Gadar Anak Maternitas Ners

PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS
KEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER 1
KOORDINATOR :
ZAKIAH RAHMAN, S. Kep. Ns
LINDA WIDIASTUTI, S.Kep. Ns
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH

TANJUNGPINANG
2012 – 2013
PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A
2012-2013
12
KEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN
MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER 1
I. PENDAHULUAN
A. Gambaran Umum
Praktek profesi Ners Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan
Keperawatan Gawat Darurat merupakan program yang menghantarkan mahasiswa dalam
adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam
melakukan asuhan keperawatan professional yang aman dan efektif, memberikan
pendidikan kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien dan keluarganya,
membuat aspek legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan Keperawatan Anak, Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Gawat Darurat.
Praktik profesi Keperawatan Anak mencakup anak dengan berbagai tingkat usia
(neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja) dalam konteks keluarga yang
bertujuan untuk optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan pada anak sehat, anak sakit
akut dan sakit yang mengancam kehidupan, anak dengan masalah pediatric social dan
manajemen terpadu balita sakit, dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan
ditatanan klinik.
Praktik profesi Keperawatan Maternitas dilakukan secara bertahap dimulai dari
prenatal, intranatal dan post natal serta yang mengalami masalah pada system reproduksi
dan pengaturan kehamilan.
Praktik profesi Keperawatan Gawat Darurat mencakup asuhan keperawatan dalam
konteks keluarga pada klien dengan berbagai tingkat usia yang mengalami masalah
pemenuhan kebutuhan dasarnya akibat gangguan salah satu system (organ) ataupun
beberapa system(organ) tubuhnya dalam keadaan gawat darurat.
Mata ajar ini mempunyai bobot 12 SKS (4 SKS Keperawatan Anak, 4 SKS
Keperawatan Maternitas dan 4 SKS Keperawatan Gawat Darurat) dengan siklus selama 8
minggu termasuk evaluasi. Proses pembelajaran selama praktik profesi ini adalah
konferensi klinik (pre dan post conference), pengelolaan kasus/klien, bed side teaching,
ronde keperawatan, belajar mandiri, diskusi, dan presentasi/seminar kasus. Semua proses
pembelajaran tersebut dilakukan oleh mahasiswa dibimbing oleh pembimbing klinik dan
pembimbing dari pendidikan.
B. Dasar Pelaksanaan
1. Prokera dan Progiatdik Prodi Ners STIKES Hang Tuah Tanjungpinang T. A 2012 –
2013
2. Kurikulum Prodi Ners tahun 2012 – 2013
2012-2013
12
C. Tujuan
1. Keperawatan Anak
a. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan anak mahasiswa mampu
menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien anak pada
berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah dan remaja)
dalam konteks keluarga ditatanan klinik
b. Tujuan Khusus
1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
anak pada berbagai tingkat usia (neonatus, bayi, toddler, pra sekolah, sekolah
dan remaja) dalam konteks keluarga.
2) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak yang sakit
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem pernafasan.
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem kardiovaskuler.
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem pencernaan.
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem perkemihan.
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada sistem persyarafan.
akut/kronis yang dirawat di RS dengan gangguan pada system hematologi.
8) Melaksanakan imunisasi
9) Melaksanakan asuhan keperawatan pada klien bayi/anak dengan gangguan
tumbuh kembang.
10) Menerapkan konsep bermain pada klien/anak.
2. Keperawatan Maternitas
a. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan maternitas mahasiswa mampu
menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien ibu hamil,
melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami masalah pada system
reproduksi dan pengaturan kehamilan dalam konteks keluarga ditatanan klinik
b. Tujuan Khusus
1) Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada ibu hamil, melahirkan dan paska melahirkan serta yang mengalami
masalah pada system reproduksi dan pengaturan kehamilan dan keluarganya.
2) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa kehamilan dengan
menggunakan pendekatan proses keperawatan.
2012-2013
12
3) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dalam masa persalinan dengan
4) Melaksanakan asuhan keperawatan pada bayi baru lahir dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan.
5) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu post partum dengan
6) Melaksanakan asuhan keperawatan pada ibu dengan gangguan kesehatan
sistem reproduksi dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
7) Melaksanakan Asuhan Keperawatan Pada Pasangan Usia Subur dengan
8) Melaksanakan kerjasama sebagai anggota tim dalam memberikan asuhan
keperawatan.
3. Keperawatan Gawat Darurat

a. Tujuan Umum
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan gawat darurat mahasiswa
mampu menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien
dalam keadaan gawat darurat. Pemenuhan kebutuhan klien dengan gangguan
Airway (A), Breathing (B), Circulation (C), Drugs (D), Enviroment (E), Fluid
(F) pada system pernafasan, cardiovaskuler, pencernaan, perkemihan,
persyarafan, keracunan dan keadaan trauma di unit gawat darurat, unit intensif
care dan unit neonatal intensif care. Mempersiapkan klien terminal. Penggunaan
perlengkapan / peralatan khusus yang terpasang pada klien dengan trauma,
penggunaan ventilator, monitor haemodinamik dan dialisa. Penanganan klien
keracunan dan trauma di unit traumatic care.
b. Tujuan Khusus
1) Mahasiswa mampu mengkaji data-data secara holistic, terkait keadaan gawat
darurat (TRIAGE) system kardiovaskuler, pernafasan, perkemihan,
pencernaan, pernafasan, muskuloskeletal dan trauma care.
2) Mahasiswa mampu membedakan dan mengelompokkan data-data patologis
berdasarkan gangguan pada system tubuh.
3) Merumuskan diagnosa keperawatan berdasarkan hasil pengkajian dengan
menggunakan konsep kedaruratan medikal bedah.
4) Mahasiswa mampu menentukan prioritas diagnosa keperawatan
2012-2013
12
5) Mahasiswa mampu menentukan rencana asuhan keperawatan mandiri dan
kolaborasi untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang telah diidentifikasi.
6) Mahasiswa mampu mengenali dan menggunakan alat-alat yang digunakan
pada klien dengan trauma seperti, ventilator, monitoring haemodinamik
D. Sasaran Kompetensi
Mahasiswa Prodi Ners semester I berjumlah 30 Mahasiswa (22 orang di Tanjungpinang
dan 8 orang di Tangjunguban) yang telah mendapatkan teori tentang Keperawatan Anak,
Keperawatan Maternitas dan Keperawatan Gawat Darurat di program studi S1
Keperawatan dengan standar kompetensi seperti pada lampiran.
II. STRATEGI PELAKSANAAN

A. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan praktek profesi Ners keperawatan medikal bedah dilaksanakan selama 15
minggu pada tanggal 11Februari s/d 25 Mei 2013. Menggunakan 4 jenis ruangan yaitu:
- Ruang Anak
- Ruang Maternitas / VK/ Rumah Bersalin
- Ruang ICU/ICCU, NICU, PICU
- Instalasi Gawat Darurat ( IGD ),
- Kamar Operasi (OK)
B. Tempat Praktek Profesi

Praktek Profesi Ners dilaksanakan di 5 (lima) rumah sakit yaitu RS BLUD Kota
Tanjungpinang, RSUD Provinsi Kepulauan Riau, RSUD Tanjung Uban dan RS Budi
Kemulian Batam dan 2 (dua) Rumah Bersalin Bidan Murni Tanjung Pinang dan Rumah
Bersalin Tanjung Uban.
1. Ruangan yang digunakan di RS BLUD Kota Tanjungpinang adalah Ruang Rawat
Inap Anak (Anggrek) dan IGD.
2. Ruangan yang digunakan di RSUD Provinsi Kepulauan Riau adalah Ruang Rawat
Inap Kebidanan / VK, Poli Kebidanan, dan Poli KIA, ICU
3. Ruangan yang digunakan di RSAL Dr. Midiyato S adalah Ruang OK dan HD
4. Ruangan yang digunakan di RSUD Tanjung Uban adalah Ruang Rawat Inap Anak,
Ruang Rawat Kebidanan, VK, IGD, ICU, OK.
2012-2013
12
5. Ruangan yang digunakan di RS Budi Kemuliaan Batam adalah IGD dan
Perinatologi (NICU/PICU).
6. Ruangan yang digunakan di Rumah Bersalin Bidan Murni Tanjung Pinang adalah
Ruang VK dan Rawat Inap.
7. Ruangan yang digunakan di Rumah Bersalin Bidan Rahma Tanjung Uban adalah
Ruang VK dan Rawat Inap.
C. Sasaran Dan Jumlah Mahasiswa

Mahasiswa semester I Program Studi Ners sebanyak 30 Mahasiswa (22 orang di
Tanjungpinang dan 8 orang di Tangjunguban) dibagi menjadi 4 (empat) kelompok dan
masing – masing kelompok berjumlah 7 – 8 orang (susunan kelompok terlampir).
Untuk masing-masing kelompok, kegiatan praktek akan berpindah lahan setelah 1 – 3
minggu di tiap ruangan (jadwal pada lampiran). Peserta didik dibagi dalam tiga (3) shift
jaga dengan waktu yang disesuaikan dengan jadwal jaga ditetapkan oleh Stikes Hang
Tuah.
D. Pembimbing Klinik
Pembimbing klinik terdiri dari :
1. Keperawatan Anak
Pembimbing Akademik
a. Zakiah Rahman, S. Kep. Ns
b. Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M. Kep
c. Nurul Husni. S. Kep. Ns
d. Komala Sari, S. Kep. Ns
Pembimbing Klinik
a. Rosida, S.Kp. MM
b. Zuhaida, S. Kep. Ns (RSBK Perinatologi)
2. Keperawatan Maternitas
2012-2013
12
Pembimbing Akademik
a. Zakiah Rahman, S. Kep. Ns
b. Yusnaini Siagian, S. Kep. Ns
c. Komala Sari, S. Kep. Ns
Pembimbing Klinik
a. Bidan Murni AMKeb (RB Tanjungpinang)
b. Bidan Rahma AMKeb (RB Tanjung Uban)
c. ................(RSUD Provinsi)
3. Keperawatan Gawat Darurat
Pembimbing Akademik
a. Lidia Wati, S. Kep. Ns
b. Soni Hendra S. S. Kep. Ns
c. Nia Aprillia, S. Kep. Ns
d. Linda Widiastuti, S. Kep. Ns
Pembimbing Klinik
a. .................,(RSUD Provinsi)
b. ................., (RSAL Dr. Midiyato S)
c. Denni Robi Manel, S. Kep. Ns
d. Hotma Tambunan, S. Kep. Ns
E. Metode bimbingan
1. Metode Pembimbing Akademik 3 x / minggu dilaksanakan setiap hari senin, rabu
dan jumat atau menyesuaikan
2. Metode Pembimbing Lahan 3 x / minggu dilaksanakan setiap hari selasa, kamis dan
sabtu atau menyesuaikan
Praktek profesi Ners mahasiswa dibimbing oleh pembimbing institusi (CI pendidikan)
dan pembimbing dari lahan praktek (CI Lapangan).
Tugas CI pendidikan :
1. Melakukan bimbingan lapangan maksimal 3 kali dalam 1 minggu, mengadakan pre,
post comfrence, dan bed said teaching
2. Mengisi absensi bimbingan,
3. Memeriksa penugasan dan laporan kasus mahasiswa,
2012-2013
12
4. Memeriksa tugas makalah dan memberikan masukan didalam makalah.
Tugas CI lapangan :
1. Mendampingi dan memberikan arahan kepada mahasiswa selama mahasiswa
praktik dilahan mengadakan pre dan post confrence, dan bed said teaching
2. Melakukan orientasi ruangan dan alat serta kerja dari alat,
3. Menjelaskan alur kerja pelayanan keperawatan dimasing-masing ruangan,
4. Menilai penugasan dan ujian praktik sesuai dengan format tindakan,
5. Menegur dan memberikan sangsi kepada mahasiswa yang melakukan pelanggaran
selama melakukan praktik dengan mengkomunikasikan kepada CI pendidikan
untuk dilakukan tindak lanjut,
6. Menyerahkan nilai mahasiswa kepada STIKES Hang Tuah Tanjungpinang 1
minggu setelah berakhir seluruh jadwal praktek (tanggal 31 Mei 2013).
F. Kewajiban peserta didik :

1. Memenuhi pencapaian kompetensi yang telah ditetapkan oleh pendidikan (lampiran)
2. Mengikuti orientasi yang dilakukan di lahan praktek bersama CI Lapangan
3. Mengikuti pre dan post conference yang dilakukan oleh CI Lapangan dan CI
Pendidikan.
4. Membuat Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus kelolaan/ minggu yang
berhubungan dengan keperawatan medikal bedah pada masing – masing ruangan
tempat praktek (tata urutan penulisan terlampir)
5. Laporan Kasus kelolaan di konsultasikan terlebih dahulu kepada CI Lapangan.
Laporan Kasus kelolaan kemudian di serahkan kepada CI Pendidikan paling lambat
hari jumat sebelum masuk keruangan selanjutnya.
6. Membuat 1 (satu) Laporan Pendahuluan dan Laporan kasus/ minggu di setiap
ruangan dan di konsultasikan kepada CI Pendidikan dengan persetujuan CI
Lapangan (tata urutan penulisan terlampir).
7. Mengumpulkan Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus, Analisa Sintesa, Resume,
daftar hadir, dan Lembar Kompetensi kepada CI Pendidikan paling lambat hari
jumat setelah berakhir seluruh periode praktek.
G. Tata tertib praktek dan sangsi :

1. Kehadiran di dalam praktek klinik adalah 100%
2012-2013
12
- Jika tidak hadir karena ada alasan misalnya di karenakan sakit / izin maka
diwajibkan mengganti dinas 1X
- Jika tidak hadir tanpa ada alasan/mangkir dan atau meninggalkan lahan praktek
tanpa pemberitahuan maka harus mengganti 3 hari dinas
2. Peserta didik wajib datang ke lahan praktik 15 menit sebelum pre conference
dimulai
3. Selama praktek klinik peserta didik tidak diperkenankan menggunakan cincin,
anting dan membawa Handphone. Bagi mahasiswa yang melanggar akan dikenakan
sanksi dari CI Lapangan
4. Bagi peserta didik yang meninggalkan tempat praktek (sementara) tanpa izin dari
CI Pendidikan ataupun CI Lapangan maka diwajibkan menambah jadwal dinas
selama 2 jam
5. Selama praktek peserta didik di wajibkan menggunakan seragam perawat lengkap
sesuai ketentuan pendidikan
6. Keterlambatan mengumpulkan tugas dikenakan sangsi berupa pengurangan nilai
sebesar 5% per harinya
III. EVALUASI
Penilaian dilakukan oleh CI Pendidikan dan CI Lapangan yang meliputi :
A. Penilaian praktek profesi Ners (60%)
1. Penilaian Laporan Pendahuluan dan Kasus : 30%
2. Penilaian Kompetensi Klinik : 35 %
3. Penilaian Pre dan Post conference : 10 %
4. Penilaian sikap dan kehadiran : 10%
5. Makalah kelompok : 15 %
B. Penilaian Ujian Akhir Program Praktek Profesi Ners (40%)
Petunjuk teknis dari masing – masing unsur penilaian ada pada format (lampiran)
2012-2013
12
Tanjungpinang, 21 Januari 2013
Koordinator Kadep Maternitas dan Anak Koordinator Kadep KMB dan Gadar
Zakiah Rahman, S. Kep. Ns Linda Widiastuti, S. Kep. Ns

NIK : 11085 NIK : 11084
Menyetujui,
Ketua Program Studi Ners
Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M.Kep

NIK : 11048
Lampiran Keperawatan Gadar
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT
NAMA MAHASISWA : NIM :

RUANGAN / UNIT : TANGGAL PENGKAJIAN:
DIAGNOSA MEDIK :
TANGGAL DATANG DI IGD : JAM MASUK

Auto Anamnesa
: ANAMNESA :
Allo Anamnesa
JAM KELUAR :
I. IDENTITAS
KLIEN :
Nama (initial) :
Tanggal Lahir / Usia :
Status Perkawinan :
Warga Negara :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
2012-2013
12
PENGANTAR :
Nama :
Hubungan Dengan Klien :
Alamat :
II. TIRAGE :
Gawat Darurat (Klien yang tiba-tiba dalam keadaan gawat /
akan menjadi gawat dan terancam nyawa atau anggota badan
menjadi cacat bila tidak mendapat pertolongan secepatnya).
Gawat (Klien dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan
tindakan darurat).
Darurat (Klien mengalami musibah yang tiba-tiba, tetapi tidak
mengancam nyawa dan anggota badannya).
Tidak Gawat Tidak Darurat (Kondisi sakit biasa, tidak terjadi
tiba-tiba, tidak mengancam nyawa / menjadi cacat bila tidak
mendapat pertolongan secepatnya).
RIWAYAT :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
KELUHAN MASUK :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RIWAYAT PENYAKIT :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
RIWAYAT ALERGI :
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2012-2013
12
III. PENGKAJIAN KEGAWATDARURATAN (* isi kotak dengan tanda v)
PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN (*)
A.AIRWAY Bersihan jalan nafas
(JALAN NAFAS) tidak efektif b.d
Sumbatan ____________________
Benda asing. ____________________
Sputum. ____________________
Cairan.
Lidah jatuh.
Tidak ada.
Pola nafas tidak efektif

b.d_______________
_________________
_________________
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-2013
13
KEPERAWATAN (*)
B.BREATHING Pola nafas tidak efektif
(PERNAFASAN) b.d__________________
Inspeksi :____________ ____________________
_____________________ ____________________
____________________
Frekuensi nafas :
________ x/menit.
Batuk :
Produktif.
Non produktif.
Tidak ada.
Nafas :
Sesak.
Apnoe Gangguan Pertukaran
Retraksi dada. Gas
Tidak ada. b.d_________________
Auskultasi ____________________
Suara Nafas : ____________________
Wheezing.
Ronchi
Rales. Tidak
ada.
Perkusi
Pekak.
Sonor. Perubahan perfusi
Timpani. jaringan :
Redup. otak/perifer/cardiopul
Palpasi moner b.d
Vokal Fremitus _________________
Nyeri. Tidak ____________________
ada. ____________________
13
KEPERAWATAN (*)
C. CIRCULATION Penurunan curah
(SIRKULASI) jantung
Suhu : ________ C. b.d___________________
TD : ____/___ mmHg. _______________________
HR : _______ X/menit. ________________
Nadi :________X/menit.
Lemah. Kuat.
Tidak teraba.
Turgor Kulit :
Baik. Sedang.
Buruk. Gangguan
Mata Cekung : keseimbangan cairan
Ya. Tidak. dan elektrolit
Sianosis. b.d__________________
Capillary refill < 3 ____________________
detik. ____________________
Ekstremitas dingin.
Mual. Muntah.
Nyeri kepala.
Perdarahan
:______cc. Hipertermi
Melalui :____________ b.d_________
___________________ ____________________
Nyeri dada menjalar ____________________
ke_________________
Pem. Laboratorium :
Darah Rutin :
Hb :_____ Ht : ______
Leukosit : __________
13
Trombosit :__________
LED :______________ Syok Hipovolemik/
Serum Elektrolit : hemoragik/cardiogenik
b.d
___________________ ____________________
____________________ ____________________
AGD :
pH :_____________
PCO2 :_____________
PO2 :_____________
HCO3 :_____________
SaO2 :_____________
Lain-lain : Nyeri b.d _____________
__________________ ____________________
__________________ ____________________
__________________
__________________
__________________
__________________
D.DISABILITY Injuri b.d __________

Kesadaran (GCS) : _________________
M : ____ V :____ E :____ _________________
Pupil :
Isokhor.
Anisokhor.
Refleks Cahaya :
Positif.
Negatif.
E. EXPOSURE Pola nafas tidak efektif

Pemeriksaan secara b.d_________________
Head to Toe. ___________________
Jejas pada daerah : ___________________
F. FLUID / FOLLEY Perubahan pola

13
CATHETER eliminasi;
Pemasangan retention/inkontinenti
Catheter. a b.d
Urine yang Keluar: _______________________
_________ cc. _________________
Warna Urine
:____________

KEPERAWATAN (*)
G.GASTRIC TUBE Perubahan nutrisi;
Pemasangan NGT. kurang dari kebutuhan
Cairan lambung tubuh
yang Keluar: b.d___________________
_________ cc. ___________________
Warna cairan
Lambung:
__________________
GOING TO :
Intensive Care Unit.
Rawat Inap.
Kamar Operasi.
Rujuk ke RS Lain.
Pulang.
Meninggal.
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

13
(___________________________)
Lampiran Keperawatan Gadar.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH
NAMA KLIEN (Initial) : UMUR : RUANGAN OPERASI : RUANGAN OPERASI :

Thn/Bln/Hari
DIAGNOSA MEDIS : Dr. BEDAH : Dr. ANESTHESI :
PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
A.PRE OPERASI
13
Cemas / takut ( ) Mengkaji penyebab cemas / ( ) Ekspresi wajah
Penyakit yang diderita : ber-hubungan takut klien. klien tampak
Pernah Operasi : ( ) Ya. ( ) dengan : ____________________________ tenang/rileks.
Tidak. ( ) Mengkaji pengetahuan klien
Kesadaran : _____________________ ( ) Prosedur tentang
Tanda-tanda Vital : operasi. pembedahan. ( ) Ekspresi wajah
TD : ____/____ mmHg. T : _____°C. ____________________________ klien tampak tidak
N : _____ x/mnt. RR : _____ ( ) Kurang ( ) Memperkenalkan klien tenang/rileks.
x/mnt. informasi. kepada Petugas
Pernapasan : Spontan / Dengan tentang Kamar Bedah : (dr. Bedah, dr.
alat. prosedur Anesthesi, Perawat). ( ) Klien mengatakan
Persiapan Operasi: operasi. ____________________________ masih cemas/takut.
Surat Izin Operasi : ( ) Ada. ( ) Mengkaji penyebab cemas /
( ) Tidak. takut klien.
Melepas Perhiasan : ( ) Ya. ( ) ____________________________ ( ) Klien mengatakan
Tidak. ( ) Mengkaji penyebab cemas / tidak cemas/takut lagi.
Pasang F.Catheter : ( ) Ya. ( ) takut klien.
Tidak. ____________________________
Cukur : ( ) Ya. ( ) Tidak. ( ) Mengajarkan teknik relaksasi ( ) Klien mengatakan
Hasil Laboratorium : ( ) Ya ( ) dengan nafas dalam. siap
Tidak. _______________________________ Untuk operasi.
Persiapan Darah : ( ) Ada. ( ) ___
Tidak. ( ) Mengkaji penyebab cemas /
Infus : ___________,_____ cc, takut klien. ( ) Nadi < 100
tetes/mnt. ____________________________ x/menit.
Obat yang telah diberikan : ( ) Menjelaskan kepada klien
___________________________________ tentang :
___________________________ Tujuan pembedahan, prosedur
Pendidikan kesehatan yang telah pembedahan dan anestesi.
diberikan : ____________________________
( ) Nafas dalam. ( ) Batuk ( ) Mengajak/menganjurkan
efektif. klien untuk berdoa.
( ) Latihan miring/Mobilisasi.
PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

KEPERAWATAN JAM TINDAKAN NAMA JAM NAMA
B.INTRA OPERASI ( ) Mengobservasi TTV :
13
Pola nafas tidak ____________________________ ( ) TTV dalam batas
Jam klien naik meja operasi : efektif ( ) Mengkaji data fisik klien, N
Jam anesthesi : Mulai : _____ WIB. berhubungan termasuk ada- TD:___/___ mmHg,
Selesai : ___ WIB. dengan efek nya penyakit pernafasan. T : ___°C, N :___
Jenis Anesthesi : General / Spinal / anesthesia. ____________________________ x/mnt.
Epidural / Lokal. ( ) Mengobservasi pemakaian RR : _____ x/mnt.
Jenis Operasi : Kecil / Sedang / intubasi. ( ) ETT terpasang
Besar. ____________________________ secara
Posisi Operasi : ( ) Memonitor kepatenan jalan Adekuat.
_____________________ nafas klien. ( ) Tidak tampak
Jumlah urin dalam Urine bag : ____________________________ adanya
_______ cc. sianosis.
Desinfeksi Kulit : NaCl / Betadine /
Alkohol. ( ) Mempertahankan
Insisi Kulit : Defisit volume keseimbangan cairan.
Penggunaan Monitor / Mesin cairan tubuh ____________________________
Anesthesi : berhubungan ( ) Mengkaji sejak awal adanya
( ) Ya. ( ) Tidak. dengan: tanda-tanda Syok. ( ) TTV dalam batas
Penggunaan Tourniqet : ____________________________ N TD:___/___ mmHg,
( ) Ya. ( ) Tidak. ( ) Perdarahan. ( ) Kolaborasi dengan dokter T : ___°C, N :___
Irigasi luka dengan NaCl : untuk pemberian : x/mnt.
( ) Ya. ( ) Tidak. ( ) Pembatasan Darah (Jenis : _______ RR : _____ x/mnt.
Jumlah Kasa yang dipersiapkan intake Jumlah:____ cc. ( ) Akral teraba
sebelum operasi : Cairan. Infus : (Jenis : _______ hangat.
Jumlah jarum yang dipersiapkan Jumlah:____ cc. ( ) Balance cairan
sebelum operasi : __________ pcs. dapat di pertahankan.
Chromic : No.______Jumlah : _____
pcs.
Silk : No. __________Jumlah : _____ ( ) Memastikan posisi klien
pcs. Cidera sesuai dengan tindakan
Surgikal : No. ______Jumlah : _____ berhubungan pembedahan.
pcs. dengan: _____________________________
Plain No. _________Jumlah : _____ ( ) Posisi yang ( ) Memastikan fiksasi klien ( ) Tidak ada
pcs. tidak tepat adekuat. kemerahan
selama pembe- _____________________________ Pd daerah
dahan. ( ) Mengkaji daerah penekanan penekanan.
selama
( ) Instrumen pembedahan. ( ) Jumlah Kassa,
pembe- _____________________________ pisau,
13
C. POST OPERASI
13
Jam masuk RR : _________ WIB. Bersihan jalan ( ) Mengobservasi TTV tiap 5 ( ) TTV dalam batas
Keadaan Umum : nafas tidak menit : N
_________________ efektif b.d : ____________________________ TD:___/___ mmHg,
Kesadaran : _____________________ ( ) Penumpukan ( ) Memonitor kepatenan T : ___°C, N :___
Pernapasan : ( ) Spontan. ( ) sekret. pernafasan klien. x/mnt.
Tidak. ___________________________ RR : _____ x/mnt.
Sirkulasi : ( ) Baik. ( ) ( ) Memberikan posisi nyaman ( ) Pernafasan
Buruk. bagi klien. spontan.
Turgor Kulit : ( ) Baik. ( ) ____________________________ ( ) Sekret / sputum
Buruk. ( ) Memasang guedel (sesuai (–).
Mukosa Mulut : ( ) Lembab. indikasi). ( ) Sianosis (–).
( ) Tidak. ___________________________ ( ) Oksigen : __ 3
Ekstremitas : ( ) Hangat ( ) ( ) Melaksanakan/Kolaborasi ltr/mnt.
Dingin. dengan Dokter untuk pemberian
Posisi : ________________________ oksigen : ______ ltr/mnt.
Keadaan Emosi : ( ) Tenang. ( ) Gangguan
Gelisah. keseimbangan ( ) Memonitor TTV.
Menggigil : ( ) Ya. ( ) Tidak. cairan dan ____________________________
Tanda-Tanda Vital : elektrolit b.d: ( ) Memonitor tanda-tanda
TD : ____/____ mmHg. T : _____°C. ( ) Out put yang dehidrasi. ( ) TTV dalam batas
N : _____ x/mnt. RR : _____ berle bihan. ____________________________ N
x/mnt. ( ) Pembatasan ( ) Mengukur/menghitung TD:___/___ mmHg,
Obat-obatan : intake Cairan. intake dan out put. T : ___°C, N :___
___________________________________ ____________________________ x/mnt.
___________________________________ ( ) Mengkaji adanya tanda- RR : _____ x/mnt.
_______________________ tanda syok. ( ) Capillary refill <3
Keluar dari RR : ____________________________ detik.
Jam : ___________ WIB. Hypothermia b.d ( ) Melaksanakan/Kolaborasi ( ) Balance cairan
Keruangan : ______________________ : dengan Dokter untuk pemberian dapat di
( ) Suhu Cairan Intra Vena. pertahankan.
ruangan ka- ( ) Mengukur suhu tubuh klien. ( ) Mukosa bibir
mar operasi. _____________________________ lembab.
( ) Efek ( ) Menyelimuti klien dengan ( ) Turgor kulit
anesthesi. selimut elastis.
tebal.
_____________________________
( ) Mengatur suhu ruangan RR.
_____________________________ ( ) Suhu : _____ °C.
( ) Menghindari klien kontak ( ) Klien tidak
13
Lampiran Keperawatan Gadar.
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI ICU
Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :
Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian :

______________________
Kamar / No. TT : ___________________ Waktu Pengkajian :
______________________
Tgl. Masuk RS : ___________________ Auto Anamnesa :
I. IDENTIFIKASI
A. KLIEN
Nama (Initial) :
Tempat /Tgl. Lahir (Umur) :
Jenis Kelamin : Laki-laki
Perempuan
Status Perkawinan :
Jumlah Anak :
Agama / Suku :
Warga Negara :
Bahasa yang digunakan :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat Rumah :
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama :
Alamat :
Hubungan dengan Klien :
C. DATA MEDIK
1. Dikirim Oleh : UGD Dokter Praktik Rujukan RS
lain.
2. Diagnosa Medik :
Saat Masuk :
Saat Pengkajian :
D. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit : Ringan / Sedang / Berat /
Tampak Tidak Sakit.
Alasan : Tidak bereaksi / berbaring lemah / duduk / aktif / gelisah /
Posisi tubuh :_________________ / pucat / sianosis / sesak nafas /
Penggunaan alat medik : _____________________________________
Lain – lain : ________________________________________________
2. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolens
Coma Apatis
Sporocomatous
74
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

Gadar T. A 2012-2013
Kuantitatif :
Coma Glasgow Scale : Respon Motorik : _____
Respon Bicara : _____ Total :
Respon Membuka Mata : _____
Kesimpulan : ___________________________________________
Flaping Tremor / Asterixis : _______________________________________________
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan Darah : ______________ mmHg.
MAP : ______________ mmHg.
Kesimpulan :
__________________________________________________________________
b. Denyut Nadi :
c. Pernafasan : Frekuensi : __________ x / menit.
Irama : Teratur Kusmaull
Cheyene-Stokes
Jenis : Dada Perut

d. Suhu : ________ C : Oral Axillar
Rectal
E. PENGUKURAN
1. Lingkar Lengan Atas : ________ Cm
2. Lingkar Kulit Triceps : ________ Cm
3. Tinggi Badan : ________ Cm Berat Badan : ________ Kg.
IMT : ________ Kg/m2
Catatan :
F. GENOGRAM
G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan
Riwayat penyakit yang pernah dialami :
74

Gadar T. A 2012-2013
(Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan /
persalinan, abortus, transfusi, reaksi alergi)
Kapan : Catatan :
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
______________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
______________________________
___________________________________
___________________________________
a. Data Subyektif ___________________________________
1. Keadaan sebelum sakit : ______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
2. Keadaan sejak sakit :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
b. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
B. Pola Nutrisi – Metabolik.

a. Data Subyektif
1) Keadaan sebelum sakit :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
2) Keadaan sejak sakit :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
74

Gadar T. A 2012-2013
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
b. Data Obyektif
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
C. Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
Keadaan sebelum sakit :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Data Obyektif
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
D. Pola Aktivitas dan Latihan
1. Data Subyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
74

Gadar T. A 2012-2013
__________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________________________
E. Pola Tidur dan Istirahat.
a. Data Subyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Ekspresi wajah : Mengantuk : Negatif Positif
b) Banyak menguap : Negatif Positif
c) Palpebrae Inferior : Berwarna gelap : Negatif Positif
F. Pola Persepsi Kognitif
1. Data Subyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
Pengkajian Nyeri (PQRST):
1. Provocative / Palliative.
a. Apa penyebabnya :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
74

Gadar T. A 2012-2013
b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________
2. Quality.
a. Bagaimana dirasakan :
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________
b. Bagaimana dilihat :
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________
3. Region.
a. Dimana lokasinya :
_____________________________________________________________________________
b. Bagaimana penyebarannya :
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________
4. Severity (menganggu aktivitas) :
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________
5. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :
_______________________________________________________________________________
____________________________________________________________
2. Data Obyektif
Keadaan sejak sakit
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
G.Pola Persepsi dan Konsep Diri
1. Data Subyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
2. Data Obyektif
1) Observasi :
a) Kontak Mata :
______________________________________________
74

Gadar T. A 2012-2013
b) Rentang Perhatian :
______________________________________________
c) Suara dan Cara Bicara:
______________________________________________
d) Postur Tubuh :
______________________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
Kelainan bawaan yang nyata: _______________________________________
H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama
a. Data Subyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
I. Pola Reproduksi – Seksualitas
1. Data Subyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
2. Data Obyektif
1) Observasi :
74

Gadar T. A 2012-2013
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

1. Data Subyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
____________________________________
2. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
2) Pemeriksaan Fisik :
a) Tekanan Darah : Berbaring : ____ / ____ mmHg.
Duduk : ____ / ____ mmHg.
Berdiri : ____ / ____ mmHg.
d) Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif
b) Heart Rate : ______ x/menit
c) Kulit : Keringat Dingin : _____________________________________
Basah : _____________________________________
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan
a. Data Subyektif
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
74

Gadar T. A 2012-2013
___________________________________________________________________
____________________________________
b. Data Obyektif
1) Observasi :
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
________________________________
PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PENGLIHATAN
a. Posisi Mata : ( ) Simetris ( ) Asimetris
b. Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
c. Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
d. Konjunctiva : ( ) An Anemis ( ) Anemis
e. Kornea : ( ) Jernih ( ) Berkabut
( ) Perdarahan
f. Sklera : ( ) Icterik ( ) Anicterik
g. Pupil : ( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
h. Otot – otot mata : ( ) Juling ( ) Tidak ada kelainan
( ) Berada di atas
i. Fungsi Penglihatan : ( ) Dapat melihat jelas jarak 30 cm
( ) Kabur
( ) Dua bentuk (Diplopia)
j. Tanda – tanda radang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
k. Pemakaian kacamata : ( ) Ya ( ) Tidak
l. Pemakaian lensa kontak : ( ) Ya ( ) Tidak
m. Reaksi terhadap cahaya (ka/ki): ( ) +/+ ( ) +/- ( ) -/+
2. SISTEM PENDENGARAN
a. Daun telinga : ( ) Simetris ( ) Asimetris
( ) Bengkak
( ) Sakit digerakkan
b. Karakteristik cerumen
 Warna : .............................................
 Konsistensi : .............................................
 Bau : .............................................
c. Kondisi liang telinga : ( ) Ada Lesi ( ) Kemerahan
( ) Ada cairan ( ) Ada darah ( ) Ada nanah
d. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
e. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Fungsi pendengaran
 Tes dengan Garpu Tala (ka/ki) :
( ) +/+ ( ) +/_ ( ) -/+
 Tuli : ( ) Ya ( ) Tidak
g. Pemakaian alat bantu/protesa : ( ) Ya ( ) Tidak
3. SISTEM WICARA
a. Kesulitan/gangguan wicara : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
74

Gadar T. A 2012-2013
b. Pemakaian alat medik : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Trakeostomi
( ) ETT ( ) dll
4. SISTEM PERNAFASAN
a. Frekuensi pernafasan (RR) : ........ x / menit
b. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
c. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
d. Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Ada sumbatan
( ) Sputum ( ) Lendir
( ) Ludah ( ) Darah
e. Usaha nafas : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Retraksi costal
( ) Pernafasan cuping hidung
( ) dll sebutkan....................
f. Batuk : ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Produktif ( ) Tidak produktif
g. Warna sputum : ( ) Putih ( ) Kuning ( ) Hijau
h. Konsistensi sputum : ( ) Kental ( ) Encer
( ) Berbuih
i. Hoemaptoe : ( ) Ya ( ) Tidak
j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

( ) Ronchi ( ) Rales
( ) Wheezing
5. SISTEM KARDIOVASKULER
a. Sirkulasi Perifer
 Nadi : ....... x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
 Tekanan darah (Tensi) : ....... mmHg
 Distensi Vena Jugularis
 Kanan : ( ) Ya( ) Tidak
 Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
 Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
: ( ) Kemerahan
 Pengisian kalpiler : ....... / detik
 Oedema : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Tungkai atas
( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital
( ) Muka
( ) Anasarka
b. Sirkulasi jantung
 Heart Rate (HR) : ……. x / menit
 Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
 Bunyi Jantung tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak
: ( ) Murmur ( ) Gallop
 Sakit dada (chest pain) : ( ) Ya ( ) Tidak
 Timbulnya sakit dada : ( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 Karakteristik sakit dada : ( ) Seperti terbakar
( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti tertimpa beban berat
74

Gadar T. A 2012-2013
6. SISTEM HEMATOLOGI
a. Mengeluh kesakitan : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Kelainan hematologi : ( ) Splenomegali
( ) Mimisan ( ) Echimosis
( ) Perdarahan susah berhenti
( ) Ptechiae ( ) Purpura
( ) Pucat ( ) Hepatomegali
( ) Gusi mudah berdarah
7. SISTEM SYARAF PUSAT

a. Tingkat kesadaran : ( ) Compos Mentis
( ) Somnolen ( ) Apatis
( ) Coma ( ) Soporo coma
b. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon membuka mata (Eye = E) : ………
 Respon motoric (Motoric = M) : ……….
 Respon verbal (Verbal = V) : ………. +
TOTAL :
Kesimpulan :
……………………………………………….
c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Kelainan persarafan : ( ) Kejang
( ) Perdarahan telinga/hidung
( ) Kelumpuhan ekstremitas atas/bawah
( ) Mulut mencong
( ) Disorientasi
( ) Bicara pelo
e. Refleks Babinski (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif
f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

g. Uji Saraf Cranial
 Nervus I : ……….
 Nervus II : ……….
 Nervus III – IV - VI : ……….
 Nervus V Sensorik : ……….
 Nervus V Motorik : ……….
 Nervus VII Sensorik : ……….
 Nervus VII Motorik : ……….
 Nervus VIII
TES KIRI KANAN

RINNE
WEBER
SWABACH
 Nervus IX dan X : ……….

 Nervus XI : ……….
 Nervus XII : ……….
8. SISTEM PENCERNAAN
74

Gadar T. A 2012-2013
a. Keadaan mulut
 Gigi : ( ) Karies ( ) bersih/tidak ada karies
 Gigi palsu/protese : ( ) Ya ( ) Tidak
 Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
 Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
 Hipersalivasi : ( ) Ya ( ) Tidak
b. Muntah : ( ) Ya ( ) Tidak
 Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
 Warna : ( ) Sesuai warna makanan
( ) Kehijauan ( ) Kuning
( ) Coklat ( ) Hitam
c. Mual : ( ) Ya ( ) Tidak
d. Nafsu makan : ( ) Tetap ( )Menurun
( ) Meningkat
e. Nyeri daerah perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Rasa penuh di perut : ( ) Ya ( ) Tidak
 Karakteristik nyeri : ( ) Cramp ( ) Melilit
( ) Panas ( ) Seperti ditusuk
f. Kebiasaan BAB : ....... x / hari
 Diare : ....... x / hari
 Konsistensi faeces : ( ) Encer ( ) Berbahan
 Warna faeces : ( ) kuning ( ) hitam
( ) coklat ( ) dempul
 Konstipasi : lamanya ...... hari
 Bising usus : ....... x / menit
g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba

( ) Membesar ( ) Mengecil
h. Keadaan abdomen : ( ) Supel ( ) Kembung/tympani
( ) Ascites ( ) Teraba massa faeces
( ) Tampak bayangan vena
9. SISTEM ENDOKRIN
a. Gula darah : ...... gr%
b. Nafas berbau keton : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Kelainan endokrin : ( ) Poliuria ( ) Polidipsi
( ) Polineritis ( ) Poliphagia
d. Data yang menunjang : .............................................................
10. SISTEM UROGENITAL

a. Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Inkontinensia
( ) Nocturia ( ) Tidak tempias
b. Kebiasaan BAK
 Pola rutin : ...... x / hari
: ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
 Jumlah/jam : ...... cc / .... jam
c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih

( ) Putih ( ) Kuning kental
( ) Kuning berkristal
d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

e. Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
f. Kelainan/penyakit kelamin : ( ) Ya ( ) Tidak
74

Gadar T. A 2012-2013
( ) Bernanah ( ) Berdarah
( ) Ada bercak putih pada kelamin
( ) Ada kiste/polip
11. SISTEM INTEGUMEN

a. Turgor kulit : ( ) Elastis ( ) Buruk
b. Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis
( ) kemerahan
c. Keadaan kulit : ( ) Bersih ( ) Ada lesi
( ) Ada ulkus( ) Ada luka
( ) Ptechiae ( ) Gatal
( ) Insisi op ( ) Luka bakar
( ) Dekubitus
d. Keadaan rambut
 Tekstur : ( ) Lembab ( ) Kering
( ) Bercabang
 Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak
12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

Uji Kekuatan otot :
Ektremitas Atas : Kiri : 1 2 3 4 5
Kanan : 1 2 3 4 5
Ekstremitas Bawah : Kiri :
1 2 3 4 5
Kanan
1 2 3 4 5
a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya ( ) Tidak
c. Fraktur : ( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : ..........................................................
d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

( ) Lordosis ( ) Kiposis
( ) Lain-lain...........................................
Sebutkan .................................................
e. Keadaan tonus otot : ( ) Hipotoni ( ) Hipertoni
( ) Atoni
13. SISTEM IMUNITAS/KEKEBALAN TUBUH

a. Suhu : ....... oC
b. Berat badan sebelum sakit : ....... Kg
c. Berat badan setelah sakit : ....... Kg
d. Pembesaran Kelenjar Getah Bening : ( ) Ya ( ) Tidak
Jika ya, pembengkakan pada bagian tubuh apa ?
Sebutkan ........................................................
74

Gadar T. A 2012-2013
PEMERIKSAAN PENUNJANG DAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
(Radiologi)
NO PEMERIKSAAN HASIL NORMAL
(Laboratorium)
NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
PENATALAKSANAAN MEDIK
NO TERAPI / OBAT DOSIS CARA INDIKASI
PEMBERIAN
74

Gadar T. A 2012-2013
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji
( _______________________________ )
ANALISA DATA
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ___________/ _____

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : _________________
74

Gadar T. A 2012-2013
NO SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
(DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed :_____________/ ______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ___________________
74

Gadar T. A 2012-2013
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA
JELAS
74

Gadar T. A 2012-2013
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : ______________________ / _______

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ________________________________
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
74
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : _____________________ Ruangan / No. Bed : __________________ / ________

Umur : _____________________ Diagnosa Medis : ____________________________
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI
(RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
74
PETUNJUK PENGISISAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
I. IDENTIFIKASI
A. Klien
1. Alamat rumah ditulis nama Jalan dan Kelurahan.
2. Lain-lain cukup jelas.
B. Penanggungjawab
Nama orang atau instansi yang bertanggungjawab terhadap biaya, hubungan dengan Klien, dan
C. Data Medik
1. Yang mengirim klien untuk dirawat di RS.
2. Diagnosa medik saat klien masuk dan saat pengkajian.
II. Keadaan Umum

A. Keadaan Sakit
Inspeksi saat kontak pertama dengan klien : Tampak tidak sakit, keadaan sakit ringan, sakit sedang,
atau sakit berat.
B. Kesadaran : dikaji secara Kualitatif dan Kuantitatif.
C. Tanda-tanda Vital : Cukup jelas.
D. Pengukuran :
Pilih salah satu cara pengukuran berikut :
1. Lingkar Lengan Atas.
2. Lingkar Kulit Triceps.
3. Perhitungan IMT (Index Massa Tubuh) berlaku bagi klien lebih dari 12 tahun.
Rumus IMT :
IMT = BB (dalam Kg)
2
Contoh : TB (dalam meter kuadrat)
Klien A : BB = 60 Kg, TB = 160 Cm.
IMT = 60 (Kg) = 60 = 23,4375

1,60 (m2) 2,56
Dibulatkan menjadi = 23,44 Kg/m2
Makna hasil perhitungan :

IMT KRITERIA
Kurang 18,5 Tubuh kurang pangan
18,5 – kurang dari 20,5 Berat Badan Kurang
20,5 – 22 Berat Badan Ideal
Lebih dari 22 – 25 Berat Badan Normal
Lebih dari 25 – 30 Berat Badan Berlebih (BBB)
Lebih dari 30 Obesitas
Kesimpulan ditarik dari data yang diperoleh.
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-
2013
74
Catatan : Jelaskan bila klien : sedang hamil, adanya massa tumor, asites dan edema yang masif.
E. Genogram
1. Sesuai dengan kasus, misalnya penyakit keturunan, penyakit keluarga, penyakit menular.
2. Dibuat dalam 3 generasi. Klien berada pada generasi menengah, namun pada klien yang belum
berkeluarga dapat berada pada generasi yang paling terakhir.
3. Simbol-simbol baku dalam Genogram :
= Pria normal.
= Wanita normal.
= Kembar (wanita).
= Klien.
= Umur klien.
= Tinggal serumah.
40
= Orang terdekat klien.
= Cerai / putus hubungan.
= Meninggal.
= Mengidap penyakit yang sama dengan klien.
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

Isilah kolom data subyektif yang kosong dalam bentuk narasi yang padat, singkat, dan relevan secara
kreatif.
Data Subyektif :
 Keadaan Sebelum Sakit :
Merupakan kebiasaan hidup sehari-hari sebelum muncul tanda dan gejala yang dialami saat ini.
 Keadaan Sejak Sakit :
Merupakan keadaan sejak timbul gangguan atau munculnya tanda dan gejala yang dialami
berhubungan dengan penyakit saat ini sampai saat klien dikaji.
A. Pola Persepsi Kesehatan – Pemeliharaan Kesehatan

1. Riwayat penyakit yang pernah dialami :
 Kolom yang disediakan hanya 3, apabila dalam pengkajian ditemukan lebih dari 3 riwayat
penyakit, mahasiswa dapat menulis pada lembaran (kertas) tambahan atau dibalik lembaran yang
bersangkutan.
 Catatan : Mencatat hal-hal yang berkaitan dengan penyakit yang pernah dialami.
 Contoh :
Kapan : Catatan :
Kencing manis
5 tahun yang lalu Klien mengatakan gula darah tertinggi 500, sampai
saat ini klien tidak patuh pada diet yang ditentukan,
tidak pernah berolahraga, jarang kontrol ke Dokter,
belum pernah mendapat suntikan Insulin, terbangun
] untuk kencing di malam hari 4 – 5 kali, tidak
menggunakan pemanis pengganti gula, sering merasa
2. Data Subyektif haus, dan banyak minum.
a. Sebelum sakit :
 Bagaimana persepsi status kesehatan klien?
 Sering sakit / flu?, sering absen kerja/sekolah karena sakit?
2013
74
 Upaya-upaya yang dilakukan klien untuk mempertahankan kesehatan dan perlindungan diri
(obat-obatan yang digunakan, misalnya : Vitamin, suplemen, jamu, dll).
 Hal-hal yang membuat status klien berubah : merokok, konsumsi alcohol, obat-opbatan, polusi,
lingkungan, ventilasi, baju bergantungan?
 Pemeriksaan rutin yang dilakukan; medical check up, SADARI, dll?
 Apakah pernah mengalami kecelakaan.
 Pada masa lalu, mudah untuk mendapatkan pertolongan Dokter atau tenaga kesehatan lain?
b. Sejak sakit :
 Apa penyebab sakit kali ini? Upaya apa yang dilakukan saat gejala dirasakan? (termasuk alas
an klien dirawat di RS). Hasil upaya tersebut? Apa yang penting bagi klien saat dirawat?
(harapan klien masuk RS).
3. Data Obyektif
a. Observasi :
 Diisi dengan kata “”bersih” atau “”kotor”, alasan / uraian / keterangan.
B. Pola Nutrisi – Metabolik.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis makanan yang disukai?
 Nafsu makan berlebih atau berkurang?
 Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
 Ketaatan terhadap diet tertentu?
 Proses penyembuhan jaringan? Cepat atau lambat?
b. Sejak sakit :
 Jenis, frekuensi, dan jumlah makanan yang masuk dalah sehari?
 Makanan tambahan/suplemen (vitamin, makanan kecil)?
 Jenis dan jumlah minuman / cairan yang masuk?
 Nafsu makan?
 Kesulitan makan : nyeri? Mual? Muntah? Kembung?
 Sulit menelan / batasan diet? Ketaatan diet?
 Adakah demam? dan uraikan kejadian demam secara lengkap!
 Apakah sering berkeringat banyak?
 Masalah kulit : lesi, kering? bersisik?
 Rambut mudah rontok atau patah? Berwana pirang? Kusam/tidak mengkilat?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Berapa jumlah Intake & Output? (tulis dalam berapa jam).
b. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
2013
74
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan nutrisi – metabolik.
d. Terapi : Terapi yang berhubungan dengan nutrisi metabolik, termasuk terapi diit.
C. Pola Eliminasi
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Pola BAB : Frekuensi, karakteristik?, ketidaknyamanan?, masalah pengontrolan? Penggunaan
laxantive?
 Pola eliminasi urine : Frekuensi? Masalah pengontrolan?, poliuria?, oligouria, anuria?,
disuria?.
b. Sejak sakit :
 Peningkatan respirasi / keringat?, masalah bau ureum?
 Diare? Bercampur darah?, inkontinensia?, dan sebutkan warna feses!, adakah bentuk feses
kecil seperti ekor tikus karena lubang anus menyempit? (karena keganasan).
 Kebiasaan BAK. Apakah sering menahan BAK? Tidak bias menahan berkemih?
(inkontinensia), mengompol?, berkemih tidak terasa?, banyak berkemih dimalam hari?.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Bentuk feses, konsistensi, warna, jumlah (volume)?
 Urine : warna, jumlah, bau, ada endapan?, berbusa?.
 Apakah ada cacing?.
 Colostomy atau Ileostomy?
 Penggunaan kateter?
c. Pemeriksaan Diagnostik : Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola eliminasi.
d. Terapi : Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola eliminasi.
D. Pola Aktivitas dan Latihan

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Tanyakan kebiasaan aktivitas sehari-hari dirumah dan ditempat kerja.
 Adakah kegiatan olahraga rutin?.
 Aktivitas diwaktu senggang?
 Keluhan / ada keterbatasan atau tidak?
b. Sejak sakit :
 Adakah keluhan pada pernapasan?.
 Keluhan pada jantung, seperti; berdebar?, nyeri dada?, rasa lemah badan?
 Kaji batas aktivitas klien yang masih dapat dilakukan dan aktivitas yang tidak mampu
dilakukan.
 Adanya hambatan dalam beraktivitas?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
2013
74
 Postur tubuh : dilihat tegak, simetris?.
 Fiksasi : Seperti adanya penggunaan Gips, mitella, bidai, traksi, collar, korset lumbal.
Menggunakan kursi roda?, dll.
 Alat pacu jantung dapat dilihat didaerah subclavicula, bulat pipih seperti mata uang dengan
diameter ± 3 – 4 Cm.
 Romberg Test positif mengharuskan klien dalam pengawasan Perawat karena gangguan
keseimbangannya yang dapat membahayakan (bias terhuyung-huyung lalu jatuh).
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan.
d. Terapi :
Terapi atau obat yang berhubungan dengan pola aktivitas dan latihan, sesuai kondisi saat
pengkajian, termasuk terapi oksigen dan fisiotherapi.
E. Pola Tidur dan Istirahat.

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Kebiasaan waktu tidur sehari-hari : jumlah jam tidur perhari.
 Merasa segar atau tidak saat bangun tidur? Dapat melakukan aktivitas sehari-hari setelah
bangun tidur?, tidur siang?.
 Perlu pengantar tidur atau tidak (minum susu, makanan kecil, membaca, mendengar musik,
nonton TV).
 Susana gelap / terang?
 Menggunakan kipas angin / AC?.
 Menggunakan obat-obat tidur?
b. Sejak sakit :
 Sering bermimpi yang menakutkan?. Mudah / sering terbangun; untuk berkemih, mimpi buruk,
gatal-gatal, nyeri, atau sesak napas?.
 Berapa jam defisit tidur klien saat ini?
2. Data Obyektif : Jelas.
F. Pola Persepsi Kognitif

Pada pola ini, selain mengkaji Pola kognitif, juga mengakaji Pola sensori.
1. Data Subyektif
Kajian pola ini baik sebelum sakit maupun sejak sakit mencakup :
 Penggunaan alat batu pendengaran? Penglihatan? Cek terakhir?.
 Mudahkah untuk mempelajari sesuatu? Adakah kesulitan (lamban, terbelakang)?.
 Bila ada rasa tidak nyaman; nyeri, bagaimana cara mengatasinya?.
 Adakah gangguan persepsi sensori seperti Penglihatan kabur? Pendengaran terganggu?
Ganmgguan pengecapan? Gangguan perabaan? : terasa kebal/kebas/baal? Kesemutan? Nyeri?.
 Adakah gangguan pada reflex-refleks yang membahayakan kehidupan klien seperti hilangnya
reflex batuk, sehingga berisiko terjadi aspirasi? Hilangnya reflex menegakkan badan, sehingga
risiko terjatuh karena terganggunya persepsi keseimbangan tubuh?
2013
74
 Adakah gangguan proses berpikir? Gangguan terhadap daya pengenalan lingkungan (ruang),
orang dan waktu (orientasi)?
 Gangguan pengenalan terhadap rasa posisi / sikap tubuh / rasa gerak / keseimbangan?
 Perubahan dalam konsentrasi / daya ingat?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Penggunaan alat bantu?
 Kemampuan bicara?
 Orientasi / disorientasi? Terhadap waktu? Tempat? Orang?
 Respon non verbal?
b. Pemeriksaan nyeri : Jelas.
c. Pemeriksaan Fisik : Jelas.
d. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
e. Terapi :
Therapi yang berhubungan dengan pola persepsi kognitif.
G.Pola Persepsi dan Konsep Diri

1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Ingatkan kembali 5 elemen konsep diri : Identitas diri, ideal diri, harga diri, citra diri
(gambaran diri) dan peran diri.
 Bagaimana menurut klien tentang dirinya?
 Pernah merasa putus harapan / frustasi?
b. Sejak sakit :
 Sering merasa tidak enak dalam dirinya?
 Ada perubahan cara klien merasakan tentang dsirinya atau tubuhnya?
 Adakah ungkapan klien yang menunjukkan adanya kecemasan? Adanya ancaman terhadap
dirinya? Merasa tidak berdaya? Ungkapan yang menyatakan tidak ada harapan tentang suatu
hal?
 Adakah ungkapan klien yang yang menunjukkan terganggunya konsep diri dalam kehidupan
keluarga, teman-teman, masyarakat, maupun terhadap dirinya sendiri seperti kurang percaya
diri? Selalu ragu-ragu? Tidak mampu mengambil keputusan? Ada rasa bersalah? Merasa
bodoh? Rasa berdosa? (gangguan harga diri).
 Adakah ungkapan klien tentang tubuhnya yang menyebabkan perasaan malu / rendah diri /
menjadikan dirinya canggung, seperti : kegemukan, rasa pendek, terlalu jangkung, asimetris,
bagian anggota gerak yang diamputasi, mempunyai tanda lahir yang mencolok / memalukan,
payudara terlalu besar atau terlalu kecil?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Postur tubuh.
2013
74
 Jelas.
H. Pola Peran dan Hubungan Dengan Sesama.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Apakah klien hidup sendiri? Hidup berkeluarga? Ikut saudara? Bagaimana struktur keluarga
dan peran klien dalam keluarga tersebut? Apakah klien merasa puas?
 Apa peran klien dalam masyarakat dan lingkungan kerja? Apakah klien merasa puas dengan
peran tersebut?
 Merasa tersisihkan / terisolir dari tetangga dimana klien tinggal?
 Keluarga atau orang lain yang menjadi tanggungan?
b. Sejak sakit :
 Jika perlu, bagaimana perasaan keluarga terhadap penyakit klien saat ini?
 Adakah gangguan dalam hubungan dengan keluarga (konflik / keterpisahan / keterasingan?
 Adakah gangguan dalam peran klien sebagai orangtua, anggota masyarakat / lingkungan?
 Adakah ungkapan yang menunjukkan bahwa klien merasa terisolasi : Pembatasan diri karena
hokum pidana, sanksi agama, larangan diri untuk berpidato, ceramah, dan lain-lain.
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Adakah gangguan komunikasi verbal, seperti : pelo, gagu, gagap, latah, suara sengau, tidak
bisa mengucapkan ”R”, dan sebagainya.
 Apakah ada gangguan dalam berinteraksi dengan anggota keluarga atau orang lain?
 Bagaimana interaksi klien dengan petugas kesehatan (Dokter atau Perawat) atau dengan klien
lain.
 Adakah keluarga, rekan kerja atau sekolah yang mejenguk klien.
I. Pola Reproduksi – Seksualitas.

Kajian pola ini disesuaikan dengan kondisi klien.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Kaji sesuai usia, jenis kelamin dan situasi.
 Kapan mulai menstruasi? Periode menstruasi terakhir? Masalah saat menstruasi?
 Penggunan kontrasepsi dan permasalahan yang timbul?
b. Sejak sakit :
 Kaji pengetahuan klien tentang hubungan penyakit dengan masalah seksualitas.
 Adakah gangguan fungsional seksual, seperti impotensi? Frigiditas? Dispareunia?
 Klien mengalami perubahan atau masalah seksualitas yang berhubungan dengan penyakit
kronik yang diderita klien seperti diabetes mellitus? Riwayat operasi ginekologik?
 Adakah penyimpangan pada seksual, seperti : sodo masochist? Homoseksual? Lesbianisme?
 Adakah gangguan menstruasi, seperti dismenorhoe? Metroragia?
 Adakah keluhan leucorrhoea?
 Adakah keluhan belum berhasil punya anak atau ingin tambah anak lagi?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
2013
74
 Apakah ada perilaku yang menyimpang, yang tidak sesuai dengan jenis kelamin klien?
b. Pemeriksaan Fisik :
 Dilakukan bila ada masalah yang ditemukan seperti : Bartholinitis, anus bentuk corong?, dll.
c. Pemeriksaan Diagnostik :
Pemeriksaan yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas, termasuk bila ada FAM.
d. Terapi : Therapi yang berhubungan dengan pola reproduksi – seksualitas.
J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.
1. Data Subyektif
a. Sebelum sakit :
 Hal yang sering membuat klien marah? Takut? Cemas? Tegang? Depresi? Tidak dapat
mengontrol diri? Apa yang dapat membantu untuk mengatasi?
 Siapa yang sangat membantu untuk dapat diajak bicara untuk mengatasi masalah?
 Bagaimana mekanisme koping yang biasa digunakan?
b. Sejak sakit :
 Adakah gangguan penyesuaian diri klien terhadap lingkungan dan situasi baru?
 Apakah klien mampu bertahan terhadap tekanan yang datang, baik nyata atau tidak nyata?
 Adakah ungkapan klien tentang penyangkalan atau penolakan terhadap dirinya sendiri /
keluarga?
 Adakah ketidakmampuan koping terhadap berbagai hal?
 Adakah riwayat tindakan / pikiran nekat terhadap dirinya sendiri / keluarga?
 Penggunaan obat, obat terlarang, alcohol untuk membuat relaks?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Ekspresi wajah?
 Bekas sayatan sejajar atau cicatrix di lengan bawah?
 Aktivitas motorik yang tidak mempunyai tujuan, seperti berjalan mondar-mandir, meremas-
remas jari, sering menggigit bibir, sering menarik napas dalam.
 Mata merah, dan lain-lain.
c. Terapi :
 Therapi yang berhubungan dengan pola mekanisme koping dan toleransi terhadap Stress.
K. Pola Sistem Nilai Kepercayaan

1. Data Subyektif
 Apa yang menjadi tujuan hidup? Rencana penting dimasa mendatang?
 Adakah tata nilai kehidupan yang menjadi pedoman yang dianut dalam hidupnya? Misalnya tata
nilai budaya masyarakat Jawa, Melayu, Batak, dll.
 Adakah ungkapan klien tetang kebutuhan spiritual yang diinginkan?
 Adakah ungkapan klien tentang adanya tekanan spiritual, misalnya larangan untuk transfusi darah
menurut agama yang dianutnya, serta makanan pantangan?
 Apakah selama dirawat di RS mengganggu / mempengaruhi kegiatan beribadah?
2. Data Obyektif
a. Observasi :
 Adakah alat untuk berdoa / sholat? aksesoris spiritual? Tampak melakukan kegiatan ibadah?
2013
74
ANALISA DATA
 Memilah dan memilih data yang diperoleh dari hasil pengkajian, lalu dikelompokkan untuk menentukan
masalah dan etiologi.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan :
 Satu data tidak hanya untuk satu masalah.
 Pada pengelompokan data harus mencakup Data Subyektif dan Data Obyektif (hasil observasi,
laboratorium, test diagnostik, pemeriksaan fisik).
 Data yang dipilih atau dikelompokkan adalah data dari hasil kajian (data tersebut harus ada dalam
lembaran pengkajian).
FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN ANAK & MATERNITAS)
Nama Mahasiswa : ______________________ Tanggal : _________________
NIM : ______________________ Ruangan : _________________
Nama Klien : _______________________________________________________
Diagnosa Medik : _______________________________________________________
A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :

_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
C. Tujuan Tindakan Dilakukan :
2013
74
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_______________________________________________________________________
D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :
NO PRINSIP RASIONAL
E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :
NO BAHAYA PENCEGAHAN
F. Hasil Yang Didapat :

_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
2013
74
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
G. Evaluasi Diri :
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
Mengetahui :
Pembimbing KLinik Pembimbing Akademik
( ______________________ ) ( ______________________ )
Contoh Pengisian Format
FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

(KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH)
Nama Mahasiswa : Tanggal :
NIM : Ruangan :
Nama Klien : Tn. N
Diagnosa Medik : Stroke Hemorrhagik
A. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

Memasang Infus RL 500 cc, 14 tetes/menit.
B. Diagnosa Keperawatan Yang Mendasari Tindakan :
Risiko kekurangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan intake cairan yang inadekuat.
C. Tujuan Tindakan Dilakukan :
1. Memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit.
2. Sebagai media untuk pemberian terapi injeksi intravena.
D. Prinsip Dan Rasional Tindakan :
2013
74
NO PRINSIP RASIONAL
1 Sistematis Menghindari adanya tindakan yang terlewatkan.

2 Teknik steril Mencegah terjadinya infeksi.
3 dll…..
E. Bahaya Yang Dapat Terjadi Akibat Tindakan Tersebut Dan Cara Pencegahannya :
NO BAHAYA PENCEGAHAN
1 Emboli udara Memastikan set dan pipa infus bebas gelembung udara.
2 Infeksi Melaksanakan tindakan dengan teknik steril.

3 Kelebihan cairan Memastikan pemberian cairan sesuai dengan kebutuhan
(tetesan / menit yang ditentukan).
4 dll…
F. Hasil Yang Didapat :

1. Infus terpasang dengan baik dengan sekali tusukan.
2. Klien kooperatif selama pemasangan.
3. Terapi pemberian cairan dapat dilakukan.
4. Tetesan infus lancar.
G. Evaluasi Diri :
1. Saya sudah dapat melakukan secara mandiri secara sistematis sesuai dengan prosedur.
2. Saya masih kurang percaya diri.
3. Saya lupa untuk mengkomunikasikan kepada klien sebelum melakukan prosedur.
Mengetahui :
Pembimbing KLinik Pembimbing Akademik
( ______________________ ) ( ______________________ )
2013
74
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN UNIT HEMODIALISA
NAMA MAHASISWA :_______________________ NIM : ____________________
RUANGAN / UNIT :_______________________ TANGGAL : _____________________
DIAGNOSA MEDIK :
HEMODILASA KE :
TANGGAL : JAM :
IDENTITAS KLIEN :
Nama (initial) : ________________________________________________________
Tanggal Lahir / Usia : _______ / ______________ / ________ (_____) Hari/Bulan/Tahun.
Status Perkawinan : ________________________________________________________
Warga Negara : ________________________________________________________
Pendidikan : ________________________________________________________
Pekerjaan : ________________________________________________________
Alamat Rumah : ________________________________________________________
________________________________________________________
RIWAYAT
PRE PENYAKIT :
HEMODIALISA :
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
A. PENGKAJIAN
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
2013
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
74
____________________________________________________________________
INTRA HEMODIALISA :
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
PRE HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
INTRA HEMODIALISA :
5. ________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2013
74
POST HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POST HEMODIALISA :
5. ________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
PRE HEMODIALISA :
________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
INTRA HEMODIALISA :
________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
POST HEMODIALISA :
________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
PRE HEMODIALISA :
________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Prodi________________________________________________________________________
Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar T. A 2012-
2013
74
INTRA HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
POSTHEMODIALISA :
5. ________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
E. EVALUASI KEPERAWATAN
PRE HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
INTRA HEMODIALISA :
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5.
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
2013
________________________________________________________________________
74
POST HEMODIALISA :
1. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2013
74
LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIK PROFESI NERS
Nama Mahasiswa :………………………………………………………….

NIM :…………………………………………………………
Tanggal :…………………………………………………………
Ruang Praktik :…………………………………………………………
A. KONSEP DASAR MEDIK
1. PENGERTIAN
2. ANATOMI DAN FISIOLOGI
3. ETIOLOGI
4. PATOFISIOLOGI (Buat Web of Caution)
5. MANIFESTASI KLINIS
6. KOMPLIKASI
7. PENATALAKSANAAN MEDIK
8. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN yang Sering muncul (minimal 4)
3. RENCANA KEPERAWATAN DAN RASIONALISASI
Daftar Pustaka (minimal 5)
LAPORAN KASUS KELOLAAN PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
A. PENGKAJIAN : Sesuai dengan format pengkajian Keperawatan Medikal Bedah

B. DATA FOKUS : Pengelompokan data berdasarkan Data Obyektif (DO) dan Data Subyektif (DS)
C. ANALISA DATA : Rumusan Masalah berdasarkan prioritas
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
E. RENCANA KEPERAWATAN
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN : berupa catatan keperawatan per hari
G. EVALUASI : catatan perkembangan
H. KEGIATAN PENYULUHAN (SAP) : jika ada
2013
74
FORMAT PENILAIAN
LAPORAN PENDAHULUAN (LP)
Nama Mahasiswa :……………………………………..
NIM :……………………………………..
Ruangan :……………………………………...
No. Aspek yang dinilai 1 2 3 4 5

1 Konsep dasar penyakit yang dibuat
2 Pemahaman konsep anatomi fisiologi
penyakit
3 Pemahaman patofisiologi penyakit
4 Pemahaman pemeriksaan fisik,
laboratorium dan diagnostic
5 Pemahaman timbulnya diagnose
keperawatan yang sering muncul
6 Daftar pustaka
Total skor
Nilai : Total skor X 100 =……………..

30
Keterangan:
1. : Memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap

4 : Memahami LP, dituliskan benar tapi kurang lengkap
2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & Lengkap
2 : Kurang memahami LP, dituliskan Benar & kurang lengkap
1 : Tidak memahami LP, dituliskan tidak lengkap & salah
Pembimbing
2013
74
(………………………..)
PENILAIAN KINERJA KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH TAHAP PROFESI NERS
Ruangan:
Komponen yang dinilai Inisial Mahasiswa

dan Nilai
1 2 3 4
A. Proses Keperawatan (20%)
Mahasiswa mampu:
1. Melakukan pengkajian keperawatan secara komprehensif (Bio-
psiko-sos-spiritual)
2. Melakukan pengkajian secara akurat
3. Mengembangkan diagnose keperawatan dengan tepat dan
benar (PES sesuai dengan data penunjang)
4. Mengidentifikasi masalah actual dan resiko
5. Menetapkan prioritas diagnose keperawatan
6. Menetapkan tujuan yang realistic
7. Mengidentifikasi tindakan keperawatan mandiri dan kolaborasi
8. Melakukan implementasi dan evaluasi (SOAP)
9. Memodifikasi rencana sesuai evaluasi
10. Mendokumentasikan rencana keperawatan dengan benar
Jumlah
Prosentase 20%
B. Komunikasi (15%)
Mahasiswa mampu:
1. Menciptakan interaksi dengan pasien/keluarga dengan percaya diri
2. Menggunakan komunikasi verbal dan non verbal yang efektif
Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang
2013
74
FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFRENCE
PRE & POST COMFRENCE

PENILAIAN DALAM ANGKA
NO ASPEK YANG DINILAI
4 3 2 1
1 Mempertahankan prinsip kerja
2 Mampu menjawab pertanyaan selama response dengan tepat dan
benar
3 Mampu menjelaskan dan berargumentasi dalam tanya jawab
dengan tepat dan benar
JUMLAH
Nilai = Jumlah nilai yang di dapat = ....................

Jumlah item yang di nilai (3)
FORMAT PENILAIAN SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING
SIKAP & RESPONSI / BED SIDE TEACHING

PENILAIAN DALAM ANGKA
4 3 2 1
1 Bekerja sistematis
2 Hati – hati dalam bekerja
3 Berkomunikasi selama melakukan prosedur
4 Teliti
5 Tanggap terhadap respon pasien
6 Memperhatikan kerapihan
7 Menjaga privacy
JUMLAH
Nilai = Jumlah nilai yang di dapat = ....................

Jumlah item yang di nilai (7)
Keterangan :
2013
74
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang
FORMAT MAKALAH SEMINAR GAWAT DARURAT
Halaman depan
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I : I. Latar Belakang
II. Tujuan penulisan
III. Manfaat Penulisan
BAB II : Tinjauan Teori
BAB III : Pembahasan Kasus
I. Gambaran Kasus
II. Hasil Pengkajian dan pemeriksaan fisik, laboratorium dan diagnostic
III. Diagnosa keperawatan, intervensi dan rasional
IV. Implementasi dan Evaluasi
BAB IV : Pembahasan
BAB V : Penutup
I. Kesimpulan
II. Saran
DAFTAR PUSTAKA
2013
74
FORMAT PENILAIAN MAKALAH KASUS KELOMPOK
Nama Mahasiswa :
1 5
2 6
3 7
4 8
PENILAIAN DALAM
NO ASPEK YANG DINILAI ANGKA
4 3 2 1
I PENGKAJIAN
1 Data dasar sesuai dengan kondisi pasien
2 Relevansi data fokus dengan kondisi pasien
3 Ketepatan penggunaan alat pengumpulan data pemeriksaan fisik
4 Ketetapan penentuan sumber data
5 Ketepatan rumusan analisa data
II DIAGNOSA KEPERAWATAN
6 Rumusan diagnosa benar
7 Diagnosa sesuai dengan kondisi pasien
III PERENCANAAN
8 Ketepatan memprioritaskan masalah
9 Ketepatan merumuskan tujuan
10 Ketepatan merumuskan rencana tindakan keperawatan
11 Rencana tindakan bersifat operasional
12 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV IMPLEMENTASI
13 Pendokumentasian tindakan keperawatan secara benar
JIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN
14 Membuat rancangan penyuluhan kesehatan
15 Strategi/langkah - langkah efisien dan benar
16 Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan
17 Pendokumentasian kegiatan penyuluhan dengan tepat dan benar
V EVALUASI
18 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan sesuai dengan SOAP
19 Mendokumentasikan hasil evaluasi selama praktik profesi
JUMLAH
Nilai = Jumlah Nilai : Jumlah Item (5)

2013
74
Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS KELOMPOK
Kelompok : ………………………………………
SKALA
NO PENILAIAN
1 2 3 4
A. Fisik
1. Kesiapan
2. Kerjasama
3. Media
4. Penyampaian
5. Ketepatan Waktu
B. Isi
6. Sistematika penyampaian
7. Bahasa yang jelas
8. Logika analistik
9. Penguasaan materi
10. Berdasarkan rujukan Ilmiah
Total
Keterangan :
4 = sangat baik
3 = baik
2 = kurang
1 = sangat kurang
Tanjungpinang ,…………….20……
Penguji
(……………………)
2013
74
STRATEGI PELAKSANAAN UJIAN AKHIR PROGRAM
PRODI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,
KEPERAWATAN ANAK DAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Tugas CI Akademik dan CI Klinik :

1. Menjelaskan mekanisme pelaksanaan ujian akhir program praktek profesi Ners kepada mahasiswa
2. Memberikan satu kasus kelolaan yang baru sesuai dengan lahan praktek (bagi lahan praktek dengan
kasus yang minimal maka kasus kelolaan mahasiswa dijadikan untuk kasus ujian)
3. Menjelaskan waktu ujian sebagai berikut :
a. Jam 07.00 - 08.30 mahasiswa mampu melakukan pengkajian lengkap sesuai dengan format
pengkajian.
b. Jam 08.30 – 10.00 mahasiswa mampu melakukan perumusan Diagnosa Keperawatan berdasarkan
prioritas ( minimal 3 Dx Kep ) sampai intervensi keperawatan
c. Jam 10. 00 – 11.30 mahasiswa mampu melakukan implementasi keperawatan dan evaluasi
keperawatan
d. Jam 11.30 – 12. 30 responsip dengan CI pendidikan dan CI lapangan
4. Menilai hasil ujian praktik (format penilaian terlampir)
2013
74
FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PROGRAM
PRAKTEK PROFESI NERS KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,
Nama Mahasiswa :
NIM :
Ruangan :
Tanggal :
N KOMPONEN PENILAIAN NILAI

O
1 PENGKAJIAN
2 ANALISA DATA
3 INTERVENSI
4 IMPLEMENTASI
5 EVALUASI
6 RESPON KOGNITIF
Jumlah
Nilai akhir (jml/6)
Penguji
(……………………)
Keterangan:
Rentang Nilai adalah:
2013
74
A = 85-100 (Singkat Memuaskan)
B = 75 – 84 (Memuaskan)
C = 65 – 74 (Cukup)
D = 56 – 64 (Kurang)
E = ≤ 55 (Sangat Kurang)
YAYASAN NALA
STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
FORMAT PENILAIAN UJIAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,
MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER I STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
NO NAMA MAHASISWA NILAI
Penguji
(……………………)
2013
74
YAYASAN NALA
ABSEN UJIAN AKHIR PROGRAM PROFESI NERS KEPERAWATAN

MAHASISWA PRODI NERS SEMESTER I STIKES HANG TUAH TANJUNGPINANG
RUANGAN : TANGGAL :
PARAF PARAF
PARAF PEMBIMBING PEMBIMBING
NO NAMA MAHASISWA JAM UJIAN KETERANGAN
MHS AKADEMIK KLINIK
Pembimbing Akademik
Pembimbing Klinik
(……………………) (……………………)
74
YAYASAN NALA
FORMAT PENILAIAN MAHASISWA PROFESI NERS

PROGRAM PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT,
T.A 2012 – 2013
Ruangan :
BED SAID
LAPORAN LAPORAN RESUME ANALISA MAKALAH PRESENTASI PRE POST
NO NAMA MAHASISWA ABSENSI TEACHING &
PENDAHULUAN KASUS KLIEN SINTESA KELOMPOK KELOMPOK CONFERENCE
SIKAP
1
Pembimbing
(……………………)
74
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

A. IDENTITAS KLIEN
Insial : …………….. (MR. )
Tempat/tanggal lahir : ……………..
Alamat : ……………..
Nama ayah : ……………... Nama ibu : ……………..

Pendidikan ayah : …………….. Pendidikan ibu : ……………..
Pekerjaan ayah : …………….. Pekejaan ibu : ……………..
Agama : ……………..
Suku/bangsa : ……………..
Diagnosa Medis : ……………..
B. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Keluhan utama
Saat masuk Rumah sakit : ..…………………………………………………………..
Keluhan saat pengkajian : ……………..………………………………………………
Alasan Masuk Rumah Sakit : …………………………………………………………
C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Masa Prenatal
Jumlah kunjungan ANC :
Tempat :
Pendidikan kesehatan yang diperoleh:
2. Masa Intra natal :
Lama persalian :
Saat persalinan :
Komplikasi persalinan :
Tempat melahirkan :
3. Masa post natal:
Usaha nafas :
Apgar Score :
Trauma Lahir :
Keluarnya urin/BAB :
D. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Penyakit yang pernah diderita : ……………………………………………………………..
Hopitalisasi : …………………………………………………………………………………
Operasi : ……………………………………………………………………………………..
Pengobatan yang diperoleh : ………………………………………………………………...
Alergi : ……………………………………………………………………………………....
Imunisasi : BCG : ……………………………………………
Hepatitis B : ………………………………. Polio: …………………………………………….
DPT : ………………………………… Lain-lain :………………………………………..
Campak : …………………………………..
Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas, Gadar
T. A 2012-2013
127
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Sosial Ekonomi : ………………………………………………………………………….
Lingkungan Rumah : ……………………………………………………………………...
Penyakit Keluarga : ……………………………………………………………………...
Genogram :
Ket.symbol genogram
:Pria : Wanita : Pasien
F. RIWAYAT SOSIAL
Yang mengasuh : ………………………………………………………………………….
Hub.dengan anggota keluarga : ……………………………………………………………
Hub.dengan teman sebaya : ……………………………………………………………….
Pembawaan secara umum : ……………………………………………………………….
Lingkungan rumah : ………………………………………………………………………
G. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan sesuai usia :
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
H. KEBIASAAN SEHARI-HARI
SEBELUM SAKIT
1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : ....... x/hari
Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Kurang
( ) Mual ( ) Muntah
Alasan : ................................................................................................
Jenis makanan di rumah : ............................................................................................
Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :
( ) Ada ( ) Tidak
Berat Badan (BB) : ...... Kg
Tinggi Badan (TB) : ...... Cm
2. POLA ELIMINASI
Buang Air Besar (BAB)
- Frekuensi : ...... x/hari
- Warna : ...........................................
- Waktu : ...........................................
- Bau : ...........................................
- Konsistensi : ...........................................
- Keluhan : ...........................................
Buang Air Kecil (BAK)
- Warna : ...........................................
T. A 2012-2013
127
- Jumlah : ...........................................
- Keluhan : ...........................................
3. POLA KEBERSIHAN DIRI

Mandi
- Sabun : ( ) Ya( ) Tidak
Oral hygiene
- Sabun : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Shampoo : ( ) Ya( ) Tidak
4. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama tidur : ...... jam/hari
Tidur siang : ( ) Ya ( ) Tidak
KEBIASAAN DI RUMAH SAKIT

1. POLA NUTRISI
Frekuensi makan : ...... x / hari
Berat Badan (BB) : ...... Kg
Tinggi Badan (TB) : ...... Cm
Diet : ...... Kalori
2. PERSONAL HYGIENE
Mandi
- Frekuensi : ...... x / hari
- Sabun : ( ) Ya( ) Tidak
Oral Hygiene
- Waktu : ( ) Pagi ( ) Sore
( ) Setelah makan
Cuci rambut
- Shampoo : ( ) Ya ( ) Tidak
3. POLA ISTIRAHAT DAN TIDUR

Lama Tidur : ...... jam / hari
Tidur Siang : ( ) Ya ( ) Tidak
I. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Tingkat Kesadaran : Composmentis/ Apatis/ Samnolen / Supor / Delirium / Koma
Coma Glasgow Scale : Respon motorik : ……………

Respon Bicara : …………....
Respon Membuka Mata : …………
Total : …….……
Tanda-tanda Vital : TD : mm/Hg
S : ˚C
N : x/ menit
T. A 2012-2013
127
Takikardia / Bradikardia
RR : x/ menit.
Irama Pernafasan : Eupnea / Takepnea / Bradipnea /
Cheyne Stoke / Biots / Kusmaul
Berat badan : Kg.
Panjang badan : cm.
Lingkar kepala : ……………….cm
Bentuk kepala : ………………..
Integument :
- Warna : …………………………………………………………..
- Ikterik : …………………………………………………………..
- Turgor : …………………………………………………………..
- Rash : …………………………………………………………..
- Petekie : ………………………………………………………….
- Tanda Lahir: …………………………………………………………..
Kepala :
- Inspeksi : …………………………………………………………..
- Palpasi : …………………………………………………………..
Mata :
- Ukuran / Bentuk : ……………………………………………………………
- Kelopak mata : ……………………………………………………………
- Bola mata : ……………………………………………………………
- Pupil : ……………………………………………………………
- Gerakan Bola mata : …………………………………………………………..
- Alis Mata : ……………………………………………………………
Telinga :
- Ukuran : …………………………………………………………….
- Jumlah Kartilago : …………………………………………………………….
- Kanal Auditori : …………………………………………………………….
Hidung :
- Bentuk : …………………………………………………………….
- Letak : …………………………………………………………….
- Kepatenan : …………………………………………………………….
- Konfigurasi Tulang Hidung : …………………………………………………..
Mulut :
- Letak : …………………………………………………………….
- Bibir : …………………………………………………………….
- Gerakan Lidah : …………………………………………………………….
- Palatum : …………………………………………………………….
- Dagu : …………………………………………………………….
- Saliva : …………………………………………………………….
Leher :
- Inspeksi : …………………………………………………………….
- Palpasi : …………………………………………………………….
- Kelenjar Tiroid : …………………………………………………………….
Dada
Paru :
T. A 2012-2013
127
- Inspeksi : ……………………………………………………………….
- Palpasi : ……………………………………………………………….
- Perkusi : …………………………………………………………….....
- Aukultasi : ……………………………………………………………….
- Suara tambahan : ronkhi basah / ronkhi basah halus / ronkhi basah kasar / ronkhi kering /
krepitasi/ pleura friction rub
Jantung
- Inspeksi : ……………………………………………………………….
- Palpasi : ……………………………………………………………….
- Auskultasi : ……………………………………………………………….
- Bunyi jantung : ……………………………………………………………….
Abdomen : ……………………………………………………………….
- Inspeksi : ……………………………………………………………….
- Palpasi : ……………………………………………………………….
- Bising Usus : ……………………………………………………………….
System reproduksi :
- Inspeksi : ……………………………………………………………….
- Palpasi : ……………………………………………………………….
Punggung :
- Inspeksi : ……………………………………………………………….
- Palpasi : ……………………………………………………………….
Genitalia : Kepatenan anus, spincter, mekonium ……………………….
Ekstremitas :
- Inspeksi : ……………………………………………………………….
- Palpasi : ……………………………………………………………….
- Jumlah Jari : ……………………………………………………………….
- Pergerakan sendi: ……………………………………………………………..
Pemeriksaan Refleks :
- Menghisap / Sucking & rooting refleks : …………………………………….
- Menelan / Swallowing refleks : ………………………………………………
- Menjulurkan Lidah / Extrusion refleks : ……………………………………..
- Glabelar / Myerson’s Refleks : ……………………………………………….
- Tonic neck/ fencing : …………………………………………………………
- Menggenggam / Grasp refleks : ………………………………………………
- Moro : ……………………………………………………………………….
- Tarik ke duduk / traction reflex : ……………………………………………..
- Terkejut / Startle refleks: ……………………………………………………..
- Merangkak / Crawling refleks : ………………………………………………
- Trunk incurvation / Galant Refleks: ………………………………………….
- Melangkah / Walking Refleks : ………………………………………………
- Tendon Dalam / Deep Tendon refleks: ………………………………………
- Ekstensi Menyilang/ Crossed extension refleks: …………………………….
- Magnet Refleks: ……………………………………………………………..
- Babinski Refleks……………………………………………………………...
T. A 2012-2013
127
J. INFORMASI PENUNJANG
Diagnosa Medik :
Pemeriksaan Diagnostik :
K. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1 DS:
DO:
2. DS:
DO:
3. DS:
DO:
L. DIAGNOSA KEPERAWATAN /MASALAH KEPERAWATAN

1.
2.
3.
M. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Pada (MR. )
Diagnosa
No Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
T. A 2012-2013
127
3
N. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
By.
Hari/tanggal :
Diagnosa
Jam Implementasi Evaluasi
keperawatan
1. Dx.
S: -
O: -
A:
P:
LAPORAN PELAKSANAAN
T. A 2012-2013
127
TERAPI BERMAIN
DI ..........
Logo STIKES Hang Tuah
Disusun Oleh :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
TANJUNGPINANG
2013
PENGKAJIAN TERAPI BERMAIN
T. A 2012-2013
127
DI .......

A. IDENTITAS ANAK
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
C. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Personal Sosial :
2. Motorik Halus :
3. Bahasa :
4. Motorik kasar :
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN SEKARANG

Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit sekarang :
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

1. Kehamilan :
2. Persalinan :
3. Nifas :
F. PERMAINAN YANG DISUKAI DIRUMAH
G. ANALISA DATA
H. PERENCANAAN TERAPI BERMAIN
T. A 2012-2013
127
TUJUAN KLASIFIKASI ALAT/SARANA AKTIVITAS WAKTU
BERMAIN
I. PELAKSANAAN TERAPI BERMAIN

Aktifitas Bermain Respon Anak
Menggunakan SAP
J. KESIMPULAN
K. SARAN
L. PENUTUP
SAP TERAPI BERMAIN
T. A 2012-2013
127
Pokok Bahasan : Terapi Bermain Pada Anak Di.............
Sub Pokok Bahasan : Terapi Bermain Anak Usia.................
Tujuan :
Tempat :
Waktu :
Sasaran :
Metode :
1. Ceramah
2. Bermain bersama
Media :
Pembagian tugas kelompok :
Pemandu :
Notulis:
Observer :
Fasilitator :
Rencana Pelaksanaan :
No Terapis Waktu Subjek terapi
1 Persiapan
a. Menyiapkan ruangan.
b. Menyiapkan alat-alat.
c. Menyiapkan anak dan
keluarga
2 Proses :
Membuka proses
terapi bermain dengan mengucap kan
salam, memperkenalkan diri.
Menjelaskan pada
anak dan keluarga tentang tujuan dan
manfaat bermain, menjelaskan cara
permainan.
Mengajak anak
bermain .
Mengevaluasi
respon anak dan keluarga.
3 Penutup (1 menit).
Menyimpulkan, mengucapkan salam
T. A 2012-2013
127
LAPORAN PELAKSANAAN
DETEKSI DINI TUMBANG PADA ANAK DENGAN DDST II
DI ..........
Logo STIKES Hang Tuah
Disusun Oleh :
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
T. A 2012-2013
127
TANJUNGPINANG
2011
LAPORAN KEGIATAN PELAKSANAAN DDST II

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS ANAK
Nama :
Tanggal Lahir:
Tanggal pengkajian :
Umur Anak :
Jenis Kelamin :
Agama :
Alamat :
B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin:
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
C. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

1. Personal Sosial :
2. Motorik Halus :
3. Bahasa :
4. Motorik kasar :
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN SEKARANG

1. Riwayat penyakit dahulu :
2. Riwayat penyakit sekarang :
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

1. Kehamilan :
2. Persalinan :
3. Nifas :
T. A 2012-2013
127
F. PERMAINAN YANG DISUKAI DIRUMAH
II. PELAKSANAAN
a. PERSIAPAN DDST II
Aktifitas Alat dan Sarana Waktu
b. PELAKSANAAN DDST II
Aktivitas Respon Anak Interpretasi Interpretasi Evaluasi
penilaian hasil test
Personal
Sosial
Motorik
Halus
Bahasa
Motorik
Kasar
III. KESIMPULAN
IV. SARAN
V. PENUTUP
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN PRE NATAL
T. A 2012-2013
127
KEPERAWATAN MATERNITAS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : .........................................................................................
Umur : .........................................................................................
Status Perkawinan : .........................................................................................
Agama : .........................................................................................
Suku : .........................................................................................
Pendidikan : ........................................................................................
Nama Suami : ........................................................................................
Umur Suami : ........................................................................................
Alamat : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Diagnosa Medis : ........................................................................................
Tanggal Masuk RS : ........................................................................................
II. KELUHAN UTAMA

....................................................................................................................................
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
IV. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................
V. RIWAYAT GINEKOLOGI
..........................................................................................................................................
VI. RIWAYAT OBSTETRI

a. Menarche usia : ............................................................................................
b. Siklus Menstruasi : teratur/ tidak,............hari.
T. A 2012-2013
127
c. Karakteristik mens : ............................................................................................
G.....P.....A.....
d. HPMT : ............................................................................................
e. HPL : ............................................................................................
f. Keluhan selama kehamilan ini
Trimester : ...............................................................................................................
Trimester II : ...................................................................................................
Trimester III : ...................................................................................................
VII. KEBIASAAN YANG MERUGIKAN

Merokok [ ] Obat-obat terlarang [ ]
Alkohol [ ] Obat-obat yang dijual bebas [ ]
VIII. KELUARGA BERENCANA

..........................................................................................................................................
IX. KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
..............................................................................................................................
b. Nutrisi dan Metabolisme
..............................................................................................................................
c. Eliminasi ....................................................................
..........................................................
d. Aktivitas dan latihan
..............................................................................................................................
e. Istirahat dan Tidur
..............................................................................................................................
f. Persepsi dan Kognitif
..............................................................................................................................
g. Persepsi terhadap diri sendiri
..............................................................................................................................
h. Hubungan-Peran
.............................................................................................................................
i. Seksualitas-Reproduksi
.............................................................................................................................
T. A 2012-2013
127
j. Stres dan Koping
..............................................................................................................................
k. Kepercayaan dan Nilai
..............................................................................................................................
X. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
a. Kesadaran : ...........................................................................................
.........................................
b. BB : ....... kg (kenaikan BB selama hamil : ......kg),
TB :........m
c. Tanda Vital :P :.........x/menit T : .........C
R : ........x/menit BP : .........mmHg
d. Kulit
Linea nigrae [ ] Cloasma [ ]
Striae gravidarum [ ] Pucat [ ]
Angioma [ ] Eritema [ ]
e. Kuku dan kaki
Oedema [ ]
Lainnya : ...............................................................................................................
f. Kepala
Sklera : ...................................................................................................
Konjungtiva : ...................................................................................................
Palpebra : ...............................................................................................................
Pembesaran limphe nodi : .......................................................................................
Pembesaran kelenjar tiroid : ......................................................................................
Telinga : ....................................................................................................................
THT : .........................................................................................................................
g. Thoraks
Jantung : ...............................................................................................................
Paru : ...............................................................................................................
Payudara : ...............................................................................................................
h. Abdomen
....................................................................................................................................
T. A 2012-2013
127
i. Perineum
....................................................................................................................................
j. Muskuloskeletal
....................................................................................................................................
k. Syaraf
...................................................................................................................................
XI. INFORMASI LAIN

.........................................................................................................................................
XII. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGY
DS:
DO:
XIII. PRIORITAS MASALAH

a. .....................................................................................................................................
b. .....................................................................................................................................
c. .....................................................................................................................................
XIV. RENCANA KEPERAWATAN

Tujuan dan Intervensi (NIC) Rasional
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil
(NOC)
1
2
3
XV. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari/tgl/jam Hari/tgl/jam Evaluasi Tanda-
No Implementasi
Keperawatan tangan
1 S
O
A
T. A 2012-2013
127
P
2
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN INTRA NATAL


I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ......................................................................................
T. A 2012-2013
127
Umur : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Nama Suami : ......................................................................................
Umur Suami : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................
Tanggal Masuk RS : ......................................................................................
II. DATA KESEHATAN

a. TB :..............cm; BB : (sekarang :......kg) (sebelum hamil :......kg)
b. Masalah kesehatan khusus
..................................................................................................................................
c. Obat-obatan yang dikonsumsi :
..................................................................................................................................
d. Riwayat alergi, sebutkan :
..................................................................................................................................
e. Diet khusus :
..................................................................................................................................
f. Penggunaan alat bantu : ..........................................................................................
g. BAB :.............x/hari, masalah : ...............................................................................
h. BAK :.............x/hari, masalah : ...............................................................................
i. Kebiasaan waktu tidur : ..........................................................................................
III. DATA MATERNITAS

a. Kehamilan sekarang direncanakan : ya / tidak
G.......P.......A.......
b. UK :............................HPMT : ..............................HPL :........................................
c. Data anak :
No Jenis Cara Penolong Tempat BB Masalah Keadaan Umur
T. A 2012-2013
127
selama
Kelamin Lahir Persalinan Persalinan lahir sekarang
persalinan
d. Mengikuti antenatal care : ya / tidak,.........kali

a. Masalah kehamilan / persalinan yang
lalu : .........................................................................................................................
.........
e. Masalah kehamilan sekarang :
Trimester I : .............................................................................................................
Trimester II: .............................................................................................................
Trimester III : ..........................................................................................................
f. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang
timbul .......................................................................................................................
...........
g. Rencana KB setelah kehamilan
ini : ...........................................................................................................................
.......
h. Makanan bayi sebelumnya : ASI ekslusif / PASI sejak
umur .........................................................................................................................
.........
sebutkan jenisnya : .................................................................................................
i. Pendidikan kesehatan yang ingin didapatkan selama perawatan : cara menyusui /
perawatan payudara / perawatan perineum / senam nifas / kontrasepsi / lainnya,
sebutkan : .................................................................................................................
j. Yang diharapkan membantu selama kelahiran bayi ini : suami / orang tua /
lainnya, sebutkan : ...................................................................................................
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

a. Mulai kontraksi,
tanggal .........................................jam ..........................................
T. A 2012-2013
127
b. Kontraksi saat ini : ..........x/menit,
kekuatan ...........................................................
c. Mulai pengeluaran per vaginam, tanggal :
.........................jam : ............................
berupa : ...................................................................................................................
d. DJJ : ..............x/menit,
kekuatan : ...........................................................................
e. TB : .........cm, BB : (sekarang) :..........kg, (sebelum hamil) :
.........kg
f. BP : ........mmHg, P : ......x/menit, R : ......x/menit,
T : .......C
g. Ekstremitas : edema / tidak
h. Pemeriksaan dalam
Jam : ...............................................................................................................
Oleh : ...............................................................................................................
Hasil : ...............................................................................................................
Ketuban : utuh / pecah, pecah tanggal .............................Jam..............................
Warna.......................................................................................................................
i. Pemeriksaan penunjang
Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Hasil Interpretasi
j. Terapi yang diberikan

Hari/Tanggal/Jam Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
Pemberian
V. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga / bulan : Rp ….
…………………..........................................
T. A 2012-2013
127
b. Perasaan ibu tentang kehamilan ini
………………………………………………
c. Perasaan pasangan tentang kehamilan
in ................................................................
d. Respon sibling terhadap kehamilan
ini ...................................................................
VI. LAPORAN PERSALINAN
KALA I
Hari/tanggal Jam Hasil Observasi
ASUHAN KEPERAWATAN KALA I

No Hari/tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi rasional implementasi Evaluasi Tanda
dan tangan
Keperawatan (NIC)
kriteria
hasil
(NOC)
KALA II
Hari / tanggal Jam Hasil observasi
ASUHAN KEPERAWATAN KALA II

No Har/tgl/jam Diagnosa Tujuan Intervensi rasional implementasi Evaluasi Tanda
T. A 2012-2013
127
Keperawatan dan (NIC) tangan
kriteria
hasil
(NOC)
Data Bayi Baru Lahir :

Hari/tanggal lahir : .................................. Jam : .......................................
Jenis kelamin : .................................. Lingkar kepala : ......................................
Berat badan : .................................. Lingkar dada : .......................................
Panjang badan : ..................................
APGAR score :
No Tgl / jam Karakteristik yang dinilai Menit ke 1 Menit ke 5
1 Denyut jantung
2 Pernafasan
3 Refleks
4 Tonus otot
5 Warna kulit
Jumlah total
Kesimpulan : ...............................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.......................
KALA III
T. A 2012-2013
127
ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
dan tangan
Keperawatan (NIC)
kriteria
hasil
(NOC)
KALA IV
ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV

dan tangan
Keperawatan (NIC)
kriteria
hasil
(NOC)
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL
T. A 2012-2013
127

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : ......................................................................................
Umur : ......................................................................................
Status Perkawinan : ......................................................................................
Agama : ......................................................................................
Suku : ......................................................................................
Pendidikan : ......................................................................................
Nama Suami : ......................................................................................
Umur Suami : ......................................................................................
Alamat : ......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................
Diagnosa Medis : ......................................................................................
Tanggal Masuk RS : ......................................................................................
II. KELUHAN UTAMA
..........................................................................................................................................
III. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT INI
a. Lama persalinan : ...................................................................................................
b. Posisi fetus : ...................................................................................................
c. Tipe kelahiran : ...................................................................................................
d. Penggunaan analgetik dan anastesi : .......................................................................
e. Masalah selama persalinan : ...................................................................................
IV. DATA BAYI SAAT INI

..........................................................................................................................................
V. KEADAAN PSIKOLOGI IBU

..........................................................................................................................................
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
T. A 2012-2013
127
..........................................................................................................................................
VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................
Genogram
VIII. RIWAYAT GINEKOLOGI

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
IX. RIWAYAT GINEKOLOGI

Menarche usia : ...... tahun
Siklus menstruasi : teratur / tidak, .............hari
Karakteristik mens : ...................................................................................................
G.....P....A.....
HMT : ...................................................................................................
HPL : ...................................................................................................
Keluhan selama kehamilan ini :
Trimester I : ...................................................................................................
Trimester II : ...................................................................................................
Trimester III : ...................................................................................................
X. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
T. A 2012-2013
127
..........................................................................................................................................
XI. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

..........................................................................................................................................
XII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : .......................................BB : .......kg, TB : ..........cm
TTV : P :........x/menit, BP :..........mmHg, R :.......x/menit, T :.........C
Kepala : ..............................................................................................................
Leher : ..............................................................................................................
THT : ..............................................................................................................
Thoraks : ..............................................................................................................
Abdomen : ..............................................................................................................
Genital : ..............................................................................................................
Anus dan rectum : ..........................................................................................................
Muskuloskletal : ............................................................................................................
XIII. RIWAYAT KESEHATAN

a. Persepsi dan pemeliharaan Kesehatan
.................................................................................................................................
b. Nutrisi dan Metabolisme
.................................................................................................................................
c. Eliminasi ........................................................................
.........................................................
d. Aktivitas dan latihan
.................................................................................................................................
e. Istirahat dan Tidur
.................................................................................................................................
f. Persepsi dan Kognitif
.................................................................................................................................
g. Persepsi terhadap diri sendiri
.................................................................................................................................
h. Hubungan-Peran
................................................................................................................................
T. A 2012-2013
127
i. Seksualitas-Reproduksi
.................................................................................................................................
j. Stres dan Koping
.................................................................................................................................
k. Kepercayaan dan Nilai
.................................................................................................................................
XIV. PROFIL KELUARGA

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
XV. KELUARGA BERENCANA

..........................................................................................................................................
XVI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/tanggal/jam Jenis pemeriksaan Hasil Interpretasi
XVII. TERAPI YANG DIPEROLEH

Rute Indikasi
Hari/tanggal/jam Jenis Terapi Dosis
Pemberian Terapi
XVIII. ANALISA DATA

DATA PROBLEM ETIOLOGY
XIX. PRIORITAS MASALAH

a. ..................................................................
b. .................................................................
XX. RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Intervensi (NIC) Rasional
T. A 2012-2013
127
Kriteria Hasil
(NOC)
1
2
3
XXI. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari/tgl/jam Hari/tgl/jam Evaluasi Tanda-
No Implementasi
Keperawatan tangan
1 S
O
A
P
2
FORMAT PENILAIAN UJIAN PROFESI NERS
Nama Mahasiwa : …………………………………………. L/P *)

Tanggal Ujian : ………………………………………….
Tempat Ujian: ………………………………………….
Nama Penilai : ………………………………………….
Kasus : ………………………………………….
No BOBOT SKOR NILAI
T. A 2012-2013
127
ASPEK YANG DINILAI (Bobot x
1 2 3 4
Skor)
I. PROSES KEPERAWATAN 2
A. PENGKAJIAN
1. Ketepatan data
2. Kelengkapan data
3. Relevansi dan nyata
4. Analisa dan sintesa
5. Perumusan diagnosa
keperawatan
B. PERENCANAAN 1
1. Prioritas masalah
2. Tujuan
3. Kriteria keberhasilan
4. Rencana tindakan dan rasional
C. IMPLEMENTASI 2
1. Prosedur keperawatan
2. Menciptakan lingkungan
terapeutik
3. Pendidikan keperawatan
4. Kolaborasi
5. Interaksi klien
6. Perilaku & penampilan
profesional
7. Advokasi
8. Ketepatan pelaksanaan tindakan
9. Menilai respon klien kembali
10. Dokumentasi keperawatan
D. EVALUASI 1
1. Kesesuaian kriteria keberhasilan
2. Penilaian secara obyektif
3. Pengamatan perubahan
4. Pengambilan keputusan
II. RESPONSI 4
1. Pengetahuan gangguan sistem
2. Rencana keperawatan
3. Tindakan keperawatan
- Prosedur
- Pendidikan keperawatan
- Kolaborasi
4. Studi obat
5. Proses keperawatan
Np = Jumlah Nilai (I + II) =
10 Tanjungpinang,
Penguji / Pembimbing
T. A 2012-2013
127
FORMAT PENILAIAN SEMINAR PROFESI NERS
I. PENYAJIAN (BOBOT : 3)
N I LA I
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. Sesuai waktu
2. Kemampuan mengemukakan intisari

kasus
3. Kelancaran dan kejelasan dalam

penyajian
T. A 2012-2013
127
4.
Penampilan yang diuji
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)
Jumlah aspek (4)
II. ISI TULISAN (BOBOT :4)

N I LA I
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1. PENGKAJIAN
 Data lengkap, relevansi dan

akurat
 Klasifikasi data
 Perumusan masalah /
diagnosa keperawatan
2. PERENCANAAN
 Prioritas
 Tujuan dan asaran
(SMART)
 Rencana Tindakan
 Rasional
3. PELAKSANAAN
 Berbentuk narasi
(Descriptive action)
 Penulisan tindakan sesuai
standart
 Respon dari tindakan
 Adanya waktu
 Pengkajian ulang / masalah
4.
EVALUASI ( formatif
dan sumatif)

Menilai efektifitas tindakan
sesuai rencana
 Perkembangan klien
(SOAPIER)
JUMLAH = Jumlah nilai x Bobot (4)
Jumlah aspek (4)
III. TANYA JAWAB (BOBOT : 3)
NO ASPEK YANG DINILAI N I LA I
T. A 2012-2013
127
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1.
Ketepatan menjawab
2. Kemampuan mengemukakan
argument
3. Sikap mahasiswa selama tanya

jawab
JUMLAH = jumlah nilai x Bobot (3)

Jumlah aspek (3)
N.A : I + II + III =
10
Tanjungpinang,
FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Peserta Didik : ………………………………………………………

Tempat / Tgl Praktik : ………………………………………………………
Bobot :
1. ASPEK TEORITIS KASUS

N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET.
O 1-4
1. Ketepatan pengertian kasus yang diambil
2. Kemampuan pembuatan patobiologi/
perjalanan penyakit secara sitemnatik
3. Ketepatan penatalaksanaan kasus dan
komplikasi
Jumlah : Jumlah Nilai X Bobot (4 )
Jumlah Aspek (3 )
2. ASPEK TEORITIS KEPERAWATAN

N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET
O 1-4
T. A 2012-2013
127
1. Ketepatan dalam penentuan diagnosa
keperawatan
2. Kemampuan pembuatan tujuan dan kriteria
hasil
3. Ketepatan dalam rencana tindakan
4. Kemampuan merasionalkan rencana
tindakan
Jumlah Aspek (3 )
3.ASPEK TEORITIS REFERENSI

N SKORE
ASPEK YANG DINILAI KET.
O 1-4
1. Ketepatan referensi yang digunakan
2. Tahun refensi yang digunakan
3. Kemampuan merangkum referensi
Jumlah Aspek (3 )
Nilai Akhir : I + II + III =
10 Tanjungpinang, ………………..
Penguji/Pembimbi
ng
NIP.
FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Peserta Didik : ……………………………………………………..

Tempat Praktik : ……………………………………………………..
Pembimbing Klinik :………………………………………………………
Bobot : ( 20 % )
SKORE NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT
(1 – 4 ) (BOBOT X SKOR)
A. Persiapan
1. Kemampuan mempersiapkan
peralatan yang dibutuhkan
2. Kemampuan mempersiapkan pasien
3. Kemampuan mempersiapkan
4. lingkungan pasien
B. Pelaksanaan
Kemampuan melaksanakan teknik
4. komunikasi
T. A 2012-2013
127
Kemampuan melaksanakan kegiatan
5. sesuai standar
Kemampuan menjaga privasi klien
6. dan teknik aseptik
C. Hasil akhir
Kemampuan mengidentifikasi hasil
7. (kemampuan dan respons klien)
TOTAL
Presentasi = Total nilai x 20%
Tanjungpinang,
---------------------------
NIP.
FORMAT PENILAIAN SIKAP
Tempat Praktik :
Tanggal :
Petunjuk Pengisian
Skala 1-4 (kurang=1, Cukup=2, Baik=3, Sangat baik=4)
Nilai Minggu Ke
No. Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5
1. Kesiapan Praktik
2. Pendekatan kepada klien/keluarga
3 Komunikasi dengan tim kesehatan lain
4 Partisipasi dan inisiatif di tempat praktik
5 Menerima beban tugas sesuai prosedur
6 Memanfaatkan setiap kesempatan untuk belajar
7 Melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangannya
T. A 2012-2013
127
8 Melaksanakan Askep sesuai standar yang berlaku
9 Efisien penggunaan alat/bahan
10 Proaktif, kreatif, dan inisiatif dalam melaksanakan tugas
11 Menandatangani daftar hadir sesuai jam datang/pulang
12 Datang dan pulang tepat waktu
13 Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan serah
terima tugas
14 Menaati tata tertib yang berlaku
15 Menghargai klien atau keluarga
16 Menghargai anggota tim kesehatan
17 Kerjasama dalam tim
18 Pakaian bersih dan rapi
19 Tidak ragu-ragu dalam bertindak
20 Teliti dalam melakukan asuhan keperawatan
21 Teliti dalam pendokumentasian
22 Merahasiakan dan menghindari pembicaraan yang tidak
perlu tentang klien/keluarga/tim kesehatan
23 Menyerahkan laporan setelah selesai tugas
Jumlah skor total
NILAI
Keterangan:
NILAI= Jumlah skor total
NILAI AKHIR SIKAP = JUMLAH TOTAL NILAI SELAMA PRAKTIK

5
Tanjungpinang,
---------------------------
NIP.
FORMAT PENILAI PEMBIMBING KLINIK
Minggu Ruang Nama Pembimbing Klinik Paraf

ke
1.
2.
T. A 2012-2013
127
3.
4.
5.
FORMAT PENILAIAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
NILAI
No Aspek yang di nilai
1 2 3 4
1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Ketepatan, relevansi, dan kelengkapan data

2. Analisis data
2 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
3. Ketepatan identifikasi masalah

4. Ketepatan dalam menentukan prioritas masalah
5. Perumusan Tujuan
3 INTERVENSI
6. Kesesuaian tindakan keperawatan dengan masalah
T. A 2012-2013
127
7. Rasionalisasi
4 IMPLEMENTASI
8. Kemampuan dalam melaksanakan tindakan sesuai dengan rencana yang

dibuat
9.Membuat dokumentasi
5 EVALUASI
10. Evaluasi dilakukan setiap hari
11. Dokumentasi evaluasi dengan benar
TOTAL NILAI
Nilai Akhir= Total nilai x 100
44
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%),

Nilai 2 : dilakukan salah (50%)
Nilai 3 : dilakukan kurang tepat (75%),
Nilai 4 : dilakukan dengan sempurna (100%)
Tanjungpinang,
---------------------------
NIP.
FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST CONFERENCE
No ASPEK YANG DI NILAI NILAI
T. A 2012-2013
127
1 2 3 4
1 PERSIAPAN
1. Kesiapan mahasiswa mengikuti praktik klinik

2. Ketepatan waktu
3. Motivasi mahasiswa dalam mendiskusikan pengenalan
klien
4. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan kasus kelolaan
5. Keaktifan mahasiswa dalam menentukan tindakan
keperawatan
2 PELAKSANAAN
6. Kesesuaian laporan pendahuluan dengan kasus yang akan

dikelola
7. Motivasi mahasiswa dalam melakukan bed side teaching
8. Motivasi mahasiswa dalam melakukan ronde
keperawatan
9. Kemampuan mahasiswa dalam proses keperawatan dari
pengkajian, diagnose, intervensi, implementasi dan
evaluasi
10. Keaktifan mahasiswa dalam post conference
3 EVALUASI
11. Ketepatan mahasiswa dalam menyimpulkan hasil yang

dicapai selama memberikan asuhan keperawatan
12. Kelengkapan asuhan keperawatan
13. Ketepatan dalam melakukan dokumentasi
TOTAL NILAI
Nilai Akhir = Total nilai x100

52
Nilai 1: Tidak dilakukan (25%)

Nilai 2 : dilakukan salah (50%)
Nilai 3 : dilakukan kurang tepat (75%)
Nilai 4 : dilakukan dengan sempurna (100%)
Tanjungpinang,
---------------------------
NIP.
T. A 2012-2013
127
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Praktik Klinik Profesi Keperawatan Anak
Nama Mahasiswa : ……………………….. Nim :……………………

Tanggal praktek :………………………...
Ruang rawat :…………………………
Diagnosa medis :…………………………
a. Definisi dan insiden penyakit

b. Etiologi
c. Patofisiologi
d. Manifestasi klinis
e. Pemeriksaan penunjang
f. Penatalaksanaan
g. Pendidikan kesehatan
h. Prognosis penyakit
i. Asuhan keperawatan :
j. Pathway/ WOC
k. Referensi
T. A 2012-2013
127
PANDUAN PEMBUATAN
SATUAN ACARA PENYULUHAN (SAP)
POKOK BAHASAN :
SUB POKOK BAHASAN :

SASARAN :
TEMPAT :
WAKTU :
1. Latar Belakang :
2. Tujuan Instruksional Umum :
3. Tujuan Instruksional Khusus :
4. Metode :
5. Media :
6. Rencana Pembelajaran :
No Kegiatan Penyuluhan Waktu Kegiatan Audiens
1 Pembukaan
2 Pelaksanaan
3 Penutup
T. A 2012-2013
127
7. Materi Evaluasi
8. Daftar Pustaka
FORMAT TERAPI BERMAIN

INTERVENSI/STIMULASI TUMBUH KEMBANG
Format terapi bermain/ bermain sebagai intervensi/stimulasi tumbuh kembang.
Skor
Komponen Penilaian
1 2 3 4
Persiapan
 Analisa data kebutuhan klien
 Analisa kemampuan perawat
 Analisa kondisi ruangan
Bentuk kreativitas :
 Berhubungan dengan masalah keperawatan
klien
 Mudah dalam aplikasinya
 Variasi kegiatan
 Sesuai dengan kelompok umur
Pelaksaan
 Waktu pelaksaan sesuai dengan rencana
 Memperhatikan aspek kemana klien
 Melakukan evaluasi terhadap respon klien
 Dokumentasi
Keterangan :
T. A 2012-2013
127
1: Kurang 3: Baik N: Skore x 100
2: Cukup 4 : Baik sekali 44
Tanjungpinang,
---------------------------
NIP.
FORMAT PENILAIAN RONDE KEPERAWATAN
NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI NILAI

MAKSIMAL
1 Kemampuan menjelaskan kasus/ pengkajian secara 15
ringkas jelas
2 Kemampuan mengidentifikasi masalah dan 25
merumuskan diagnosa keperawatan
3 Kemampuan menetapkan intervensi keperawatan dan 25
kolaborasi yang tepat.
4 Kemampuan menjelaskan rasional dari setiap intervensi 25
& beragumentasi dari pertanyaan di ajukan
5 Pendokumentasi 10
JUMLAH 100
Tanjungpinang,
T. A 2012-2013
127
---------------------------
NIP.
Pedoman presentasi kasus
a. Presentasi kasus diadakan pada minggu terakhir praktik klinik.

b. Presentasi kasus membahas kasus yang dikelola mahasiswa terkait dengan :
c. Pada saat presentasi mahasiswa melaporkan kreatifitas dalam merawat klien
termasuk kreatifitas untuk ruang rawat.
 Konsep penyakit, WOC dan rencana keperawatan.
 Pengkajian keperawatan.
 Penegakan diagnosa keperawatan
 Penetapan tujuan dan criteria evaluasi.
 Implementasi
T. A 2012-2013
127
 Evaluasi
 Kesimpulan dan saran.
d. Presentasi kasus melibatkan perawat di ruangan anak dan bagian keperawatan
rumah sakit.
FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KASUS
Komponen Nilai maksimal Nilai
1. Penyajian; 25
 Kemampuan mengemukan intisari kasus
 Kelancaran dan kejelasan dalam penyajian
 Kesesuaian waktu
 Sikap dan penampilan dalam penyajian
2. Isi tulisan/ makalah : 40
b. Pengkajian
 Data lengkap, relevan, akurat
 Analisa data
 Perumusan dan prioritas diagnosa
T. A 2012-2013
127
keperawatan
c. Perencanaan
 Tujuan
 Criteria hasil dapat diukur
 Prioritas intervensi
 Rasional yang relevan
d. Pelaksanaan
 Pelaksanaan sesuai intervensi
 Modifikasi intervensi
 Penulisan sesuai standar
e. Evaluasi
 Menilai efektifitas sesuai rencana
 SOAP & pendokumentasiannya sesuai
standar.
3. Tanya jawab: 35
 Ketetapan menjawab
 Kemampuan mengemukakan argument
 Sikap selama tanya jawab
JUMLAH 100
Tanjungpinang,
---------------------------
NIP.
FORMAT PENILAIAN PENYULUHAN
No Aspek di nilai Nilai maksimal Nilai Keterangan
1 Penampilan & sikap
2 Bahasa yang digunakan jelas,

sederhana & sistematis
T. A 2012-2013
127
3 Materi yang disampaikan sesuai
dengan situasi dan keadaan klien
saat iti.
4 Mengevaluasi materi yang

disampaikan.
5 Memberikan feed back dengan

bahasa yang dimengerti klien.
Jumlah 100
Tanjungpinang,
---------------------------
NIP.
T. A 2012-2013
127
FORMAT PENCAPAIAN KOMPETENSI KEPERAWATAN ANAK
a. Memandikan klien ditempat tidur

b. Memandikan bayi
c. Memberikan obat melalui IM
d. Memberikan obat melalui IV
e. Memberikan obat melalui SC
f. Memberikan obat intratekal
g. Memberikan O2
h. Lumbal punksi
i. Melaksanakan suction.
j. Melalui resusitusi anak/neonatus
k. Melakukan persiapan klien pre operasi.
l. Memasang NGT
m. Pengambilan spesimen darah arteri
n. Pengambilan darah vena
o. Perawatan luka
p. Memasang infus
q. Melakukan perawatan kolostomi
r. Melakukan oral hygiene
s. Imunisasi
t. Melakukan MTBS
u. Melakukan stimulasi tumbang
v. Melaksanakan tepid water sponge
w. Melakukan DDST
x. Melakukan penkes
T. A 2012-2013
127
FORMAT NILAI KOMPETENSI KLINIK
NILAI TANGGAL &
NO KOMPETENSI
(0-100) TTD PEMBIMBING
10
Tanjungpinang,
---------------------------
NIP.
T. A 2012-2013
127
FORMAT PENILAIAN ASUHAN KEPERAWATAN
PENILAIAN
4 3 2 1
I PENGKAJIAN
1 Data dasar sesuai dengan kondisi pasien
2 Resume pasien
Data fokus relevan dengan kondisi pasien dalam rencana
3
keperawatan
4 Metode dalam pengumpulan data sesuai dan tepat
6 Ketepatan rumusan analisa data
7 Ketepatan menentukan masalah keperawatan
II DIAGNOSA KEPERAWATAN
8 Rumusan diagnosa benar
9 Diagnosa sesuai dengan prioritas dari kondisi pasien
III PERENCANAAN
10 Ketepatan merumuskan tujuan berdasarkan prioritas diagnosa
Ketepatan merumuskan kriteria hasil berdasarkan prioritas
11
diagnosa
12 Ketepatan menyusun dan menetapkan rencana tindakan
13 Rencana tindakan kolaborasi
14 Dokumentasi rencana asuhan keperawatan
IV IMPLEMENTASI
JIKA MELAKUKAN PROSEDUR KEPERAWATAN
15 Melakukan komunikasi dengan klien
16 Persiapan alat dan bahan benar
17 Kulitas alat (sterilitas dan kebersihan) sesuai kebutuhan
18 Ketepatan penggunaan alat sesuai dengan fungsinya
19 Memodifkasi tindakan, atau alat dan bahan
T. A 2012-2013
127
20 Langkah-langkah tindakan sesuai prinsip
21 Pendokumentasian tindakan keperawatan benar
JIKA MELAKUKAN PENDIDIKAN KESEHATAN
22 Menyusun SAP pendidikan kesehatan
23 Persiapan klien yang akan diberikan pendidikan kesehatan
24 Persiapan alat, sarana dan prasarana
25 Materi Pendidikan kesehatan menarik
26 Mampu menyampaikan pendidikan kesehatan
27 Melaksanakan evaluasi hasil penyuluhan kesehatan
28 Pendokumentasian tindakan keperawatan dengan benar
V EVALUASI
Melakukan evaluasi tindakan keperawatan yang telah
29
dilakukan selama praktek lapangan
30 Mendokumentasikan hasil evaluasi selama praktek lapangan
VI SIKAP
31 Sistematis
32 Hati – hati
33 Berkomunikasi
34 Mandiri
35 Teliti
36 Tanggap terhadap respon pasien
37 Rapi
38 Menjaga privacy
39 Penampilan diri
40 Sopan
T. A 2012-2013
127

Gadar Anak Maternitas Ners

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Gadar Anak Maternitas Ners

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS

KEPERAWATAN ANAK, MATERNITAS DAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANGTUAH

PROGRAM PRAKTIK PROFESI NERS

3. Keperawatan Gawat Darurat

II. STRATEGI PELAKSANAAN

B. Tempat Praktek Profesi

C. Sasaran Dan Jumlah Mahasiswa

F. Kewajiban peserta didik :

G. Tata tertib praktek dan sangsi :

Zakiah Rahman, S. Kep. Ns Linda Widiastuti, S. Kep. Ns

Nur Meity S. A, S. Kep. Ns. M.Kep

Lampiran Keperawatan Gadar

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI UNIT GAWAT DARURAT

NAMA MAHASISWA : NIM :

TANGGAL DATANG DI IGD : JAM MASUK

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Pola nafas tidak efektif

D.DISABILITY Injuri b.d __________

E. EXPOSURE Pola nafas tidak efektif

F. FLUID / FOLLEY Perubahan pola

PENGKAJIAN (*) DIAGNOSA TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

Lampiran Keperawatan Gadar.

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI KAMAR BEDAH

NAMA KLIEN (Initial) : UMUR : RUANGAN OPERASI : RUANGAN OPERASI :

PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

PENGKAJIAN DIAGNOSA INTERVENSI/IMPLEMENTASI EVALUASI

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI ICU

Nama Mahasiswa yang Mengkaji : NIM :

Unit / Ruangan : ___________________ Tanggal Pengkajian :

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

Flaping Tremor / Asterixis : _______________________________________________

Jenis : Dada Perut

G. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (11 Pola Gordon)

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

B. Pola Nutrisi – Metabolik.

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

Keadaan sejak sakit :

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

J. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress.

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

j. Suara nafas tambahan : ( ) Ya ( ) Tidak

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

7. SISTEM SYARAF PUSAT

c. Peningkatan Tekanan Intra Cranial : ( ) Ya ( ) Tidak

f. Refleks Patela (kanan/kiri) : ( ) Positif ( ) Negatif

TES KIRI KANAN

 Nervus IX dan X : ……….

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

g. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tidak teraba

10. SISTEM UROGENITAL

c. Warna : ( ) Merah ( ) Kuning jernih

d. Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak

Prodi Ners Stikes Hang Tuah Tanjungpinang Kep. Anak, Maternitas,

11. SISTEM INTEGUMEN

12. SISTEM MUSKULOSKELETAL

a. Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Skoliosis

Nama Klien : _______________ Ruangan / No. Bed : _/ _

Nama Klien : _______________ Ruangan / No. Bed :_/

Nama Klien : _____ Ruangan / No. Bed : / _

Nama Klien : ___________ Ruangan / No. Bed : /

Nama Mahasiswa : ______ Tanggal : _

NIM : ______ Ruangan : _

NAMA MAHASISWA :___ NIM :

RUANGAN / UNIT :___ TANGGAL : _