PROGRAM LABORATORIUM

MK. KEPERAWATAN MATERNITAS SEMESTER III FIK UMJ

TAHUN 2022-2023

I. PENDAHULUAN
Salah satu capaian pembelajaran pada MK. Keperawatan Maternitas pada
semester III ini adalah mahasiswa mampu mendemonstrasikan intervensi
keperawatan pada wanita usia subur (usia reproduksi), pasangan usia subur, wanita
dalam masa childbearing (hamil, melahirkan, dan setelah melahirkan) dan bayinya
sampai usia 28 hari, keluarga dengan wanita pada masa childbearing dengan
memperhatikan aspek legal dan etis.
Untuk mencapai tujuan pembelajaran tersebut medote yang digunakan adalah
melakukan kegiatan pembelajaran di ruang laboratorium keperawatan.

II. CAPAIAN PEMBELAJARAN LABORATORIUM

1. Mendemonstrasikan intervensi keperawatan pada wanita usia subur (usia

reproduksi), pasangan usia subur, wanita dalam masa childbearing (hamil,
melahirkan, dan setelah melahirkan) dan bayinya sampai usia 28 hari,
keluarga dengan wanita pada masa childbearing dengan memperhatikan
aspek legal dan etis.
a. Pemeriksaan fisik ibu hamil (head to toe)
1) Manuver Leopold dan penghitungan denyut jantung janin
2) Mengukur tinggi fundus uteri kehamilan
3) Menentukan usia kehamilan
b. Menolong partus normal dan perawatan bayi baru lahir, meliputi :
1) Melakukan observasi kemajuan persalinan (partograf)
2) Melakukan observasi kontraksi
3) Manajemen nyeri persalinan
4) Melakukan pemeriksaan dalam
5) Memasang CTG (cardiotocograph)
6) Melakukan amniotomi
 7) Melakukan episiotomi
8) Menolong kelahiran bayi
9) Membersihkan jalan nafas bayi segera setelah lahir
10) Menghitung nilai Apgar bayi
11) Melahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya
12) Mencegah perdarahan pada kala IV
13) Menjahit luka episiotomi (perineorafi)
14) Memfasilitasi bonding & attachment (inisiasi dini)
15) Pemeriksaan fisik BBL
16) Memandikan bayi baru lahir dan merawat tali pusat
c. Pemeriksaan fisik dan perawatan Ibu postpartum
1) Melakukan perawatan perineal
2) Manajemen laktasi
3) Memberikan edukasi kesehatan

III. STRATEGI PEMBELAJARAN

A. Metode Pembelajaran

Metode pembelajaran yang digunakan antara lain:

1. Diskusi (Pre and Post Conference)

Selama laboratorium keperawatan maternitas, mahasiswa diharuskan:

Menyusun laporan pendahuluan (LP).

a. Laporan pendahuluan dibuat sebelum mahasiswa praktik di ruang laboratorium.
b. Penilaian laporan pendahuluan akan dilakukan oleh preceptor ketika conference.
c. Mahasiswa yang tidak membawa laporan pendahuluan, maka mahasiswa yang
bersangkutan tidak boleh mengikuti praktik.
2. Bed-Side Teaching
Bedside teaching merupakan pembelajaran kontekstual dan interaktif yang mendekatkan
mahasiswa pada tatanan klinik yang nyata (real clinical setting). Mahasiswa
mengaplikasikan kemampuan kognitif, psikomotor dan afektif secara terintegrasi,
 sementara itu, dosen berperan sebagai fasilitator dan mitra pembelajaran untuk
memberikan bimbingan, contoh dan umpan balik kepada mahasiswa.

3. Evaluasi
Evaluasi dilakukan untuk menilai pemahaman dan kemampuan mahasiswa dalam
melakukan intervensi keperawatan.

B. Proses Pembelajaran
1. Setiap kelas, mahasiswa dibagi 3 kelompok:
a. Hari I: Kelompok 1  Praktik ANC
Kelompok 2  Praktik INC+Bayi baru lahir (BBL)
Kelompok 3  Praktik PNC
b. Hari II: Kelompok 1  Praktik INC+Bayi baru lahir (BBL)
Kelompok 2  Praktik PNC
Kelompok 3  Praktik ANC
c. Hari III: Kelompok 1  Praktik PNC
Kelompok 2  Praktik ANC
Kelompok 3  Praktik INC+Bayi baru lahir (BBL)
2. Diskusi (pre conferences dan postconference) dengan aktif.
3. Pembimbing mendemontrasikan intervensi keperawatan melalui bed side teaching)
4. Mahasiswa melakukan redemonstrasi intervensi keperawatan yang telah
didemonstrasikan oleh pembimbing di bawah supervisi pembimbing (menggunakan
format penilaian tindakan keperawatan).

C. Waktu dan Tempat

Praktik laboratorium dilaksanakan selama 3 hari untuk masing-masing kelas mulai jam
08.00-15.30, sebagai berikut:
1. Kelas 3A: tanggal 27, 28 dan 29 Desember 2022
2. Kelas 3B: tanggal 19, 20 dan 21 Desember 2022
3. Kelas 3C: tanggal 22, 23 dan 26 Desember 2022.
 Tempat pelaksanaan praktik laboratorium di ruang laboratorium kelas FIK UMJ, yaitu di
ruang:

a. Lab keperawatan maternitas lantai 4 (Praktik INC dan BBL)

b. Lab. Keperawatan Anak lantai 4 ((Praktik PNC)
c. Lab. Keperawatan Komunitas lantai 2 (Praktik ANC)

IV. TATA TERTIB

1. Mahasiswa wajib hadir praktik 100%.

2. Keterlambatan kehadiran setiap praktik paling lambat 15 menit. Jika melewati waktu
tersebut, maka dianggap tidak hadir atau harus dengan persetujuan pembimbing.
3. Mahasiswa wajib menggunakan seragam lab lengkap sesuai ketentuan.
4. Mematuhi peraturan dan ketentuan yang berlaku di ruang laboratorium.

V. EVALUASI

Bentuk evaluasi yang akan digunakan adalah :

1. Penilaian Pre dan Post Conference

2. Sikap dan kedisiplinan
3. Keaktifan

VI. PEMBIMBING

1. Ns. Idriani, M.Kep. Sp.Mat.

2. Ns. Dewi Anggraini, S.Kp.,M.Sc.
3. Ns. Irma Permatasari, M.Kep.Sp.Mat.
LAMPIRAN
FORMAT PENILAIAN PRAKTIK KLINIK
KEPERAWATAN MATERNITAS I
PROGRAM DIII KEPERAWATAN FIK
UNIV. MUHAMMADIYAH JAKARTA

FORMAT PENILAIAN PRE DAN POST KONFERENSI (25%)

Hari / tanggal : ………………………….. Keterangan score :

1. Kurang : < 50
Paviliun : ………………………….. 2. Cukup : 60-69
3. Baik : 70-79
4. Baik sekali: 80-100

Skor (1 – 4)
No. Aspek Penilaian Mahasiswa ke Ket
1 2 3 4 5 6
1. Pembuatan laporan pendahuluan
I. Konsep terkait :
a. Pengertian
b. Adaptasi fisiologis
c. Pemeriksaan penunjang
II.Rencana perawatan ( NCP )
a. Diagnosis keperawatan yang
telah diprioritaskan
b. Tujuan dan kriteria evaluasi
(SMART)
c. Intervensi beserta rasional
Daftar pustaka

2. Diskusi laporan pendahuluan

3. Penyampaian hasil dari asuhan

keperawatan yang telah dilakukan
 4. Pemberian masukan
(tanggapan, pendapat, ide terhadap
hal yang didiskusikan
5. Pemberian respon
(kognitif dan afektif) terhadap
masukan yang diberikan

Jumlah

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Mahasiswa membuat laporan sebelum praktik di unit :

a) Prenatal
b) Intranatal
c) Postnatal
d) BBL

2. Isi laporan mencakup :

1)
a) Pengertian
b) Tujuan keperawatan antenatal
c) Adaptasi fisiologis dan psikologis ibu hamil
d) Pengkajian pada ibu hamil
e) Diagnosis keperawatan pada ibu hamil
f) Perencanaan keperawatan

2) Intranatal
a) Pengertian
b) Tahap-tahap persalinan
c) Mekanisme persalinan
d) Pengkajian pada ibu intranatal
e) Diagnosis keperawatan pada kala I s.d IV
f) Perencanaan keperawatan
 3) Postnatal
a) Pengertian
b) Adaptasi fisik dan psikologis pada ibu postnatal
c) Pengkajian pada ibu postnatal
d) Diagnosis keperawatan pada ibu post natal
e) Perencanaan keperawatan

4) Bayi
a) Pengertian
b) Adaptasi fisik dan psikologis BBL
c) Pengkajian pada BBL
d) Diagnosis keperawatan pada BBL
e) Perencanaan keperawatan

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : ……………………………. Tanggal Pengkajian : ………………......

NPM :…………………………….. Ruangan/RS : ..………………...

DATA UMUM KLIEN

Initial Klien :
Usia :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Pendidikan Terakhir :

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

No Tahun Jenis Kelamin Penolong Jenis Keadaan bayi Masalah
waktu lahir kehamilan
1
2
3
 4
5

Pengalaman menyusui : ya/tidak Berapa lama : ………………………

Riwayat Ginekologi :
Masalah Ginekologi :
Riwayat KB :

Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : …………………………. Taksiran Partus : ……….……………

BB Sebelum Hamil :…………………………. TD Sebelum Hamil : ……..………………

TD BB/TB TFU Letak/presentasi DJJ Usia Keluhan Data

janin Gestasi lain

DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik: G..... P….. A….. H…... Minggu

Keadaan umum: ………… Kesadaran……………. BB/TB: .……….. Kg/………..cm
Tanda Vital:
Tekanan Darah: ………. mmHg; Nadi …………………. Suhu: ……………………°c
Pernafasan: ……………………………x/menit

Kepala - Leher
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
Leher :
Masalah khusus : …………………………………………………………….
Dada:
Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting Susu :
Kelenjar Limphe :
Masalah Khusus : ……………………………………………………………

Abdomen
Uterus:
Tinggi fundus uterus:……………...(…..cm) Kontraksi: ya/tidak
Leopold I : Kepala/bokong/kosong
Leopold II : Kanan : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Kiri : punggung/bagian kecil/bokong/kepala
Leopold III : Kepala/bokong/kosong
Penurunan kepala: sudah/belum
Pigmentasi :
Linea nigra:
 Stirae:
Fungsi pencernaan:
Masalah Khusus: …………………………………………………………..

Perineum dan genital

Vagina : Varises: ya/tidak
Kebersihan :
Keputihan :
Jenis/warna :
Konsistensi :
Bau :
Hemorrhoid :

Ekstremitas:
Ekstremitas Atas:
Edema: ya/tidak, lokasi
Kesemutan/baal
Ekstremitas Bawah:
Edema: ya/tidak, lokasi
Varises, ya/tidak, lokasi……………………………………………………
Reflek patela: +/- Jika ada: +1/+2/+3
Masalah khusus:…………………………………………………………...
Eliminasi:
Urin : Kebiasaan BAK …………………………………………………………..
BAB : Kebiasaan BAB ...…………………………………………………………
Masalah khusus : ………………………………………………………………….

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: Kebiasaan tidur, lama … jam, frekuensi ………..
Pola tidur saat ini ……………………………………………………..……………
 Keluhan ketidaknyamanan; ya/tidak, lokasi,……………………………………….
Sifat………………………….. intensitas………………………………….
Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi :……………………………………………………………..
Latihan/senam : …………………………………………………………….
Masalah khusus : …………………………………………………………….
Nutrisi dan cairan
Asupan dan nutrisi : ………………...….... nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : ……………………..……………………… cukup/kurang
Masalah Khusus : …………………………………………………………….
Keadaan Mental:
Adaptasi/psikologi :
Penerimaan terhadap kehamilan :
Masalah khusus : …………………………………………………………….

Pola hidup yang meningkatkan resiko kehamilan: ………………………………………...

PERSIAPAN KEHAMILAN
Senam hamil:
Rencana tempat melahirkan:
Perlengkapan kebutuhan bayi dan ibu:
Kesiapan mental ibu dan keluarga:
Pengetahuan tentang tanda-tanda melahirkan, cara menangani nyeri, proses persalinan
Perawatan payudara:
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Hasil Pemeriksaan Penunjang :

 RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………

PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa : ………………………… Tanggal Pengkajian : …………………….

NPM : ………………………… RS/Ruangan : .....…………………

I. DATA UMUM

Inisial Klien : ……………… (.…thn) Nama Suami : …………………….…. (….thn)

Pekerjaan :……………………….. Pekerjaan : ……………………………….
Pendidikan Terakhir : …………….. Pendidikan Terakhir : ……………………….
Agama : ……………………………. Agama : ..……………………………………
Suku Bangsa : …………………….
Status perkawinan : ………………
Alamat : ……………………………

II. DATA UMUM KESEHATAN

TB/BB : …………………………………………………………………… cm/kg

 BB sebelum hamil : ………………………………………………………. kg
Masalah kesehatan khusus : ………………………………………………
Obat-obatan : ………………………………………………………………
Alergi (obat/makanan/bahan tertentu) : ……………………………………
Diet khusus : ……………………………………………………………….
Alat Bantu yang digunakan : ………………………………………………
( Gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar )
Lain-lain, sebutkan : ………………………………………………………
Frekuensi BAK, Masalah : ………………………………………………..
Frekuensi BAB, Masalah : …………………………………………………
Kebisaan waktu tidur : …………………………………………………

III. DATA UMUM OBSTETRI

Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) :

Status obstetrik : G … P … A … H … Minggu
HPHT :……………………… Taksiran partus : …………………
Jumlah anak dirumah : ………………………………………………………

No Jenis Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

Kelamin

Mengikuti kelas prenatal : (ya/tidak) ………………………………………………

Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini : ……………………………………
Masalah kehamilan yang lalu : …………………………………………………….
 Masalah kehamilan sekarang : …………………………………………………….
Rencana KB : …………………………………………………….
Makanan bayi sebelumnya : ASI/PASI/Lainnya : ……………………………….
Pelajaran yang diinginkan saat ini : ( lingkari ) relaksasi/pernafasan/manfaat ASI/cara memberi minun
botol/senam nifas/metoda KB/perawatan perineum/perawatan payudara, lain-lain, jelaskan :
……………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu suami/teman/orang tua:
Masalah dalam persalinan yang lalu :……………………………………………

IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

Mulai persalinan ( kontraksi/pengeluaran pervaginam ) tgl/jam : …………………………

Keadaan kontraksi (Frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) …………………..
Frekuensi, Kualitas, dan keteraturan denyut jantung janin : …………………………….
Pemeriksaan fisik
Kenaikan BB selama kehamilan : ………………………… kg
Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C,
RR ……x/menit
Kepala dan leher
(Normal/tidak) ………………………………………………………………………
Jantung .……………………………………………………………………………..
Paru-paru.……………………………………………………………………………
Payudara.……………………………………………………………………………
Abdomen (secara umum dan pemeriksaan obstetrik) ……………………………..
Kontraksi ……………………………… DJJ ……………………………………..
Ekstremitas : (edema/tidak) …………………………………………………………
Refleks ..…………………………………………………………………………….
Pemeriksaan dalam pertama : jam ………………….. oleh ………………………..
 Hasil ..……………………………………………………………………………….
Ketuban (utuh/pecah), jika sudah pecah
Tgl/jam ……………. Warna ………………
Laboratorium…..……………………………………………………………………

V. DATA PSIKOSOSIAL

Penghasilan keluarga setiap bulan : Rp …………………………………….

Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang ………………………………
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang …………………………….
Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang ……………………

LAPORAN PERSALINAN

I. PENGKAJIAN AWAL
Tanggal : ……………………………………. Jam: ………………………………….
Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C, RR …… x/menit
Pemeriksaan palpasi abdomen ………………………………………………………..
Hasil periksa dalam .…………………………………………………………………..
Persiapan perineum ..………………………………………………………………….
Dilakukan klisma, (ya/tidak), jelaskan ..………………………………………………
Pengeluaran pervaginam ...……………………………………………………………..
Perdarahan pervaginam (ya/tidak), jelaskan ..…………………………………………
Kontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) .…………………………………….
Denyut jantung janin (frekuensi, kualitas)...…………………………………………..
Status janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi)…………………………………………

II. PERSALINAN KALA I

 Mulai persalinan : tanggal ………………………… jam ……………………………..
Tanda dan gejala ..……………………………………………………………………..
Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… C, RR …… x/menit
Lama kala I ………………. Jam …………………… Menit ……………………. Detik
Keadaan psikososial ……………………………………………………………………
Kebutuhan khusus klien.………………………………………………………………..
Tindakan............................................................................................................................ ..
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Pengobatan………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………

Observasi kemajuan persalinan

Tanggal/jam Kontraksi uterus DJJ Ket

III. PERSALINAN KALA II

Kala II dimulai: tanggal ……………………… Jam ……………………………………
Tanda- Tanda vital :
 TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu …….....º C, P …….... X/menit
Lama kala II …………………… jam ……………….. Menit …………………. Detik
Tanda dan gejala ………………………………………………………………………
Jelaskan upaya meneran………………………………………………………………..
Keadaan psikososial..…………………………………………………………………..
Kebutuhan khusus.……………………………………………………………………..
Tindakan………………………………………………………………………………..

IV. CATATAN KELAHIRAN

Bayi lahir jam : …………………………………………………………………………
Nilai APGAR menit I ………………………… menit V ………………………………
Perineum (utuh/episiotonomi/ruptur), jika ruptur, tingkat ……………………………..
Bonding ibu dan bayi……………………………………………………………………
Tanda vital :
TD ……... mmHg, Nadi ……… x/menit, Suhu ……… ºC, P …… X/menit
Pengobatan ………………………………………………………………………………

V. KALA III
Tanda dan gejala:…………………………………………………………………….
Plasenta lahir jam: .……………………………………………………………………
Cara lahir plasenta:………………………………………………………………….
Karakteristik Plasenta:
Ukuran …………….. cm x ………………… cm x …………………cm
Panjang tali pusat ……………………………………………….……cm
Jumlah pembuluh darah …………………… arteri ………………….. vena
Kelamin …………………………………………………………………………………
Perdarahan …………………………. Ml
Karakteristik …………………………………………………………………….……
Keadaan:
Psikososial …………………………………………………………………………….
 Kebutuhan kasus ………………………………………………………………………
Tindakan ………………………………………………………………………………
Pengobatan ……………………………………………………………………………

VI. KALA IV
Mulai jam ……………………………………………………………………………
Tanda vital : TD ……... mmHg, Nadi …… x/menit, Suhu …… C, P …… X/menit
Kontraksi uterus :……………………………………………………………………
Perdarahan ……………………… ml, Karakteristik ………………………………
Bonding bayi dan ibu………………………………………………………….……
Tindakan ………………………………………………………………………………

VI. BAYI
Bayi lahir tanggal/jam ………………………………………………………………
Jenis kelamin ..………………………………………………………………………
Nilai APGAR…………………………………………………………………………
BB/PB/lingkar kepala bayi …………. Gram …………… cm …………………cm
Karakteristik khusus bayi…………………………….......…………………………
Kaput: suksedaneum/cephalhematum......................................................................
Suhu ………˚C
Anus berlubang/tertutup............................................................................................
Perawatan tali pusat ..………………………………………………………………
Perawatan mata..……………………………………………………………………

VII. SYAIR OBSTETRI

SYAIR PARTUS NORMAL

 Tgl / jam Keterangan

Jam …… S: Mules – mules bertambah sering, Klien ingin meneran

O: Status generalis : ibu
Status obsetric: tfu … jbpx, pu ki/ka, presentasi kepala, djj … x/menit,
kuat, teratur, TBJ …. Gr.
His 2-3 x/10’/50”/kuat/relaksasi baik
PD: pembukaan lengkap, persio tidak teraba, ketuban +/-, kepala
HIII/IV, uuk kidep/kadep,tidak ada hambatan jalan lahir, blood slym (-)
A: Ibu partus kala II, G … P … A …, Janin hidup, presentasi kepala,
tunggal/gemelli
P: Pecahkan ketuban,Pimpin meneran

Jam ……. Ketuban dipecahkan, Warna …, Jumlah ….cc, bau ………

Jam ……. Pimpin meneran

Ibu dipimpin meneran sesuai dengan datangnya his.
Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di vulva.
Tampak perineum meregang, tipis, kebiruan, jarak kepala-perineum minimal
(dilakukan episiotomi medio lateral sesuai indikasi).
Kepala mengadakan defleksi maksimal.
Berturut-turut lahir: uub, dahi, mulut, dagu dan seluruh kepala.
Kepala mengadakan putaran paksi luar.
Dengan pegangan biparietal dan tarikan kebawah dan ke atas lahir bahu
depan dan belakang.
Kemudian dilahirkan trochanter depan, belakang, bokong dan seluruh kaki.

Jam …… Lahir bayi: laki-laki/perempuan

Berat: ……….. gram, PB ……….. cm. A/S ……………

Jam …… Lahir plasenta

Spontan, lengkap
Berat …….. gr,ukuran ….. x ….. x …….. cm
Panjang tali pusat ……….. cm
Insersio ………….. cm
Robekan …………….
Klien mendapat methergin 0,2 mg IM ( sesuai indikasi ).
Kemudian dilakukan perineorafi dengan beberapa simpul cat-gut
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa : ………………........ Rumah Sakit : …………………............…

Nama Ayah – Ibu : …………………… Tanggal Pengkajian : …………………….
Alamat : …………………… Jam Pengkajian: …………………………

I. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB Keadaan Komplikasi Jenis Persalinan Ket

Kelahiran Lahir Bayi

Status Gravida: G …. P …. A …. H …. Presentasi bayi:……………………………

Pemeriksaan antenatal : teratur / tidak teratur
Komplikasi antenatal : ……………………………………………………………….

II. RIWAYAT PERSALINAN

BB/TB Ibu : ……….. kg/ …………… cm Persalinan di …………………………..

Keadaan umum ibu ……………………….. Tanda vital ………………………….
Jenis persalinan …………………………… Proses persalinan : …………………
Kala I ………………….. jam
Indikasi : …………………………………… Kala II ………………………… menit
Lamanya ketuban pecah ………………… Kondisi ketuban ……………………..

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

Lahir tanggal : ………………….. jam …………………….. sex ……………………

Kelahiran : Tunggal / gemelli

NILAI APGAR

Tanda Nilai Jumlah

0 1 2

Denyut jantung ( ) O Tidak ada ( ) O < 100 ( ) O > 100

Usaha nafas ( ) O Tidak ada ( ) O Lambat ( ) O Menangis kuat
Tonus otot ( ) O Lumpuh ( ) O Ekstremitas ( ) O Gerakan aktif
Iritabilitas fleksi Sedikit
Refleks
( ) O Tidak ( ) O Gerakan sedikit ( ) O Reaksi melawan
bereaksi Tubuh
Warna
( ) O Biru/pucat ( ) Kemerahan ( ) O Kemerahan
tangan dan kaki
biru

Ket : ( ) Penilaian menit ke-1 O Penilaian Menit ke-5

Tindakan Resusitasi : …………………………………………………………………
Plasenta : Berat ……………………………. Tali Pusat : panjang …………………..
Ukuran ………………………………..…….Jumlah Pembuluh darah ………………
Kelainan …………………………………… Kelainan ………………………………

PENGKAJIAN FISIK
Umur: ………… Hari …………….. Jam

Berat badan ……………………. gr Mulut O Simetris

Panjang badan ………………… cm O Palatum mole
Suhu …………………………….ºC O Palatum durum
Lingkar kepala…………………. cm O Gigi
Lingkar dada ..………………… cm HidungO Lubang hidung
Lingkar perut .………………… cm O Keluaran
O Pernafasan
O Cuping hidung
Leher O Pergerakan leher
KEPALA TUBUH
Bentuk O Bulat Warna O Pink
O Lain-lain O Pucat
Kepala O Molding O Sianosis
O Kaput O Kuning
O Caphalhematom
Ubun-ubun Besar ……………….. Pergerakan O Aktif
Kecil ………………… O Kurang
Sutura ………………. Dada O Simetris
Mata Posisi ……………….. O Asimetris
O Kotoran O Retraksi
 O Perdarahan O Seesaw
Telinga Posisi ………………... STATUS NEUROLOGI
Bentuk ………………..
O Lubang telinga
Reflex: O Tendon
O Keluaran
(nilai semua) O Moro
Jantung & paru-paru O Normal
O Rooting
Bunyi Nafas O Ngorok
O Mengisap
O Lain-lain……….
O Babinski
Pernafasan ………………….. x/menit
O Menggenggam
Denyut jantung ……………… x/menit
O Menangis
Perut O Lembek
O Berjalan
O Kembung
O Tonus leher
O Benjolan
Bising usus… x/mnt
NUTRISI
Lanugo………………………………………
Jenis makanan O ASI
Vernix………………………………………
O PASI
Mekonium…………………………………..
O Lain-lain
PUNGGUNG
Keadaan Punggung O Simetris
O Asimetris
ELIMINASI
O Pilonidal dimple
Fleksibilitas
BAB pertama, tanggal ……jam…….
Tul.punggung O Kelainan …………
BAK pertama, tanggal ….. jam…….

Genitalia O Normal
TULANG
Laki-laki O Hipospadia
Lingkaran kepala ……………… cm
O Eepispadius
Dada ………………..............…. cm
Testis ………………
Perut …………………......……. cm
Perempuan
Labia minora O Menonjol
 O Tertutup labia mayor
Keluaran ……………..
Anus O Kelainan …………..
EKSTREMITAS DATA LAIN YANG MENUNJANG
Jari tangan O Kelainan…………… (Lab,psikososial, dll)
Jari kaki O Kelainan …………..
Pergerakan O Tidak ada
O Asimetris
O Tremor
O Rotasi paha KESIMPULAN
Nadi Brachial …………
Femoral ……….
Garis telapak kaki ………………….
Posisi Kaki ……………
Tangan …………

*Bayi baru lahir yang dikaji berusia ≤ 24 jam

 PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa: ………………….. Tanggal Pengkajian: ………………………………

NPM : ………………….. Ruangan/RS : ………………………………

I. Data Umum Klien

1. Intial Klien: Initial Suami:
2. Usia: Usia:
3. Status Perkawinan: Status Perkawinan:
4. Pekerjaan: Pekerjaan:
5. Pendidikan Terakhir: Pendidikan Terakhir:

Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu (Riwayat Obstetri)

No Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan Masalah

Persalinan kelamin lahir Bayi Kehamilan
Waktu
lahir
1

Pengalaman menyusui: ya/tidak Berapa lama:

 Riwayat Kehamilan Saat Ini
Beberapa Kali Periksa Hamil:….kali
Masalah Kehamilan:
Riwayat persalinan
1. Jenis Persalinan: Spontan (letkep/letsu)/Tindakan (Extraksi Forcep/Extraksi Vakum)…..
Seksio sesaria atas indikasi…….. tanggal/jam……
2. Jenis Kelamin Bayi: L/P, BB/PB:…. Gram/……cm, Apgar Score……….
Perdarahan….cc
Masalah dalam Persalinan….

Riwayat Ginekologi:
Masalah Ginekologi:
Riwayat KB:

II. Data Umum Kesehatan Saat Ini

Status Obstetrik: Nifas Hari ke…. P…. A…. Bayi Rawat Gabung: ya/tidak
Jika tidak, alasannya……………………………………………………………………
Keadaan umum: ……………………….. Kesadaran: …………………………………
BB/TB: …..kg/ ….cm
Tanda Vital
Tekanan Darah: ….mmHg Nadi: ….x/menit Suhu: …. °C
Pernafasan: ….x/menit

Kepala Leher:
Kepala :
Mata :
Hidung :
Mulut :
Telinga :
 Leher :
Masalah khusus : …………………………………………………………….

Dada dan axila:

Jantung :
Paru :
Payudara :
Puting Susu :
Axila : pembesaran kelenjar limfe: ya/tidak
Masalah khusus: ……………………………………………………………………….
Abdomen:
Involusi Uterus
Tinggi Fundus uterus: ….………… Kontraksi: …………. Posisi: ………
Kandung Kemih:
Diastasis Rektus Abdominis .... x …. cm
Fungsi pencernaan:
Masalah khusus: …………………………………………………………………
Hemorrhoid: ya/tidak
Masalah khusus: ………………………………………………………………….

Ekstremitas
Ekstremitas atas: edema: ya/tidak, rasa kesemutan/baal: ya/tidak
Ekstremitas bawah: edema: ya/tidak
Varises: ya/tidak, lokasi ………………………………………………………….
Tanda Homan: +/-
Masalah khusus: …………………………………………………………………

Eliminasi:
Urin: Kebiasaan BAK…………………………………………………………….
 BAK saat ini…………………………..…………………… nyeri: ya/tidak
BAB: Kebiasaan BAB……………………………………………………………
BAB saat ini………………………………………….Konstipasi:ya/tidak
Masalah khusus: …………………………………………………………………

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur: kebiasaan tidur, lama….jam, frekuensi……………………………….
Pola tidur saat ini: ………………………………………………………………..

Keluhan ketidaknyamanan: ya/tidak, lokasi …………………………………………...

Sifat ……………………………………… intentitas …………………………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi: …………………………………………………………………
Latihan/senam: ……………………………………………………………………..
Masalah khusus: …………………………………………………………………...

Nutrisi dan Cairan

Asupan Nutrisi: ……………………….. Nafsu makan: baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan: ………………………………………….. cukup/kurang
Masalah khusus: ……………………………………………………………………

Keadaan Mental
Adaptasi psikologis: ………………………………………………………………..
Penerimaan terhadap bayi: …………………………………………………………
Masalah khusus: ……………………………………………………………………
Kemampuan menyusui: ………………………………………………………………..

Obat-obatan:

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

III. Rangkuman Hasil Pengkajian

Masalah: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
 LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM PRENATAL
Nama : ……………………………………. Hari/tanggal : …………………
NPM : ……………………………………. Pembimbing : …………………
No Elemen Kritis Ya Tidak NILAI
.
1. - Membaca Basmallah
- Cuci tangan sebelum & sesudah pemeriksaan
- Persiapan alat (Alat pemeriksaan TTV, timbangan,
meteran, penlight, pendengar DJJ, jelly, reflek hammer,
tissue, bengkok)
- Menganjurkan klien untuk BAK
- Pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran klien
- Pemeriksaan TTV, BB dan TB
- Menjaga privasi, keamanan & kenyamanan
- Menjelaskan tujuan pemeriksaan
2. Pemeriksaan Umum
- Pemeriksaan kepala: rambut (warna, kebersihan,
kerontokan), benjolan.
- Pemeriksaan muka (cloasma gravidarum)
- Pemeriksaan mata (konjungtiva, skelera)
- Pemeriksaan hidung (kebersihan, cairan, benjolan)
- Pemeriksaan mulut dan bibir (kelembaban, sariawan,
caries, keropos, radang)
- Pemeriksaan telinga
- Pemeriksaan leher (hyperpigmentasi, pembesaran tyroid,
distensi JVP)
- Pemeriksaan pembesaran kelenjar limpe di aksila
3. Pemeriksaan toraks
- Auskultasi jantung paru
- Memeriksa payudara dan puting susu (kesimetrisan,
hyperpigmentasi areola, papilla, benjolan)
4 Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi abdomen: strie, linea nigra, strie, dan bekas
luka operasi.
- Palpasi;
 Menganjurkan ibu menekuk kaki
Leopold 1
Tentukan tinggi fundus uteri & bagian janin yang berada
di fundus uteri
Leopold 2
Tentukan bagian janin yang berada di samping kiri dan
kanan perut ibu
Leopold 3
Tentukan presentasi/bagian terendah/terbawah//terdepan
janin dan tentukan apakah presentasi/bagian
terendah/terbawah/terdepan janin tersebut sudah masuk
PAP atau belum
Leopold 4
Tentukan seberapa jauh presentasi/bagian
terendah/terbawah/terdepan janin masuk PAP/rongga
panggul
- Auskultasi DJJ
Cari punctum maksimum (tempat paling keras terdengar
DJJ)
Dengar dan tentukan frekuensi, keteraturan, dan intensitas
DJJ
Validasi DJJ dengan arteri radialis
5. Pemeriksaan perineum: kebersihan, pengeluaran pervaginam
dan hemoroid
6. Pemeriksaan ekstremitas bawah: edema, varises, reflek
patela
7. Jelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan hasil pemeriksaan
10 Membaca Hamdallah
.
Total Nilai

Penguji
 (………………………..)

LEMBAR PENILAIAN UJIAN PRAKTIKUM POSTNATAL

Nama : ……………………………………. Hari/tanggal : ………………

NPM : ……………………………………. Pembimbing : ……………..

No Elemen Kritis Ya Tidak Nilai

.
1. - Membaca Basmallah
- Cuci tangan sebelum & sesudah pemeriksaan
- Persiapan alat
- Menganjurkan klien untuk BAK dan mengganti pembalut
- Pemeriksaan keadaan umum dan kesadaran klien
- Pemeriksaan TTV, BB dan TB
- Menjaga privasi, keamanan & kenyamanan
- Menjelaskan tujuan pemeriksaan

2. Pemeriksaan Umum
- Pemeriksaan kepala: rambut (warna, kebersihan,
kerontokan), benjolan.
- Pemeriksaan muka (cloasma gravidarum)
- Pemeriksaan mata (konjungtiva, skelera)
- Pemeriksaan hidung (kebersihan, cairan, benjolan)
- Pemeriksaan mulut dan bibir (kelembaban, sariawan,
caries, keropos, radang)
- Pemeriksaan telinga
- Pemeriksaan leher (hyperpigmentasi, pembesaran tyroid,
distensi JVP)
- Pemeriksaan pembesaran kelenjar limpe di aksila

3. Pemeriksaan payudara :
-Kesimetrisan, hyperpigmentasi, papilla mammae, benjolan
-Melakukan stimulasi produksi ASI

4. Pemeriksaan perut
 - Melakukan inspeksi abdomen (linea nigra, strie, dan bekas
luka operasi)
- Menentukan tinggi fundus uterus (TFU), kontraksi, serta
posisinya
- Memeriksa apakah kandung kemih kosong/penuh
- Memeriksa diastasis rectus abdominis (DRA)
5. Pemeriksaan perineum
- Mengatur posisi klien (sim)
- Memeriksa jahitan episiotomi jika ada, ada tidaknya
REEDA (Redness, echimosis, edema, discharge,
approximate)
- Memeriksa lokhia yang keluar
- Memeriksa adakah perdarahan dan hemorhoid
6. Pemeriksaan ekstremitas bawah (edema, varises dan tanda
Homan)
7. Mengembalikan posisi pasien dan membantu merapikan
kembali pakaiannya
8. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada pasien
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan
semua hasil pemeriksaan
10 Membaca Hamdallah
.
TOTAL NILAI

Penguji
 PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL

PERSIAPAN ALAT PARTUS SET:

1. Set Partus:
Diletakkan dalam bak steril besar dengan urutan dari bawah keatas, sesuai dengan urutan
penggunaannya. Alat yang terakhir digunakan, diletakan pertama kali di bak / paling bawah.

Urutan tersebut sebagai berikut:

No ALAT Jumlah

1. Kateter urin logam 1

2. Selimut/alas bayi 1

3. Tali pengikat tali pusat 2

4. Gunting tali pusat 1

5. Klem arteri 2

6. Pengisap lendir 1

7. Kassa steril Secukupnya

8. Kom untuk iodine/bethadin 1

9. Lidi kasa 3

10. Duk peralinan 1

11. Setengah kocher 1

12. Gunting episiotomi 1

13. Sarung tangan steril kanan 2

 14. Sarung tangan steril kiri 1

2. Set Hecting:

No ALAT Jumlah

1. Nalpuder 1

2. Pinset Cirurgis 1

3. Jarum otot/jarum kulitdan benang catgut 1

4. Depper besar 1

5. Gunting hecting 1

3. Obat-obatan:

No OBAT

1. Lidonest/lidocain dalam ampul dan spuit steril ukuran 5 cc

2. Betadine dalam botol

3. Obat-obatan uterotonika

(1 syntosinon; 1 methergin; 1 spuit 2,5 cc; kapas alkohol dalam

tempatnya)

4. Alat-alat lain yang tidak steril:

 No ALAT Jumlah

1. Alat-alat untuk pemeriksaan tanda-tanda vital: @1

(sfignomanometer, stetoskop, thermometer, reflex
hammer)

Stetoskop janin/leanec
2. 1
Meteran
3. 1
Pispot
4. 1
Tempat plasenta
5. 1
Bengkok
6. 1

PERSIAPAN ALAT PARTUS SET:

5. Set Partus:
Diletakkan dalam bak steril besar dengan urutan dari bawah keatas, sesuai dengan urutan
penggunaannya. Alat yang terakhir digunakan, diletakan pertama kali di bak / paling bawah.

Urutan tersebut sebagai berikut:

No ALAT Jumlah

1. Kateter urin logam 1

2. Selimut/alas bayi 1

3. Tali pengikat tali pusat 2

4. Gunting tali pusat 1

5. Klem arteri 2

6. Pengisap lendir 1

7. Kassa steril Secukupnya

8. Kom untuk iodine/bethadin 1

9. Lidi kasa 3
 10. Duk peralinan 1

11. Setengah kocher 1

12. Gunting episiotomi 1

13. Sarung tangan steril kanan 2

14. Sarung tangan steril kiri 1

6. Set Hecting:

No ALAT Jumlah

1. Nalpuder 1

2. Pinset Cirurgis 1

3. Jarum otot/jarum kulitdan benang catgut 1

4. Depper besar 1

5. Gunting hecting 1

7. Obat-obatan:

No OBAT

1. Lidonest/lidocain dalam ampul dan spuit steril ukuran 5 cc

2. Betadine dalam botol

 3. Obat-obatan uterotonika

(1 syntosinon; 1 methergin; 1 spuit 2,5 cc; kapas alkohol dalam

tempatnya)

8. Alat-alat lain yang tidak steril:

No ALAT Jumlah

1. Alat-alat untuk pemeriksaan tanda-tanda vital: @1

(sfignomanometer, stetoskop, thermometer, reflex
hammer)

Stetoskop janin/leanec
2. 1
Meteran
3. 1
Pispot
4. 1
Tempat plasenta
5. 1
Bengkok
6. 1
 INSTRUMEN EVALUASI KETRAMPILAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : ……………………………. NPM : ………....
Penguji : ……………………………. Tgl : …………
NO. ASPEK YANG DINILAI Dilakukan Nilai
Ya Tidak
1.  Membaca Basmallah
 Persiapan alat
- Kelengkapan
- Sterilitas
- Tersusun sistematis
2. KALA I
 Pengawasan ibu (keadaan umum, TTV)
 Inspeksi dan Palpasi abdomen (Leopold I s.d IV)
 Menilai Denyut jantung janin
 Menilai Kontraksi uterus (His)
 Menilai pengeluaran cairan pervaginam
 Pemeriksaan Dalam (sistematika, tepat, sterilitas)
 Memperhatikan aspek fisik (kebersihan, cairan,
nutrisi)
 Memperhatikan aspek psikososial (nama klien,
empati, hub. dgn keluarga, penjelasan proses
persalinan)
 Memberikananjuran/penkes pada klien dan
keluarga
 Observasi yang harus dilakukan selama Kala I
3. KALA II
 Menyebutkan tanda-tanda Kala II
 Melakukan PD untuk menentukan kemajuan
persalinan
 Bila ketuban belum pecah, pecahkan
 Pimpin persalinan
 Pantau KU ibu, TTV, dan DJJ
  Bila kepala janin sudah crowning (ada dan tidak
ada his kepala janin terlihat di vulva), pasang
duk di bawah bokong ibu
 Lakukan episiotomi bila perlu, lanjutkan
memimpin persalinan
 Melahirkan bayi secara berturut-turut sampai
seluruh tubuh bayi keluar seluruhnya
 Bila bayi telah lahir, minta asisten untuk
memberikan uterotonika pada ibu secara IM
 Lakukan suction pada bayi bila perlu
 Hitung APGAR Score pada menit I setelah lahir.
 Potong tali pusat bayi dan ikat dengan kuat
 Lap/keringkan tubuh bayi
 Nilai APGAR menit V
 Lakukan IMD (Inisiani Menyusu Dini) selama 1
jam (skin to skin) dan tutupi tubuh bayi dan ibu.
 Lakukan pemeriksaan fisik pada bayi dan beri
identitas.
 Cegah kehilangan suhu tubuh pada bayi.
KALA III
4.  Kaji emosi ibu, KU dan TTV
 Kaji kandung kemih, bila penuhà kosongkan
 Kaji tanda-tanda Kala III: perubahan bentuk dan
ukuran uterus(rahim membulat, lebih mengeras),
tali pusat memanjang, semburan darah tiba- tiba.
 Lakukan PTT (Penegangan Tali pusat
Terkendali):
 Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali
pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain
menekan uterus kea rah lumbal dan kepala ibu
(dorso-kranial). Lakukan hati-hati untuk mencegah
terjadinya inversio uteri.
 Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk
meneran agar plasenta terdorong keluar melalui
inroitus vagina
 Keluarkan plasenta dengan memutar searah jarum
jam
 Cek plasenta bagian maternal dan fetal
 Fasilitasi interaksi antara klien, bayi, pasangan dan
keluarga
4 Kala IV
 Observasi keadaan umum dan TTV
 Kaji kontraksi uterus, perdarahan
 Kaji kandung kemih
  Lakukan perineoraphi bila perlu
 Beri support fisik dan psikologis
 Bersihkan ibu
 Berikan makanan dan minuman
 Perhatikan bonding attachment (ikatan kasih
sayang)
 Fasilitasi klien dan keluarganya
 Lakukan dokumentasi
 Membaca Hamdallah
TOTAL SKOR

Penguji

(………………………..)
Keterangan:
Baik sekali : 80-100
Cukup : 70-79
Kurang : < 70