PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT ACUAN
LAPORAN PENDAHULUAN

1. Cover
2. Konsep dasar kebutuhan manusia
3. Anatomi Fisiologi
4. Rujukan Buku Fundamental Nursing
5. Daftar Referensi

FORMAT ACUAN
LAPORAN KASUS KELOLAAN (ASKEP)

1. Cover
2. Pengkajian (anamnesis dan pemeriksaan fisik) berdasarkan kasus fiktif
3. Asuhan Keperawatan berdasarkan standar proses keperawatan Indonesia (3S)
a. Pengkajian
b. Analisa Data
c. Diagnosis Keperawatan
d. Perencanaan Keperawatan
e. Tindakan/Implementasi Keperawatan
f. Evaluasi Keperawatan
 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT ACUAN
LAPORAN KASUS (ASUHAN KEPERAWATAN)

I. KASUS
II. PENGKAJIAN
Formulir terlampir
III. ANALISA DATA
Data Etiologi Masalah
DS :

DO :

IV. PRIORITAS MASALAH

1. ................................................................................
2. ................................................................................

V. RENCANA KEPERAWATAN
NO Diagnosis Keperawatan OUTCOME INTERVENSI
(SDKI) (SLKI) (SIKI)

VI. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Tanggal Implementasi & Respon Evaluasi Nama &
Dx.Kep & Jam Paraf
 Lampiran 5
PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT KOMPETENSI TINDAKAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)
Pelaksanaan Target minimal
No Prosedur TANGGAL Mandiri Dibimbing latihan

1. Melakukan 3
pemeriksaan fisik
umum (general
survey)
2. Melakukan 3
penyadapan EKG
12 lead (sirkulasi)
3. Melatih nafas 5
dalam dan batuk
efektif(oksigenasi)
4. Melakukan 5
fisioterapi dada
(oksigenasi)
5. Memberikan terapi 3
oksigen melalui
nasal kanula dan
masker
(oksigenasi)
6. Melatih rentang 3
pergerakan sendi
(RPS) (mobilisasi)
7. Mengatur posisi 3
klien di tempat
tidur (mobilisasi)

8. Memindahkan 3
klien (mobilisasi)
9. Merawat perineum 3
PANDUAN PRAKTEK KDP PRODI NERS FIKES UNIVERSITAS FALETEHAN 3
 (integritas kulit)
10. Memandikan klien 2
di tempat tidur
(integritas kulit)
11 Merawat mulut 2
klien penurunan
kesadaran
(integritas kulit)
12 Memasang dan 3
melepaskan NGT
(cairan dan nutrisi)
13 Memberikan 3
makan melalui
NGT (cairan dan
nutrisi
14 Merawat luka 3
sederhana
(integritas kulit)
15 Melakukan 3
kanulasi intra
vena: pasang,
rawat, lepas
(sirkulasi)
16 Memasang kateter 3
urin (eliminasi)
17 Mengambil darah 3
vena (sirkulasi)
18 Memberikan 5
medikasi melalui
intramuskular,
intravena,subkutan
dan intrakutan
(keamanan dan
kenyamanan)
19 Melakukan enema 2
(eliminasi)
20 Melakukan 2
PANDUAN PRAKTEK KDP PRODI NERS FIKES UNIVERSITAS FALETEHAN 4
 penghisapan lendir
(suction)
(oksigenasi)
21 Menghitung 5
kebutuhan kalori
(cairan dan nutrisi)
22 Memberikan 5
makan per-oral
(cairan dan nutrisi)
23 Mengajarkan 3
teknik relaksasi,
distraksi,
hypnoterapi, dan
guided imagery.
(istirahat tidur)
24 Mengajarkan 2
kesehatan
reproduksi
(seksualitas
reproduksi)
25 Melakukan teknik 3
keperawatan untuk
menstabilkan suhu
tubuh pasien
(thermoregulasi)

PANDUAN PRAKTEK KDP PRODI NERS FIKES UNIVERSITAS FALETEHAN 5

 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT PENILAIAN RESPONSI

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : Konsep :

NIM : Gerbong :
Evaluasi
N Aspek Yang Dinilai
o
1 2 3 4
1. Kemampuan dalam menjelaskan konsep
dasar kebutuhan manusia
2. Kemampuan menjelaskan anatomi dan
fisiologi
3. Kemampuan menjelaskan komponen
pengkajian sesuai konsep dasar
4. Kemampuan menjelaskan beberapa
PANDUAN PRAKTEK KDP PRODI NERS FIKES UNIVERSITAS FALETEHAN 6
 diagnosis yang sering muncul berdasarkan
kebutuhan dasar
5. Kemampuan menjelaskan rencana
tindakan untuk setiap diagnosis yang
sering muncul berdasarkan kebutuhan
dasar
6 Merespon pertanyaan dari pembimbing
dengan tepat serta merujuk pada referensi
(bahan bacaan) dalam menyampaikan ide
Nilai = Skor perolehan : 24 x 100
Keterangan :
1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Baik sekali
Serang,...................2020
Penilai

( )

PANDUAN PRAKTEK KDP PRODI NERS FIKES UNIVERSITAS FALETEHAN 7

 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT PENILAIAN
LAPORAN KASUS

Nama :
NIM :
Kasus :
Waktu :
Pembimbing :

No Aspek Yang Dinilai NILAI Keterangan

1 2 3 4
1. Kemampuan mempresentasikan
overview kasus

2. Kemampuan mengidentifikasi data-data

yang esensial dari masalah pasien
 Akurat dan relevan dengan masalah
 Prioritas masalah tepat

3. Kemampuan mengidentifikasi dan

mendiskusikan mekanisme dasar dalam
bentuk pathway

4. Kemampuan merumuskan Diagnosis

Keperawatan Actual, Resiko atau
Promkes
5. Kemampuan menentukan luaran dan
intervensi keperawatan sesuai dengan
kasus

6. Menjelaskan EBP pada salah satu rencana

tindakan keperawatan
7. Mendokumentasikan askep

Jumlah
Serang ,...........................2020
Nilai : s k o r / 2 8 * 1 0 0 Penilai

( )

PANDUAN PRAKTEK KDP PRODI NERS FIKES UNIVERSITAS FALETEHAN 8

 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT PENILAIAN BEDSIDE TEACHING

EVALUASI KETERAMPILAN DASAR KLINIK
Kelompok : Skill :
NPM : Waktu :
Pembimbing :

Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
1. Persiapan
a. Memberikan informasi tentang prosedur yang akan
dilakukan
b. Melakukan pengkajia berkaitan dengan tindakan yang
akan dilakukan
c. Menciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
d. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan kebutuhan
e. Modifikasi alat

2. Pelaksanaan
a. Komunikasi dengan klien
b. Memperhatikan privacy klien
c. Memperhatikan kualitas alat (Sterilitas)*
d. Penggunaan alat tepat
e. Langkah tindakan sesuai dengan urutan yang benar
f. Langkah tindakan dilakukan secara efisien
g. Memperhatikan respon klien*
h. Merapikan kembali peralatan dan lingkungan klien.

3. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Mendokumentasikan tindakan dengan benar
Jumlah

Serang ,...........................2020
Penilai
Nilai : ------------
Keterangan : * Kritikal
Point
( )

PANDUAN PRAKTEK KDP PRODI NERS FIKES UNIVERSITAS FALETEHAN 9

 PROGRAM STUDI NERS
FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN

FORMAT PENILAIAN
PENAMPILAN KINERJA (PERFORMANCE)

Nama :
NPM : Ruangan :
Evaluasi
No Aspek Yang Dinilai 1 2 3 4
1. Kehadiran tepat waktu (online/offline)
2. Kesiapan dalam melakukan praktek

3. Kepedulian terhadap lingkungan (Keadaan ruangan

dan klien)
4. Kesiapan dalam memberikan bantuan pada klien
(tindakan keperawatan mandiri maupun kolaboratif)
5. Pengetahuan tentang rasional tindakan yang dilakukan

6. Keterampilan dalam melakukan tindakan keperawatan

7. Ketepatan dalam melakukan tindakan

8. Kecepatan dalam melakukan tindakan

9. Kemampuan analisa dan berpikir kritis, inisiatif dan

kreatifitas
10. Kelengkapan atribut profesi dan penampilan umum
Jumlah

Serang ,..........................2020
Nilai : ------------ Penilai

( )