No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumberdaya

Dana Alat Tenaga

1 upaya Perbaikan Pemberian PMT balita gizi Meningkatkan status gizi Balita gizi buruk/gizi 100% Rp 35.000,- x 15 kasus PMT balita Penanggung jawab
Gizi Masyarakat buruk/gizi kurang balita gizi buruk/gizi kurang kurang (BOK) upaya gizi
sehingga dapat dicapai status
gizi yang baik

Pendampingan (kunjungan) Agar kegiatan Keluarga balita gizi 100% 3 desa x 1or x2 kl x Timbangan,pengu Penanggung jawab
keluarga balita gizi penanggulangan gizi buruk buruk/gizi kurang, Rp 50.000 (APBD) kur tinggi badan upaya gizi
buruk/gizi kurang sesuai dengan pedoman terutama yang 20 oh x Rp
sehingga dapat mencapai memperoleh PMT 25.000(BOK)
tujuan yaitu adanya
peningkatan status gizi balita
gizi buruk

Pemberian MP-ASI bagi Bayi/anak 6-24 100% MP-ASI Penanggung jawab

bayi/ anak usia 6-24 bulan Mencegah terjadinya gizi bulan gakin upaya gizi dibantu
dari gakin selama 90 hari kurang sekaligus terutama yang BGM bidan desa
mempertahankan status gizi dan 2T
baik pada bayi/balita
Pemantauan Pemberian Agar pemberian MP-ASI Bayi/anak 6-24 100% 8 desa x 1 org x 1 kl x Timbangan,pengu Penanggung jawab
MP-ASI bagi bayi/ anak usia sesuai dengan pedoman bulan gakin Rp 50.000 kur tinggi badan upaya gizi dibantu
6-24 bulan dari gakin tujuan pemberian MP-ASI terutama yang BGM bidan desa
selama 90 hari dapat tercapai dan 2T yang
menerima MP-ASI

Pemberian Makanan Meningkatkan asupan gizi ibu Ibu hamil KEK gakin 100% PMT ibu hamil Penanggung jawab
Tambahan Ibu hamil KEK hamil KEK upaya gizi dibantu
dari gakin selama 90 hari bidan desa

Pemantauan Pemberian Ibu hamil KEK gakin 100% 8 desa x 1 org x 1 kl x Pita pengukur Penanggung jawab
Makanan Tambahan Ibu Rp 50.000 LILA upaya gizi dibantu
hamil KEK dari gakin Agar kegiatan PMT ibu hamil bidan desa
KEK dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan
memberikan manfaat utnuk
meningkatkan status gizi ibu
hamil
Pemantauan Distribusi Menjamin semua sasaran Bayi/balita 6-59 bln balita 6-59 bln yg vitamin A Penanggung jawab
kapsul vitamin A memperoleh kapsul vitamin mendapat vitamin upaya gizi
A,Menurunkan prevalensi dan A = 99%
mencegah kekurangan
vitamin A,Mencapai target
cakupan
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumberdaya
Dana Alat Tenaga
Pemberian vitamin A Menjamin semua sasaran Ibu nifas cakupan vitamin A vitamin A Bidan desa
memperoleh kapsul vitamin ibu nifas 98%
A,Menurunkan prevalensi dan
mencegah kekurangan
vitamin A,Mencapai target
cakupan

Balita 6 -59 bulan balita 6-59 bln yg vitamin A Bidan desa,kader

mendapat vitamin
A = 99%

Sweeping vitamin A balita Semua sasaran balita 6-59 balita yang tidak cakupan vitamin A sekaligus dengan vitamin A Kader
bulan memperoleh vitamin A datang ke posyandu balita = 99% operasi timbang

Pelacakan kasus gizi buruk Agar data kasus gizi buruk Balita gibur baru 100% 11 oh x Rp 25.000(BOK) timbangan,pengu Penanggung jawab
baru yang diperoleh 3 desa x 1or x1 kl x kur tinggi upaya gizi
merupakan data yang valid Rp 50.000 (APBD) badan,form
serta untuk mengetahui pelacakan gizi
factor-faktor yang buruk
mempengaruhi status gizi
seperti kondisi social
ekonomi, riwayat kelahiran,
riwayat imunisasi, riwayat
penyakit, riwayat pola makan
anak.

Pemantauan garam Terlaksananya pemantauan Siswa kelas 4 dan 5 masyarakat 8 SD x 1 org x 1 kl x iodin test Penanggung jawab
beryodium garam beryodium di SD menggunakan Rp 50.000 (APBD) upaya gizi, anggota
masyarakat garam beryodium upaya
90%

Sosialisasi garam yang meningkatkan pengetahuan siswa SD dan pengunaan garam 8 SD x 1 org x 1 kl x Leaflet, LCD Penanggung jawab
beryodium, manfaat dan masyarakat mengenai garam Masyarakat beryodium >90% Rp 25.000 (BOK) Proyektor upaya gizi, anggota
akibat kekurangan yodium beryodium upaya

Pembagian sampel garam meningkatkan pengetahuan siswa SD pengunaan garam 8 paket x Rp 25.000 garam beryodium Penanggung jawab
masyarakat mengenai garam beryodium >90% upaya gizi
beryodium

Pemantauan garam Terlaksananya pemantauan penjual (warung) masyarakat iodin test Penanggung jawab
beryodium tingkat penjual garam beryodium di menggunakan upaya gizi
(warung) masyarakat garam beryodium
90%
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumberdaya
Dana Alat Tenaga
Palpasi kelenjar gondok Menemukan adanya ibu hamil baru Penanggung jawab
pada ibu hamil baru kelainan/pembesaran upaya gizi,bidan
kelenjar tiroid yang tidak desa
normal,Mendeteksi terjadinya
kekurangan iodium pada ibu
hamil,Menentukan tindak
lanjut bila ada
permasalahan/kelainan

Skreening kasus hipotiroid Mengetahui jumlah point bayi baru lahir kuesioner NHI Penanggung jawab
pada bayi baru lahir yang berkaitan dengan kasus berumur 3-5 hari upaya gizi, upaya
hipotiroid pada bayi baru kesehatan anak dan
lahir remaja,bidan desa

Pemberian tablet tambah Tercukupinya tablet Fe sesuai semua ibu hamil 94% tablet Fe Penanggung jawab
darah pada ibu hamil dengan jumlah kebutuhan upaya gizi, Bidan
sehingga semua sasaran ibu desa
hamil menerima tablet Fe
sesuai kebutuhan,mencegah
dan menanggulangi anemia

Kegiatan klinik gizi Memberikan pelayanan gizi
kepada klien/ pasien rawat
jalan agar meperoleh asupan
makanan sesuai dengan
kondisi kesehatannya
pasien rujukan 100% timbangan,pengu Penanggung jawab
BP,KIA,posyandu kur tinggi badan upaya gizi
yang membutuhkan
konsultasi gizi

Pemantauan pertumbuhan Deteksi gangguan Balita D/S = 90 % 444 oh x Rp 25.000 Timbangan,pengu Kader,bidan desa
balita setiap bulan di 37 pertumbuhan pada balita N/D = 95% (petugas) kur tinggi badan
posyandu N/S = 75% 2220 oh x Rp 10.000
(kader)

PMT Posyandu Memberikan contoh kepada balita yang datang D/S = 90 % 74 paket x Rp 25.000 makanan kecil Kader,bidan desa
ibu balita tentang makanan ke posyandu (Desa N/D = 95%
yang sehat dan bergizi bagi Kajenengan dan N/S = 75%
balita,Meningkatkan daya Cikura)
tarik ibu balita untuk
membawa anaknya ke
posyandu

Operasi timbang Meningkatkan cakupan D/S balita yang tidak D/S=100% 8 desa x 1 org x 2 kl x Timbangan, Penanggung jawab
hingga mencapai target datang ke posyandu Rp 50.000 pengukur tinggi upaya gizi, Kader
cakupan badan
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumberdaya
Dana Alat Tenaga
Penyuluhan gizi Tercapainya perubahan masyarakat ASI eksklusif = LCD proyektor Penanggung jawab
perilaku individu, keluarga 80%, penggunaan upaya gizi
dan masyarakat dalam garam beryodium
membina dan memelihara 90%,anemia <
perilaku hidup sehat dan 10%, D/S 90%
lingkungan sehat, serta
berperan aktif adalam
mewujudkan derajat
kesehatan yang optimal.

pembuatan leaflet tentang meningkatkan pengetahuan siswa SD Penanggung jawab

informasi kesehatan siswa SD tentang gizi upaya gizi

Pelatihan kader motivator Terbentuknya kader motivator kader posyandu asi eksklusif = 1 hari x 16 oh x konselor ASI
ASI ASI 80%, Rp 25.000 (transport Puskesmas
peserta)
18 x Rp 25.000
(makan siang)

18 x Rp 8000
(Snack)
Pembentukan kelompok terbentuknya kelompok ibu hamil dan ibu asi eksklusif = 4 desa x 12 org x Rp konselor ASI
pendukung ASI pendukung ASI menyusui 80%, 25.000 (transport Puskesmas
peserta)
4
desa x 14 org x Rp
25.000 (makan siang)
4 desa x 14 orang x
Rp 8000(snack)

Pelaporan: Mencatat dan Penanggung jawab

mendokumentasikan hasil upaya gizi
kegiatan upaya gizi

- Laporan FIII Gizi Mengetahui cakupan upaya

gizi
- Laporan Kejadian kasus Memudahkan menganalisis
gizi buruk masalah-masalah upaya gizi

- Rekapitulasi Laporan Menertibkan pengarsipan

Kasus Gizi Buruk (BB/TB)
- Rekapitulasi Laporan
Kasus Gizi Buruk (BB/U)
- Laporan Diztribusi tablet
tambah darah pada ibu
hamil

- Laporan distribusi vit.A

pada bayi dan anak balita
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumberdaya
Dana Alat Tenaga
- Laporan distribusi vit.A
dan tablet Fe Ibu nifas
- Laporan ASI Ekslusif
- Laporan kematian Balita
Gizi Buruk
- Laporan pelacakan gizi
buruk
- Laporan Palpasi Ibu hamil

- Laporan penapisan kasus

hipotiroid pada BBL

- Laporan distribusi vit.A

dan tablet Fe Ibu nifas
- Laporan ASI Ekslusif
- Laporan kematian Balita
Gizi Buruk
- Laporan pelacakan gizi
buruk
- Laporan Palpasi Ibu hamil

- Laporan penapisan kasus

hipotiroid pada BBL

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Danasari Penanggung jawab upaya Gizi,

dr.MAUN HESTI PURWANDARI,S.Gz,Dietisien

NIP. 19710101 200501 1 022 NIP. 19841022 201001 2 032
 Indikator keberhasilan Sumber Pembiayaan

100 % balita gibur BOK,APBD

mendapat PMT, status
gizi balita meningkat

Status gizi APBD , BOK

meningkat,PMT
dikonsumsi sesuai
anjuran

100% balita gakin, APBD

prioritas 2T dan BGM
memperoleh MP-ASI

MP-ASI dikonsumsi, APBD

sesuai anjuran,
meningkatkan status gizi

100 % ibu hamil KEK APBD

memperoleh PMT ibu
hamil, status gizi ibu
hamil meningkat (LILA>
23,5)

PMT dikonsumsi sesuai APBD

anjuran, status gizi ibu
hamil meningkat

balita 6-59 bln yg

mendapat vitamin A =
99%, menurunkan
prevalensi kekurangan
vitamin A
Indikator keberhasilan Sumber Pembiayaan

cakupan vitamin A ibu

nifas 99%

balita 6-59 bln yg

mendapat vitamin A =
99%

cakupan vitamin A balita

= 99%

100% balita gibur baru BOK, APBD

dapat dilacak,diperoleh
data yang valid,diketahui
faktor-faktor yang
mempengaruhi status
gizi

masyarakat APBD
menggunakan garam
beryodium 90%

pengunaan garam BOK

beryodium >90%

pengunaan garam BOK

beryodium >90%

masyarakat
menggunakan garam
beryodium 90%
 Indikator keberhasilan Sumber Pembiayaan

94 % ibu hamil yang

memperoleh tablet Fe
90, tidak ditemukan
kasus anemia ibu hamil

100 % pasien yang

berkunjung ke klinik gizi
dilayani, teratasinya
masalah kesehatan yang
berkaitan dengan diet
pada pasien

D/S = 90 % BOK
N/D = 95%
N/S = 75%

D/S = 90 % BOK
N/D = 95%
N/S = 75%

D/S=100% APBD
Indikator keberhasilan Sumber Pembiayaan

ASI eksklusif = 80%,

penggunaan garam
beryodium 90%,anemia
< 10%, D/S 90%

BOK

asi eksklusif = 80%, BOK

asi eksklusif = 80%, BOK

Indikator keberhasilan Sumber Pembiayaan
 Jln. Raya Bumijawa kec. Bumijawa 52466

RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN UPAYA PKPR

PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2016

Upaya Volume Rincian Lokasi Tenaga

No Kegiatan Sasaran Target Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana
1 Upaya Pembentukan siswa SMP,SMA 100% 1x7 sekolah Mengunjungi 5 Wilayah Penanggung November 2 petugas x 50.000
kesehatan anak Konselor Sebaya sekolah SMP dan Puskesmas jawab Upaya
dan remaja SMA Bumijawa kesehatan anak
dan remaja

Penyuluhan remaja Untuk memberikan 100% 1x5 sekolah Mengunjungi 5 Wilayah Penanggung Januari s/d April 2 oh x Rp 50.000
(KKR) pengetahuan sekolah SMP dan Puskesmas jawab upaya (BLUD) x5
kesehatan pada SMA Bumijawa kesehatan anak sekolah
remaja dan remaja

Pendataan Untuk mengetahui 100% 1x15 sekolah mengunjungi mengunjungi Penanggung januari /maret 15 sekolah x 3
sasaran anak jumlah anak sekolah dan sekolah dan jawab upaya orang x 50 000
sekolah sekolah statistik kecamatan statistik kesehatan anak
untuk meminta kecamatan untuk dan remaja
data meminta data
Penjaringan Mengetahui 100% 15 sekolah melaksanakan Wilayah penanggung Juli s/d desember 15 sekolah smp
kesehatan anak kesehatan anak kegiatan Puskesmas jawab upaya dan sma
SMP, SMA SMP,SMA penjaringan Bumijawa kesehatan anak
kesehatan pada dan remaja
anak SMP, SMA
kunjungan anak untuk mengetahui 100% 5 sekolah mengunjungi Paud/tk penanggung Agustus trasport 3 x 5
pra sekolah tumbuh kembang sekolah untuk dikecamatan jawab upaya PAUD/TK
PAUD/TK anak sekolah meminta data anak Bumijawa kesehatan anak
prasekolah dan remaja
Pembinaan Membina agar 100% 2x Pengajuan Posyandu penanggung Februari,Agustus transport 3x50.000
konselor sebaya konselor sebaya sasaran, jawab upaya
tingkat kecamatan menjadi terlatih memberikan gizi, Bidan
bumijawa dan trampil vitamin A ke desa,kader
sasaran

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumijawa Penanggung jawab Upaya PKPR

Begjo Utomo,SKM,M,Kes Neli Retnowati,Amd,Keb

11/2
 Upaya Volume Rincian Lokasi Tenaga
No Kegiatan Sasaran Target Jadwal Biaya
Kesehatan Kegiatan Pelaksanaan Pelaksanaan Pelaksana
NIP. 197005121994031007 NIP. 19731107 199303 2 007

12/2
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMIJAWA
Jln. Raya Bumijawa Kec. Bumijawa Kode Pos : 52466

RENCANA USULAN KEGIATAN UPAYA KESEHATAN ANAK REMAJA

PUSKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumberdaya
Dana Alat Tenaga
1 upaya kesehatan Penjaringan Mengetahui kesehatan Siswa SMP,SMA 100% Transport petugas ATK,alat Dokter dan petugas
anak dan remaja kesehatan anak SMP, anak SMP,SMA kelas VII 3x50000x15 sekolah ukur,TB,BB anak dan remaja
SMA

penyuluhan Untuk memberikan siswa SMP,SMA kelas 100% Transport petugas Laptop, LCD, Bidan dokter
kesehatan reproduksi pengetahuan kesehatan VII,VIII 2x50000x5 sekolah leaflet, lembar
remaja (KRR) reproduksi pada remaja balik

pembinaan konselor 5 siswa dari kelas VII 100% 5 petugas x 100.000 70 ATK,ceklis,laptop Penanggung jawab
sebaya tingkat dan VIII dari 5 siswa x 30.000 ,snack upaya kesehatan
kecamatan bumijawa Membina agar konselor sekolah 75x9000,makan 75x25.000 anak dan remaja
sebaya menjadi terlatih
dan trampil tentang PKPR
Pelacakan kematian kasus kematian balita Kematian Balita 100% 2x50.000 transport petugas Formulir OVP,ATK Penanggung jawab
Balita diwilayah kecamatan diwilayah kecamatan upaya kesehatan
Bumijawa Bumijawa anak dan remaja

kunjungan anak untuk mengetahui Anak prasekolah 86% Transport petugas 2x50000 ATK,alat Penanggung jawab
prasekolah/PAUD tumbuh kembang anak diwilayah puskesmas ukur,TB,BB upaya kesehatan
prasekplah Bumijawa anak dan remaja

Pelatihan SDIDTK memberikan pengetahuan anak prasekolah 100% transport peserta 52 guru x laptop, LCD, bidan
bagi guru PAUD/TK dan keterampilan guru diwilayah puskesmas 20.000,snack 52x9000 leaflet, lembar dokter,penanggung
PAUD/TK untuk Bumijawa balik jawab upaya
melakukan pemeriksaan kesehatan anak dan
SDIDTK di sekolah remaja

13/2
No Upaya Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran Target Kebutuhan Sumberdaya
Dana Alat Tenaga
pemberian tablet untuk mencegah anemia semua remaja putri 100% Transport petugas 2 x obat tablet Penanggung jawab
tambah darah bagi pada remaja siswi SMP/SMA 50000 ,pembelian tablet tambah upaya kesehatan
remaja putri sekecamatan tambah darah 700 siswa darah,farmulir anak dan remaja
Bumijawa remaja putri x 10 butir

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bumijawa Penanggung jawab upaya kesahatan anak dan remaja

Begjo Utomo, SKM,M.Kes Nelly Retnowaty

NIP. 19700512 199403 1 007 NIP.19731107 199303 2007

14/2
RINTAH KABUPATEN TEGAL
DINAS KESEHATAN
D PUSKESMAS BUMIJAWA
mijawa Kec. Bumijawa Kode Pos : 52466

N KEGIATAN UPAYA KESEHATAN ANAK REMAJA

SKESMAS BUMIJAWA TAHUN 2017
Indikator keberhasilan Sumber
Pembiayaan
100% Terdeteksinya BLUD,APBD
kesehatan anak SMP,SMA

100% Semua siswa SMP SMA APBD , BLUD

kelas VII dan VIII mengetahui
tentang kesehatan reproduksi

100% konselor sebaya dari 5 BLUD

sekolah menjadi terlatih PKPR

semua kematian bayi APBD

diwilayah puskesmas
Bumijawa terlacak 100%

Balita dengan kelainan APBD , BLUD

guru PAUD/TK menjadi BLUD

terlatih dalam pemeriksaan
SDIDTK

15/2
 Indikator keberhasilan Sumber
Pembiayaan
Semua siswi SMP SMA BLUD
mendapatkan @10 butir
tablet tambah darah

16/2