STIKES GUNA BANGSA YOGYAKARTA

Jl. Ringroad Utara, Condongcatur, Depok, Sleman, Yogyakarta 55283 Indonesia

Telp. (0274) 4477701, 4477703, 4477704, Ext : 122, Fax. (0274) 4477702
Email: spmi@gunabangsa.ac.id Web: www.gunabangsa.ac.id

FORMAT LAPORAN
RESUME KEPERAWATAN DASAR PROFESI

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS KLIEN
Nama (Inisial) : Ny. P
L/P : Perempuan
Umur : 56 tahun
Alamat : Condongcatur
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
No. RM : 009072
Tgl Pengkajian : 16 Februari 2021

B. ALASAN MASUK :
Klien masuk di ruang merak karena ca mamae metastasis paru, tulang, susp
hepar. Klien mengatakan nyeri perut dan punggung kanan sampai ke pinggang
memberat sejak 2 hari yang lalu dari tanggal masuk 13 Februari 2021. Klien
mengatakan post kemoterapi tanggal 18 Februari 2021, merasakan tangan sebelah
kiri gemetar dan mengalami kelemahan gerak.

C. KELUHAN UTAMA :
Klien mengeluh nyeri perut dan punggung, badan terasa sakit jika bergerak atau
beraktivitas. Klien mengeluh badanya gatal-gatal sejak kemarin sore karena belum
mandi. Klien mengatakan ingin mandi tapi tidak kuat ke kamar mandi jika turun
semakin sakit nyerinya.

D. PEMERIKSAAN FISIK :
a. Keadaan Umum : Composmentis (CM), GCS : 15, E: 4, V : 5, M :6.
TD : 117 / 80 mmHg
Nadi : 87 x/m
Respirasi : 20 x/m
Suhu : 36 C
E. DATA FOKUS
Data Subyektif
- Klien mengeluh nyeri perut dan
punggung, badan terasa sakit jika
bergerak atau beraktivitas.
- Klien mengeluh badanya gatal-gatal
sejak kemarin sore karena belum
mandi.
- Klien mengatakan ingin mandi tapi
tidak kuat ke kamar mandi jika turun
semakin sakit nyerinya.
Data Obyektif
- Pasien tampak menggaruk-garuk
badanya.
- Hasil pengkajian tanda-tanda vital
tekanan darah : 117 / 87 mmHg, N :
87 x/m, S : 36 C, RR : 20 x/m.
- Terpasang dower catheter.
- Terpasang infus NaCl 0,9 %, 20 tpm.

F. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1. Ds : Kelemahan Defisit perawatan
- Klien mengeluh nyeri perut diri: mandi
dan punggung, badan terasa (D.0109).
sakit jika bergerak atau
beraktivitas.
- Klien mengeluh badanya
gatal-gatal sejak kemarin
sore karena belum mandi.
- Klien mengatakan ingin
mandi tapi tidak kuat ke
kamar mandi jika turun
semakin sakit nyerinya.
Do:
- Pasien tampak menggaruk-
garuk badanya.
- Hasil pengkajian tanda-
tanda vital tekanan darah :
117 / 87 mmHg, N : 87 x/m,
S : 36 C, RR : 20 x/m.
- Terpasang dower catheter.
- Terpasang infus NaCl 0,9
%, 20 tpm.

G. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS :

1. Defisit perawatan diri: mandi b/d kelemahan
H. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Tgl/Jam Diagnosa
No SLKI SIKI
Keperawatan
1. 16 Februari Defisit Setelah dilakukan tindakan Dukungan perawatan
2021 perawatan diri: keperawatan dasar profesi diri: mandi (I.11352).
07:30 WIB mandi b/d selama 1 x 16 jam Observasi
kelemahan masalah defisit perawatan 1. Identifikasi jenis
diri dapat teratasi dengan bantuan yang
kriteria hasil: dibutuhkan.
Perawatan diri (L.11103) 2. Monitor kebersihan
1. Kemampuan mandi tubuh ( rambut, mulut,
(dari 3 ke 4 ) kulit, kuku)
2. Verbalisasi keinginan Terapeutik
melakukan perawatan 1. Sediakan peralatan
diri (dari 3 ke 5) mandi (sabun, sikat
3. Minat melakukan gigi, sampoo).
perawatan diri (dari 3 2. Berikan bantuan sesuai
ke 5) tingkat kemandirian.
4. Mempertahankan Edukasi
kebersihan diri ( dari 3 1. Ajarkan kepada
ke 4) keluarga cara
5. Mempertahankan memandikan pasien,
kebersihan mulut (dari jika perlu
4 ke 5)

I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif

1. 16 -02- 2021 1. Mengidentifikasi Ds: S:
07:30 WIB jenis bantuan yang - Klien mengatakan - Klien mengatakan gatal
dibutuhkan. ingin mandi tapi sudah berkurang setelah
tidak kuat kemandi
kamar mandi jika - Klien mengatakan
badannya terasa segar setelah
turun semakin
mandi.
sakit nyerinya. O:
- Klien mengeluh - Klien sangat kooperatif
badanya gatal-- Klien tampak tidak
gatal sejak garuk-garuk badan lagi.
kemarin sore- Tampak rambut sedikit,
karena belum mulut, kulit dan kuku
mandi. sudah bersih.
A:
Do: - Masalah defisit
- Klien tampak perawatan diri: mandi
menggaruk-garuk teratasi.
No Tgl/jam Implementasi Evaluasi Formatif Evaluasi Sumatif
badanya. P:
- Hasil pengkajian - Pertahankan intervensi
tanda-tanda vital 1. Identifikasi jenis
bantuan yang
tekanan darah :
dibutuhkan.
117 / 87 mmHg, N 2. Monitor kebersihan
: 87 x/m, S : 36 C, tubuh ( rambut,
RR : 20 x/m. mulut, kulit, kuku)
3. Sediakan peralatan
07:50 WIB 2. Memonitor Ds:- mandi (sabun, sikat
kebersihan tubuh Do: gigi, sampoo).
( rambut, mulut, 4. Berikan bantuan
- Tampak rambut
kulit, kuku) mandi sesuai
sedikit, mulut tingkat kemandirian.
sedikit kotor, kulit
kotor bagian
punggung dan
kuku bersih.

08:00 WIB 3. Menyediakan

Ds: -
peralatan mandi
Do:
(sabun, air hangat,
- Tampak peralatan
sikat gigi, sampoo).
mandi sudah
disiapkan didekat
bed pasien

08:10 4. Memberikan
Ds:
bantuan mandi
- Klien mengatakan
sesuai tingkat
jika mandi tidak
kemandirian.
bisa sendiri perlu
bantuan orang lain.
- Klien mengatakan
bisa sikat gigi
sendiri.
Do:
- Klien tampak bisa
sikat gigi sendiri
- Terpasang dower
catheter.
- Terpasang infus
NaCl 0,9 %, 20
tpm.