
tarik napas dalam.
Do:
- Pasien tampak
melakukan teknik
tarik napas dalam
14:30 4. Mengkolaborasi dengan tenang.
pemberian obat
analgetik (ketolrolac Ds:
30 mg ) - Pasien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang setelah
diberi obat.
Do:
- Klien tampak
masih memegangi
perut.
- Terpasang terapi
oksigen nasal
kanul 3 lpm.
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif