DAFTAR PERALATAN MINIMAL PRAKTIK DOKTER MANDIRI

Nama : .................................................................

Nama Sarana : ................................................................

Alamnat : ................................................................

Verifikasi : ................................................................

Tanggal/Hari : ................................................................

No Komponen Sub Komponen Ada/Tidak ada Keterangan

1.Fisik / Bangunan

Bangunan/Ruang Ruang Periksa

Praktik
Ruang Administrasi
Ruang Tunggu
Kamar Mandi/ WC
Ruang Obat
Wastafel

2.Peralatan Penunjang Pemeriksaan

A Alat Medis
Jas Dokter
Stetoskop
Otoskop
Tensimeter
Thermometer
Penlight / Senter Medis
Micro surgery kit
Tabung Oksigen
Regulator

B
Alat Non Medis
Timbangan berdiri
Timbangan duduk ( bayi)
Bed Pemeriksaan
Tempat Sampah
Ac/Kipas Angin
Alat kebersihan
3 MOU Limbah Medis
Note :

Pemohon Sarana Purwakarta,....................2022

(.................................................) (............................................)