FORMAT PENILAIAN

EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
NAMA SISWA : Jeiyun .CH.Rumayara PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
RUANGAN :
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
MINGGU : I / II / III / IV /
HARI/TGL :
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
O MAKS SISWA
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
1. KEDISIPLINAN Minggu : I / II / III / IV /
a. Datang dan pulang Tepat Waktu
b. Memberitahu ketika akan meninggalkan No Nilai*
tempat tugas serta member informasi A B C D E
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
surat keterangan Dokter
c. Menaati tata tertib yang berlaku Pendahuluan (LP)
d. Pengumpuan tugas tepat waktu 2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
dikumpulkan
2 ETIKA DAN SIKAP 3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
 Menanda tangani daftar hadir sesuai masalah
dengan kehadiran 4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
 Berperilaku jujur 25 keperawatan
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan 5. Kemampuan memberikan jawaban secara
tenaga kesehatan lain
rinci dan terarah
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
a. Partisipatif dan inisiatif di tempat Total Nilai:
praktek 25 Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
b. Berpakaian bersih dan rapi
A = ≥ 86
c. Bertanggung jawab
4 TANGGUNG JAWAB
B = 71-85
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25 C = 60-69
tanggung jawab D = 55-59
NILAI TOTAL 100 E = ≤ 49

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh

Masohi, ………………………….2023
5 Masohi, ………………………….2023
Mengetahui Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)
(……………………………………………) (………………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN
EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
NAMA SISWA : Fransina maatoke
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
RUANGAN : BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
MINGGU : I / II / III / IV /
HARI/TGL : Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
O MAKS SISWA Minggu : I / II / III / IV /
1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
No Nilai*
tempat tugas serta member informasi Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
surat keterangan Dokter Pendahuluan (LP)
 Menaati tata tertib yang berlaku
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
 Pengumpuan tugas tepat waktu
dikumpulkan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
2 ETIKA DAN SIKAP
masalah
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
dengan kehadiran
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
 Berperilaku jujur 25 keperawatan
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan 5. Kemampuan memberikan jawaban secara
tenaga kesehatan lain rinci dan terarah
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL `` Total Nilai:
 Partisipatif dan inisiatif di tempat
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
praktek 25
 Berpakaian bersih dan rapi A = ≥ 86
 Bertanggung jawab B = 71-85
4 TANGGUNG JAWAB C = 60-69
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
D = 55-59
tanggung jawab
E = ≤ 49
NILAI TOTAL 100

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh

5 Masohi, ………………………….2023
Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)
 (……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN
EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
NAMA SISWA : Salsya Latende
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
RUANGAN : BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
MINGGU : I / II / III / IV /
HARI/TGL : Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
O MAKS SISWA
Minggu : I / II / III / IV /
1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
No Nilai*
tempat tugas serta member informasi Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
surat keterangan Dokter Pendahuluan (LP)
 Menaati tata tertib yang berlaku
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
 Pengumpuan tugas tepat waktu
dikumpulkan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
2 ETIKA DAN SIKAP
masalah
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
dengan kehadiran 4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
 Berperilaku jujur 25 keperawatan
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan 5. Kemampuan memberikan jawaban secara
tenaga kesehatan lain rinci dan terarah
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL `` Total Nilai:
 Partisipatif dan inisiatif di tempat
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
praktek 25
 Berpakaian bersih dan rapi A = ≥ 86
 Bertanggung jawab B = 71-85
4 TANGGUNG JAWAB
C = 60-69
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
D = 55-59
tanggung jawab
E = ≤ 49
NILAI TOTAL 100

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh

5 Masohi, ………………………….2023
Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
 Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN
EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
NAMA SISWA : Khalil Firmansya
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
RUANGAN : BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
MINGGU : I / II / III / IV /
HARI/TGL : Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
O MAKS SISWA
Minggu : I / II / III / IV /
1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
No Nilai*
tempat tugas serta member informasi Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
surat keterangan Dokter Pendahuluan (LP)
 Menaati tata tertib yang berlaku
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
 Pengumpuan tugas tepat waktu
dikumpulkan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
2 ETIKA DAN SIKAP
masalah
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
dengan kehadiran 4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
 Berperilaku jujur 25 keperawatan
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan 5. Kemampuan memberikan jawaban secara
tenaga kesehatan lain rinci dan terarah
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL `` Total Nilai:
 Partisipatif dan inisiatif di tempat
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
praktek 25
 Berpakaian bersih dan rapi A = ≥ 86
 Bertanggung jawab B = 71-85
4 TANGGUNG JAWAB
C = 60-69
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
D = 55-59
tanggung jawab
E = ≤ 49
NILAI TOTAL 100

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh

5 Masohi, ………………………….2023
 Mengetahui NILAI TOTAL 100

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
(……………………………………………) (………………………………………………) Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN
EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN

NAMA SISWA : Arya Saloy PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
RUANGAN : SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
MINGGU : I / II / III / IV / BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
HARI/TGL :
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
O MAKS SISWA Minggu : I / II / III / IV /
1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
No Nilai*
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
tempat tugas serta member informasi Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
surat keterangan Dokter Pendahuluan (LP)
 Menaati tata tertib yang berlaku
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
 Pengumpuan tugas tepat waktu
dikumpulkan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
2 ETIKA DAN SIKAP
masalah
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
dengan kehadiran
 Berperilaku jujur 25 keperawatan
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan 5. Kemampuan memberikan jawaban secara
tenaga kesehatan lain rinci dan terarah
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL `` Total Nilai:
 Partisipatif dan inisiatif di tempat
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
praktek 25
 Berpakaian bersih dan rapi A = ≥ 86
 Bertanggung jawab B = 71-85
4 TANGGUNG JAWAB C = 60-69
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
D = 55-59
tanggung jawab
 E = ≤ 49 4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh tanggung jawab
NILAI TOTAL 100
5 Masohi, ………………………….2023
Mengetahui

Masohi, ………………………….2023
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN
EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

NAMA SISWA : Olvian Seipattiseun FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
RUANGAN : PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
MINGGU : I / II / III / IV / SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
HARI/TGL : BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
O MAKS SISWA Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
1. KEDISIPLINAN Minggu : I / II / III / IV /
 Datang dan pulang Tepat Waktu
 Memberitahu ketika akan meninggalkan No Nilai*
tempat tugas serta member informasi
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
surat keterangan Dokter 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
 Menaati tata tertib yang berlaku Pendahuluan (LP)
 Pengumpuan tugas tepat waktu 2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
dikumpulkan
2 ETIKA DAN SIKAP 3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
 Menanda tangani daftar hadir sesuai masalah
dengan kehadiran 4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
 Berperilaku jujur 25 keperawatan
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
5. Kemampuan memberikan jawaban secara
tenaga kesehatan lain
 Komunikasi terapiotik dengan pasien rinci dan terarah
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
 Partisipatif dan inisiatif di tempat Total Nilai:
praktek 25 Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
 Berpakaian bersih dan rapi
 Bertanggung jawab A = ≥ 86
B = 71-85
 C = 60-69  Berpakaian bersih dan rapi
D = 55-59  Bertanggung jawab
E = ≤ 49 4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
tanggung jawab
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh
NILAI TOTAL 100
5 Masohi, ………………………….2023
Mengetahui

Masohi, ………………………….2023
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN
EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
NAMA SISWA : Dani Soakakone SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
RUANGAN :
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
MINGGU : I / II / III / IV /
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
HARI/TGL :
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
Minggu : I / II / III / IV /
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
O MAKS SISWA
1. KEDISIPLINAN No Nilai*
 Datang dan pulang Tepat Waktu Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
 Memberitahu ketika akan meninggalkan 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
tempat tugas serta member informasi
Pendahuluan (LP)
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
surat keterangan Dokter
 Menaati tata tertib yang berlaku dikumpulkan
 Pengumpuan tugas tepat waktu 3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
masalah
2 ETIKA DAN SIKAP 4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
 Menanda tangani daftar hadir sesuai keperawatan
dengan kehadiran 5. Kemampuan memberikan jawaban secara
 Berperilaku jujur 25 rinci dan terarah
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
tenaga kesehatan lain
Total Nilai:
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL 25 ``
 Partisipatif dan inisiatif di tempat A = ≥ 86
praktek
B = 71-85
 C = 60-69  Berpakaian bersih dan rapi
D = 55-59  Bertanggung jawab
E = ≤ 49 4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
tanggung jawab
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh
NILAI TOTAL 100
5 Masohi, ………………………….2023
Mengetahui

Masohi, ………………………….2023
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN
EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

NAMA SISWA : Maria wattimena FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
RUANGAN : PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
MINGGU : I / II / III / IV /
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
HARI/TGL :

Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
O MAKS SISWA
Minggu : I / II / III / IV /
1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
 Memberitahu ketika akan meninggalkan No Nilai*
tempat tugas serta member informasi Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
surat keterangan Dokter
Pendahuluan (LP)
 Menaati tata tertib yang berlaku
 Pengumpuan tugas tepat waktu
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
dikumpulkan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
2 ETIKA DAN SIKAP
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
masalah
dengan kehadiran 4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
 Berperilaku jujur 25 keperawatan
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan 5. Kemampuan memberikan jawaban secara
tenaga kesehatan lain rinci dan terarah
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL 25 ``
Total Nilai:
 Partisipatif dan inisiatif di tempat
praktek
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
 A = ≥ 86 3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
B = 71-85  Partisipatif dan inisiatif di tempat
C = 60-69 praktek 25
 Berpakaian bersih dan rapi
D = 55-59
 Bertanggung jawab
E = ≤ 49
4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh tanggung jawab
5 Masohi, ………………………….2023 NILAI TOTAL 100
Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Masohi, ………………………….2023

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN

NAMA SISWA : ferosina Pajong
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
RUANGAN :
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
MINGGU : I / II / III / IV / BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
HARI/TGL :

Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
O MAKS SISWA Minggu : I / II / III / IV /
1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
No Nilai*
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
tempat tugas serta member informasi
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
surat keterangan Dokter Pendahuluan (LP)
 Menaati tata tertib yang berlaku 2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
 Pengumpuan tugas tepat waktu dikumpulkan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
2 ETIKA DAN SIKAP masalah
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
dengan kehadiran
keperawatan
 Berperilaku jujur 25
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan 5. Kemampuan memberikan jawaban secara
tenaga kesehatan lain rinci dan terarah
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
 Berperilaku jujur
Total Nilai: Menghargai pasien, teman sejawat, dan
tenaga kesehatan lain
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
A = ≥ 86 3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
B = 71-85  Partisipatif dan inisiatif di tempat
C = 60-69 praktek 25
 Berpakaian bersih dan rapi
D = 55-59
 Bertanggung jawab
E = ≤ 49
4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh tanggung jawab
5 Masohi, ………………………….2023 NILAI TOTAL 100
Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Masohi, ………………………….2023

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN

NAMA SISWA : Novelia Kasamilale
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
RUANGAN :
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
MINGGU : I / II / III / IV /
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
HARI/TGL :

Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
O MAKS SISWA Minggu : I / II / III / IV /
1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
No Nilai*
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
tempat tugas serta member informasi
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
surat keterangan Dokter Pendahuluan (LP)
 Menaati tata tertib yang berlaku 2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
 Pengumpuan tugas tepat waktu
dikumpulkan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
2 ETIKA DAN SIKAP 25 masalah
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
dengan kehadiran
 keperawatan
5. Kemampuan memberikan jawaban secara 2 ETIKA DAN SIKAP
rinci dan terarah  Menanda tangani daftar hadir sesuai
dengan kehadiran
Total Nilai:  Berperilaku jujur 25
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
tenaga kesehatan lain
A = ≥ 86  Komunikasi terapiotik dengan pasien
B = 71-85 3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
C = 60-69  Partisipatif dan inisiatif di tempat
praktek 25
D = 55-59
 Berpakaian bersih dan rapi
E = ≤ 49
 Bertanggung jawab
4 TANGGUNG JAWAB
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh  Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
5 Masohi, ………………………….2023 tanggung jawab
Mengetahui NILAI TOTAL 100

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
(……………………………………………) (………………………………………………) Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)

EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

NAMA SISWA : Imanuel Kufla FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
RUANGAN : PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
MINGGU : I / II / III / IV / SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
HARI/TGL : BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
O MAKS SISWA Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
1. KEDISIPLINAN 25 Minggu : I / II / III / IV /
 Datang dan pulang Tepat Waktu
 Memberitahu ketika akan meninggalkan No Nilai*
tempat tugas serta member informasi
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan
surat keterangan Dokter 1. Kemapuan dalam membuat Laporan
 Menaati tata tertib yang berlaku Pendahuluan (LP)
 Pengumpuan tugas tepat waktu 2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
 dikumpulkan kepada pembimbing jika Izin sakit dengan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas surat keterangan Dokter
 Menaati tata tertib yang berlaku
masalah
 Pengumpuan tugas tepat waktu
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
keperawatan
2 ETIKA DAN SIKAP
5. Kemampuan memberikan jawaban secara
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
rinci dan terarah
dengan kehadiran
 Berperilaku jujur 25
Total Nilai:  Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) : tenaga kesehatan lain
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
A = ≥ 86 3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
B = 71-85  Partisipatif dan inisiatif di tempat
C = 60-69 praktek 25
D = 55-59  Berpakaian bersih dan rapi
E = ≤ 49  Bertanggung jawab
4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh
tanggung jawab
5 Masohi, ………………………….2023
NILAI TOTAL 100
Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

NAMA SISWA : Rianti Niak FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
RUANGAN :
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
MINGGU : I / II / III / IV /
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
HARI/TGL :

Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
O MAKS SISWA
Minggu : I / II / III / IV /
1. KEDISIPLINAN 25
 Datang dan pulang Tepat Waktu
 Memberitahu ketika akan meninggalkan No Nilai*
tempat tugas serta member informasi Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
 1. Kemapuan dalam membuat Laporan 1. KEDISIPLINAN
Pendahuluan (LP)  Datang dan pulang Tepat Waktu
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
tempat tugas serta member informasi
dikumpulkan
kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas surat keterangan Dokter
masalah  Menaati tata tertib yang berlaku
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa  Pengumpuan tugas tepat waktu
keperawatan
5. Kemampuan memberikan jawaban secara 2 ETIKA DAN SIKAP
rinci dan terarah  Menanda tangani daftar hadir sesuai
dengan kehadiran
Total Nilai:  Berperilaku jujur 25
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
tenaga kesehatan lain
A = ≥ 86  Komunikasi terapiotik dengan pasien
B = 71-85 3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
C = 60-69  Partisipatif dan inisiatif di tempat
praktek 25
D = 55-59
 Berpakaian bersih dan rapi
E = ≤ 49  Bertanggung jawab
4 TANGGUNG JAWAB
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh  Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
5 Masohi, ………………………….2023 tanggung jawab
Mengetahui NILAI TOTAL 100

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
(……………………………………………) (………………………………………………) Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)

EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

NAMA SISWA : Ridolov Rumailay FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
RUANGAN : PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
MINGGU : I / II / III / IV / SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
HARI/TGL : BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
O MAKS SISWA Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
Minggu : I / II / III / IV /
 No Nilai* N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E O MAKS SISWA
1. Kemapuan dalam membuat Laporan 1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
Pendahuluan (LP)
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang tempat tugas serta member informasi
dikumpulkan kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas surat keterangan Dokter
masalah  Menaati tata tertib yang berlaku
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa  Pengumpuan tugas tepat waktu
keperawatan
5. Kemampuan memberikan jawaban secara 2 ETIKA DAN SIKAP
rinci dan terarah  Menanda tangani daftar hadir sesuai
dengan kehadiran
 Berperilaku jujur 25
Total Nilai:
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) : tenaga kesehatan lain
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
A = ≥ 86
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
B = 71-85
d. Partisipatif dan inisiatif di tempat
C = 60-69
praktek 25
D = 55-59 e. Berpakaian bersih dan rapi
E = ≤ 49 f. Bertanggung jawab
4 TANGGUNG JAWAB
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh  Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
5 Masohi, ………………………….2023 tanggung jawab
NILAI TOTAL 100
Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

NAMA SISWA : Misel Maatoke FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN
RUANGAN : PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
MINGGU : I / II / III / IV / SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
HARI/TGL : BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
 RUANGAN :
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah MINGGU : I / II / III / IV /
Judul LaPoran pendahuluan :........................................................... HARI/TGL :
Minggu : I / II / III / IV /
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
No Nilai* O MAKS SISWA
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E 1. KEDISIPLINAN
 Datang dan pulang Tepat Waktu
1. Kemapuan dalam membuat Laporan
 Memberitahu ketika akan meninggalkan
Pendahuluan (LP)
tempat tugas serta member informasi
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
dikumpulkan surat keterangan Dokter
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas  Menaati tata tertib yang berlaku
masalah  Pengumpuan tugas tepat waktu
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
keperawatan 2 ETIKA DAN SIKAP
5. Kemampuan memberikan jawaban secara  Menanda tangani daftar hadir sesuai
rinci dan terarah dengan kehadiran
 Berperilaku jujur 25
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Total Nilai:
tenaga kesehatan lain
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :  Komunikasi terapiotik dengan pasien
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
A = ≥ 86
 Partisipatif dan inisiatif di tempat
B = 71-85
praktek 25
C = 60-69  Berpakaian bersih dan rapi
D = 55-59  Bertanggung jawab
E = ≤ 49 4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh tanggung jawab
5 Masohi, ………………………….2023 NILAI TOTAL 100

Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Masohi, ………………………….2023

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)

EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN

NAMA SISWA : Asnat Maatoke
 PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN) EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN NAMA SISWA : Claudia Allon
RUANGAN :
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
MINGGU : I / II / III / IV /
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
HARI/TGL :
Minggu : I / II / III / IV /

N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI

No Nilai*
O MAKS SISWA
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
1. KEDISIPLINAN
1. Kemapuan dalam membuat Laporan  Datang dan pulang Tepat Waktu
Pendahuluan (LP)  Memberitahu ketika akan meninggalkan
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang tempat tugas serta member informasi
dikumpulkan kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
surat keterangan Dokter
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
 Menaati tata tertib yang berlaku
masalah  Pengumpuan tugas tepat waktu
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
keperawatan
2 ETIKA DAN SIKAP
5. Kemampuan memberikan jawaban secara  Menanda tangani daftar hadir sesuai
rinci dan terarah dengan kehadiran
 Berperilaku jujur 25
Total Nilai:  Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) : tenaga kesehatan lain
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
A = ≥ 86 3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
B = 71-85  Partisipatif dan inisiatif di tempat
C = 60-69 praktek 25
D = 55-59  Berpakaian bersih dan rapi
 Bertanggung jawab
E = ≤ 49
4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh tanggung jawab
5 Masohi, ………………………….2023 NILAI TOTAL 100
Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Masohi, ………………………….2023

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH NAMA SISWA : Vinelia Kaihena
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN RUANGAN :
MINGGU : I / II / III / IV /
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
HARI/TGL :
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
Minggu : I / II / III / IV /
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
O MAKS SISWA
No Nilai*
1. KEDISIPLINAN
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E  Datang dan pulang Tepat Waktu
1. Kemapuan dalam membuat Laporan  Memberitahu ketika akan meninggalkan
Pendahuluan (LP) tempat tugas serta member informasi
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
surat keterangan Dokter
dikumpulkan
 Menaati tata tertib yang berlaku
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas  Pengumpuan tugas tepat waktu
masalah
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
2 ETIKA DAN SIKAP
keperawatan  Menanda tangani daftar hadir sesuai
5. Kemampuan memberikan jawaban secara dengan kehadiran
rinci dan terarah  Berperilaku jujur 25
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Total Nilai: tenaga kesehatan lain
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
A = ≥ 86  Partisipatif dan inisiatif di tempat
B = 71-85 praktek 25
C = 60-69  Berpakaian bersih dan rapi
 Bertanggung jawab
D = 55-59
4 TANGGUNG JAWAB
E = ≤ 49
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
tanggung jawab
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh NILAI TOTAL 100
5 Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
Masohi, ………………………….2023
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)
(……………………………………………) (………………………………………………)
 FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
NAMA SISWA : Julio Risakotta
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
RUANGAN :

Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah MINGGU : I / II / III / IV /

Judul LaPoran pendahuluan :........................................................... HARI/TGL :

Minggu : I / II / III / IV /
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
No Nilai* O MAKS SISWA
A B C D E 1. KEDISIPLINAN
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan
 Datang dan pulang Tepat Waktu
1. Kemapuan dalam membuat Laporan  Memberitahu ketika akan meninggalkan
Pendahuluan (LP) tempat tugas serta member informasi
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
dikumpulkan surat keterangan Dokter
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas  Menaati tata tertib yang berlaku
 Pengumpuan tugas tepat waktu
masalah
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
keperawatan 2 ETIKA DAN SIKAP
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
5. Kemampuan memberikan jawaban secara
dengan kehadiran
rinci dan terarah
 Berperilaku jujur 25
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Total Nilai: tenaga kesehatan lain
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :  Komunikasi terapiotik dengan pasien
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
A = ≥ 86  Partisipatif dan inisiatif di tempat
B = 71-85 praktek 25
C = 60-69  Berpakaian bersih dan rapi
D = 55-59  Bertanggung jawab
E = ≤ 49 4 TANGGUNG JAWAB
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh tanggung jawab
NILAI TOTAL 100
5 Masohi, ………………………….2023
Mengetahui

Masohi, ………………………….2023
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)

(……………………………………………) (………………………………………………)
 (……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN

PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN) EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
NAMA SISWA : Modiana Tanuele
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah RUANGAN :

Judul LaPoran pendahuluan :........................................................... MINGGU : I / II / III / IV /

Minggu : I / II / III / IV / HARI/TGL :

No Nilai* N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI

A B C D E O MAKS SISWA
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan
1. KEDISIPLINAN
1. Kemapuan dalam membuat Laporan
a. Datang dan pulang Tepat Waktu
Pendahuluan (LP) b. Memberitahu ketika akan meninggalkan
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang tempat tugas serta member informasi
dikumpulkan kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas surat keterangan Dokter
masalah c. Menaati tata tertib yang berlaku
d. Pengumpuan tugas tepat waktu
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
keperawatan
5. Kemampuan memberikan jawaban secara 2 ETIKA DAN SIKAP
a. Menanda tangani daftar hadir sesuai
rinci dan terarah
dengan kehadiran
b. Berperilaku jujur 25
Total Nilai: c. Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) : tenaga kesehatan lain
d. Komunikasi terapiotik dengan pasien
A = ≥ 86
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
B = 71-85 a. Partisipatif dan inisiatif di tempat
C = 60-69 praktek 25
D = 55-59 b. Berpakaian bersih dan rapi
E = ≤ 49 c. Bertanggung jawab
4 TANGGUNG JAWAB
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh a. Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
5 Masohi, ………………………….2023 tanggung jawab
NILAI TOTAL 100
Mengetahui

Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
(……………………………………………) (………………………………………………) (……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH NAMA SISWA : Marlin Rumamite
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
RUANGAN :
MINGGU : I / II / III / IV /
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
HARI/TGL :
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
Minggu : I / II / III / IV /
N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI
O MAKS SISWA
No Nilai*
1. KEDISIPLINAN
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E  Datang dan pulang Tepat Waktu
1. Kemapuan dalam membuat Laporan  Memberitahu ketika akan meninggalkan
Pendahuluan (LP) tempat tugas serta member informasi
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang kepada pembimbing jika Izin sakit dengan 25
surat keterangan Dokter
dikumpulkan
 Menaati tata tertib yang berlaku
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas  Pengumpuan tugas tepat waktu
masalah
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
2 ETIKA DAN SIKAP
keperawatan
 Menanda tangani daftar hadir sesuai
5. Kemampuan memberikan jawaban secara dengan kehadiran
rinci dan terarah  Berperilaku jujur 25
 Menghargai pasien, teman sejawat, dan
Total Nilai: tenaga kesehatan lain
 Komunikasi terapiotik dengan pasien
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :
3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
A = ≥ 86  Partisipatif dan inisiatif di tempat
B = 71-85 praktek 25
C = 60-69  Berpakaian bersih dan rapi
 Bertanggung jawab
D = 55-59
4 TANGGUNG JAWAB
E = ≤ 49
 Melaksanakan tugas harian dengan penuh 25
tanggung jawab
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh NILAI TOTAL 100
5 Masohi, ………………………….2023
Masohi, ………………………….2023
Mengetahui
Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
 Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)
(……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN

PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN) EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN NAMA SISWA : Anggrawatti La ade
RUANGAN :
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
MINGGU : I / II / III / IV /
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
HARI/TGL :
Minggu : I / II / III / IV /

No Nilai* N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI

O MAKS SISWA
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
1. KEDISIPLINAN
1. Kemapuan dalam membuat Laporan a. atang dan pulang Tepat Waktu
Pendahuluan (LP) b. Memberitahu ketika akan
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang meninggalkan tempat tugas serta
dikumpulkan member informasi kepada
pembimbing jika Izin sakit dengan 25
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
surat keterangan Dokter
masalah
c. Menaati tata tertib yang berlaku
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa d. Pengumpuan tugas tepat waktu
keperawatan
5. Kemampuan memberikan jawaban secara
2 ETIKA DAN SIKAP
rinci dan terarah a. enanda tangani daftar hadir sesuai
dengan kehadiran
Total Nilai: b. erperilaku jujur 25
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) : c. Menghargai pasien, teman sejawat,
dan tenaga kesehatan lain
A = ≥ 86 d. Komunikasi terapiotik dengan pasien
B = 71-85 3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
C = 60-69 a. Partisipatif dan inisiatif di tempat
D = 55-59 praktek 25
E = ≤ 49 b. Berpakaian bersih dan rapi
c. Bertanggung jawab
4 TANGGUNG JAWAB
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh
a. Melaksanakan tugas harian dengan 25
5 Masohi, ………………………….2023 penuh tanggung jawab
Mengetahui NILAI TOTAL 100
Masohi, ………………………….2023
 Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………) (……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN

PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN) EVALUASI PERILAKU DAN PENAMPILAN KLINIK
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN
NAMA SISWA : Nesya Rienekuay
RUANGAN :
Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah
MINGGU : I / II / III / IV /
Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
HARI/TGL :
Minggu : I / II / III / IV /

No Nilai* N ASPEK YANG DINILAI NILAI NILAI

A B C D E O MAKS SISWA
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan
1. KEDISIPLINAN
1. Kemapuan dalam membuat Laporan e. atang dan pulang Tepat Waktu
Pendahuluan (LP) f. Memberitahu ketika akan
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang meninggalkan tempat tugas serta
dikumpulkan member informasi kepada
pembimbing jika Izin sakit dengan 25
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
masalah surat keterangan Dokter
g. Menaati tata tertib yang berlaku
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
h. Pengumpuan tugas tepat waktu
keperawatan
5. Kemampuan memberikan jawaban secara
2 ETIKA DAN SIKAP
rinci dan terarah
e. enanda tangani daftar hadir sesuai
dengan kehadiran
Total Nilai: f. erperilaku jujur 25
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) : g. Menghargai pasien, teman sejawat,
dan tenaga kesehatan lain
A = ≥ 86 h. Komunikasi terapiotik dengan pasien
B = 71-85 3 PENAMPILAN PROFESSIONAL ``
C = 60-69 d. Partisipatif dan inisiatif di tempat
D = 55-59 praktek 25
E = ≤ 49 e. Berpakaian bersih dan rapi
f. Bertanggung jawab
Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh 4 TANGGUNG JAWAB
b. Melaksanakan tugas harian dengan 25
5 Masohi, ………………………….2023
penuh tanggung jawab
Mengetahui NILAI TOTAL 100
 Masohi, ………………………….2023 Mengetahui

Mengetahui
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan
Pembimbing Institusi Pembimbing Lahan

(……………………………………………) (………………………………………………)
(……………………………………………) (………………………………………………)

FORMAT PENILAIAN RESPONS DAN PENULISAN LAPORAN

PRAKTEK KERJA INDUSTRI (PRAKERIN)
SMK NEGERI 11 MALUKU TENGAH
BIDANG KEAHLIAN ASISTEN KEPERAWATAN

Nama Institusi Pendidikan : SMK Negeri 11 Maluku Tengah

Judul LaPoran pendahuluan :...........................................................
Minggu : I / II / III / IV /

No Nilai*
Penilaian Responsi & Penulisan Laporan A B C D E
1. Kemapuan dalam membuat Laporan
Pendahuluan (LP)
2. Kemampuan di dalam menganalisa data yang
dikumpulkan
3. Kemampuan dalam menentukan prioritas
masalah
4. Kemampuan dalam membuat diagnosa
keperawatan
5. Kemampuan memberikan jawaban secara
rinci dan terarah

Total Nilai:
Keterangan (Nilai diisi dengan angka) :

A = ≥ 86
B = 71-85
C = 60-69
D = 55-59
E = ≤ 49

Total Nilai = Jumlah Nilai Seluruh

5 Masohi, ………………………….2023