STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Jl. Ringroad Utara, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta 55283 Indonesia

Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704, Ext : 122, Fax. (0274) 4477702
Email: spmi@gunabangsa.ac.id Web: www.gunabangsa.ac.id

FORMAT LAPORAN
RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Tn. A
L/P : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Alamat : Bantul
Pendidikan : SLTA
Agama : Islam
No. RM : 00777855
Tgl Pengkajian : 22 Februari 2021

B. ALASAN MASUK :
Pasien masuk ke IGD dengan keluhan nyeri perut tak tertahan, mual muntah 7
kali atau 1 kantong plastik. Pasien mengatakan ada riwayat BAB darah 1 tahun
yang lalu, pasien merasakan ada benjolan pada dubur 2 tahun yang lalu dan 1
bulan terakhir mulai merasakan lagi ada benjolan di bagian dubur. Pasien
mengatakan ada riwayat maag dengan rutin minum obat milanta 2 tahun yang
lalu, riwayat penyakit hipokalemia 1 tahun yang lalu dirawat di RSPAU
Hardjokukito dan DM tipe 2 dengan mengkonsumsi obat glimepiride ( 1x 3mg)
dan metformin (3x 500 mg).

C. KELUHAN UTAMA :
Pasien mengatakan sudah 3 kali diare dari semalam, mual muntah 2 kali, pusing,
dan badan terasa lemas.

D. PEMERIKSAAN FISIK :
1. Keadaan Umum : Composmentis (CM), GCS : 15, E: 4, V : 5, M :6.
a. TD : 113 / 85 mmHg
b. Nadi : 102 x/m
c. Respirasi : 21 x/m
d. Suhu : 36,4 C
E. DATA FOKUS
Data Subyektif Data Obyektif
- Pasien mengatakan sudah 3 kali diare - Pasien tampak lemas dan sedikit
dari semalam, mual muntah 2 kali, kesakitan menahan nyeri.
pusing, badan terasa lemas. - Turgor kulit > 3 detik
- Membran mukosa kering
- TD : 113 / 85 mmHg
- Nadi : 102 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,4 C
- Dokter advice pemasangan infus
dengan cairan IV NaCl

F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Kehilangan cairan Hipovolemia
- Pasien mengatakan sudah 3 aktif ( D.0023)
kali diare dari semalam,
mual muntah 2 kali, pusing,
dan badan terasa lemas.
Do:
- Pasien tampak lemas
- Turgor kulit > 3 detik
- Membran mukosa kering
- TD : 113 / 85
mmHg
- Nadi : 102 x/m
- Respirasi : 21 x/m
- Suhu : 36,4 C

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

1. Hipovolemia b/d kehilangan cairan aktif.

H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. 22 Februari Hipovolemia Setelah dilakukan tindakan Manjemen hipovolemia
2021 b/d kehilangan keperawatan dasar profesi (I.03116)
12 :00 WIB cairan aktif. selama 1 x 16 jam Observasi
masalah hipovlemia dapat 1. Monitor tanda dan
teratasi dengan kriteria gejala hipovolemia
hasil: (mis. frekuensi nadi
Status cairan (L.03028) meningkat, lemah)
1. Turgor kulit (dari 2 ke 2. Monitor intake dan
 3) outpute cairan.
2. Perasaan lemah (dari 3 Terapeutik
ke 4) 1. Berikan asupan cairan
3. Frekuensi nadi (dari 3 oral.
ke 4) Edukasi
4. Tekanan darah (dari 3 1. Anjurkan
ke 4) memperbanyak asupan
5. Membran mukosa (dari cairan oral
3 ke 4) Kolaborasi
6. Intake cairan (dari 3 ke 1. Kolaborasi pemberian
4) cairan IV isotonis
(NaCl, RL) dengan
pemasangan infus.

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

1. 12 -02- 2021 1. Memonitor tanda Ds: S:
12:10 WIB dan gejala - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan lemas
hipovolemia (mis. pusing dan badan dan pusing sedikit
frekuensi nadi terasa lemah. berkurang.
meningkat, tekanan Do: - Pasien mengatakan diare
darah menurun, - Turgor kulit > 3 3 kali dan muntah 2 kali
lemah) detik semalam, sekarang
- TD : 113 / 85 sudah tidak.
mmHg O:
- N : 102 x/m - Pasien tampak masih
- R : 21 x/m sedikit lemas.
- S : 36,4 C - TD : 113 / 85 mmHg
- N : 102 x/m
- R : 21 x/m
12:15 WIB 2. Memonitor intake Ds: - S : 36,4 C
dan outpute cairan. - Pasien mengatakan - Balance cairan: = +180
diare 3 kali - Terpasang infus dengan
semalam, mual cairan NaCl 0,9 % 20
muntah 2 kali. tpm
Do: A:
- Intake: - Masalah hipovolemia
a. Makan: 400 cc teratasi sebagian.
b. Minum : 1600 P:
cc Lanjutkan intervensi
- Outpute: - Monitor tanda dan gejala
a. Urine : 600 cc hipovolemia (mis.
b. Feses: 1000 cc frekuensi nadi
c. Muntah: 250 meningkat, tekanan
cc darah menurun, lemah)
d. IWL : 330 cc - Monitor intake dan
- Balance cairan: outpute cairan.
Intake-outpute : - Berikan asupan cairan
2000-2180 : -180 oral.
- Kolaborasi pemberian
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif
12:20 WIB 2. Memberikan asupan Ds: cairan IV isotonis (NaCl
cairan oral. - Pasien mengatakan 0,9 %).
sudah makan dan
sisa makan sedikit.
Do:
- Tampak makanan
masih sisa sedikit.

12:35 WIB 3. Melakukan Ds:

pemasangan infus - Pasien mengatakan
dan kolaborasi lemas dan pusing
pemberian cairan IV sedikit berkurang.
isotonis (NaCl 0,9 Do:
%). - Pasien sudah
terpasang infus
dengan cairan
NaCl 0,9 % 20
tpm.