A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tanggal Pengkajian :
Umur : No. RM :
B. ALASAN MASUK
C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Faktor Biologis
2. Faktor Psikologis
E. POHON MASALAH
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
G. IMPLEMENTASI