LEMBAR MONITORING DAN PENILAIAN

MAHASISWA

PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)

Nama :

NIM :

Angkata :

PROGRAM STUDI S-1 FARMASI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
(STIKES) JAYAPURA
TAHUN 2024
 DATA PRIBADI MAHASISWA

Nama Lengkap :

NIM :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Golongan Darah :

Alamat :

Nomor telepon :
 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN (PKL)
PRODI S1 FARMASI
STIKES JAYAPURA

1 NAMA :

2 NIM :

3 TEMPAT PKL :

4 LAMA PKL :

Perhitungan Nilai Akhir Dari Dosen Pembimbing Lapangan

Perolehan
Aspek yang dinilai Skor Rumus Konversi Nilai
Nilai
Skor yang didapat x 100
Target/ Capaian
26 (A)
Skor yang didapat x 100
Sikap
104 (B)
Skor yang didapat x 100
Ketrampilan
40 (C)
Skor yang didapat x 100
Pengetahuan
48 (D)

Nilai Akhir :
(A x 0,35) + (B x 0,2) + ( C x 0,25) + (D x 0,2)
NILAI AKHIR
=( x 0,35) + ( x 0,2) + ( x 0,25) + ( x 0,2)

=
Jayapura,…………………………..2024
Dosen Pembimbing,

……………………………………
LAMPIRAN 1
EVALUASI SIKAP MAHASISWA

NILAI
No Komponen yang dinilai
1 2 3 4
1. HUBUNGAN ANTAR MANUSIA
a. Mengadakan pendekatan kepada orang yang
terkait dalam profesi
b. Dapat berkomunikasi dengan semua orang yang
terkait dalam profesi
2. PARTISIPASI & INISIATIF MAHASISWA DI
TEMPAT PRAKTEK
3. TANGGUNG JAWAB DALAM TUGAS
a. Menerima beban tugas sesuai dengan prosedur
b. Melaksanakan tugas sesuai dengan
wewenangnya
c. Meninggalkan tempat tugas setelah melakukan
serah terima tugas
d. Menggunakan setiap kesempatan untuk
belajar/mendapatkan pengalaman
4. KEJUJURAN
a. Melaksanakan tugas sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
b. Membuat laporan sesuai data yang ada
c. Menandatangani daftar hadir sesuai waktu
d. Mengakui kesalahan yang telah dilakukan/tidak
melemparkan kesalahan kepada orang lain
5. KEDISIPLINAN
a. Datang tepat waktu
b. Mentaati tata tertib/ketentuan-ketentuan yang
berlaku di tempat praktek dan pendidikan
6. SOPAN SANTUN
Menghargai orang lain, yaitu terhadap :
a. Masyarakat
b. Teman sejawat
c. Anggota tim/ tim kerja
7. KERJASAMA
 a. Tidak sering terjadi kesalahpahaman dalam
bekerja secara tim
b. Dapat bekerjasama dalam tim
8. PENAMPILAN DIRI
a. Pakaian bersih dan rapi
b. Cekatan
c. Sabar
d. Tidak ragu-ragu dalam bertindak
9. KETELITIAN
a. Dalam melaksanakan tugas, tidak sering
melakukan kesalahan yang sama
b. Teliti menyelesaikan tugas dan hasilnya baik
10. KEMATANGAN PROFESIONAL
a. Dalam melaksanakan tugas bertindak dengan
tenang
b. Merahasiakan dan menghindari pembicaraan
yang tidak perlu tentang pasien
JUMLAH SKOR (104)

*) diisi oleh Pembimbing Lapangan

Konversi Nilai:
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang
LAMPIRAN 2
EVALUASI KETRAMPILAN MAHASISWA

NILAI
No. Komponen yang dinilai
1
2 3 4
1. PEMAHAMAN TUPOKSI RUMAH SAKIT
a. Pengetahuan organisasi Rumah Sakit
b. Pengetahuan dan pemahaman fungsi
setiap bagian yang berhubungan
dengan pekerjaan kefarmasian di
Rumah Sakit
c. Pengetahuan dan pemahaman sistem
dan prosedur kerja Rumah Sakit
2. RENCANA DAN REALISASI KEGIATAN
a. Kemampuan merencanakan kegiatan
b. Kesesuaian rencana dengan realisasi
c. Ketepatan waktu rencana dengan
realisasi
d. Kesesuaian rencana dengan
kompetensi mahasiswa
3. KEBERHASILAN PENYELESAIAN MASALAH
a. Kemampuan mengidentifikasi masalah
b. Kecepatan menyelesaikan masalah
c. Ketepatan menyelesaikan masalah
TOTAL SKOR (40)
*) diisi oleh Pembimbing Lapangan

Keterangan:
Konversi Nilai:
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang
LAMPIRAN 3
EVALUASI PENGETAHUAN MAHASISWA

NILAI
No. Komponen yang dinilai
1 2 3 4
1. TATA TULIS LAPORAN
a. Kesesuaian penulisan dengan buku
panduan
b. Relevansi materi dengan judul
c. Kesesuaian isi materi dengan kondisi
lapangan
d. Memaparkan bagian pembahasan
dengan jelas dan menyediakan analisis
yang mudah dipahami
e. Kebenaran ejaan
2. PRESENTASI
a. Media penyampaian materi
b. Penyampaian materi sistematik
c. Penguasaan materi
d. Kedalaman materi
e. Kemampuan menjawab pertanyaan
f. Eyes contact
g. Gerak tubuh
TOTAL SKOR (48)

*) diisi oleh Pembimbing Lapangan

Keterangan:
Konversi Nilai:
4 : Sangat Baik
3 : Baik
2 : Cukup
1 : Kurang
LAMPIRAN 4
PENCAPAIAN TARGET PKL DI RUMAH SAKIT

No. Kegiatan/ Kompetensi yang ingin dicapai Target Capaian Paraf

Memahami kegiatan pengelolaan sediaan

1. 2
farmasi dan bahan medis habis pakai
2. Memahami tentang skrining resep 2
3. Memahami tentang penyiapan obat 2
4. Memahami tentang penyerahan obat 2
5. Memahami tentang Pelayanan Informasi Obat 3
Memahami tentang penanganan obat rusak dan
6. 2
kadaluarsa
Memahami tentang pencatatan dan
7. 2
penyimpanan resep
8. Memahami tentang pemusnahan resep 2
Memahami tentang Laporan pengelolaan
9. 2
sediaan farmasi
Memahami tentang laporan obat
10. 2
kadaluarsa/rusak/hilang
Memahami tentang Laporan obat
11. 2
narkotik/psikotropik
Memahami tentang kegiatan pelayanan farmasi
12 3
klinik
TOTAL SKOR 26

Total capaian = total skor

Mengetahui,
Pembimbing lapangan, Pembimbing institusi,

…………………………………………… ……………………………………………
LAMPIRAN 5
RENCANA KEGIATAN MAHASISWA
PKL DI RUMAH SAKIT

NAMA : …....…………………………………………………

Target Kegiatan/
Minggu Waktu
Kompetensi yang ingin Ket**
ke- pelaksanaan*
dicapai*

II

III

IV

Waktu pelaksanaan : Hari/ Tanggal, waktu

* : diisi oleh mahasiswa
**
:diisi oleh pembimbing lapangan tentang pelaksanaan rencana
 URAIAN KEGIATAN HARIAN

Hari : Tanggal :
Uraian Kegiatan
No Tempat
(Nama kegiatan, penjelasan singkat kegiatan dan hasil)

Mengetahui
Pembimbing Lapangan, Pembimbing Institusi,

........................................................... ....................................................
 JURNAL SUPERVISI DOSEN PEMBIMBING PRAKTEK
PRAKTIK FARMASI UNTUK MASYARAKAT
TAHUN AJARAN 20…./20……
TEMPAT PRAKTEK :
RUANGAN:
Hari/Tanggal
Waktu
PARAF
N Paraf Per DOSEN
Materi Bimbingan Hambatan Solusi
O Mahasisw PEMBIMBIN
a G
 Dosen Pembimbing

(....................................................
)
 DAFTAR CATATAN MERAH MAHASISWA
NO NAMA JENIS SANKSI KET PARAF
MAHASISWA PELANGGARAN PEMBIMBING

Mengetahui,
Pembimbing Praktik

(………………………)
 ABSENSI PRAKTEK FARMASI UNTUK MASYARAKAT
PEMBIMBING LAHAN :
KELOMPOK :
Ruangan :
No. Hari/Tanggal Jam Paraf Paraf Jam Paraf Paraf
Datang Mahasiswa Petugas Pulang Mahasiswa Petugas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mengetahui,
Koordinator Praktik

(……...………………..)
 LEMBAR MONITORING IJIN MENINGGALKAN LAHAN PRAKTIK

IJIN MENINGGALKAN LAHAN

NAMA DAN TA
PADA

NO NAMA HARI, DARI JAM KEPERLUAN RUANG PEMBIMBING DOSEN YANG

TANGGAL ….S/D….. LAHAN DITEMUI