LOG BOOK PERAWAT PELAKSANA

Instansi : ..................................

A. Profil/ Identitas Diri

1. Nama :

2. Jabatan :

3. Pendidikan Terakhir :

4. Pengalaman Kerja : a. Tahun...........s/d..............

b. Tahun...........s/d..............

c. Tahun...........s/d..............

d. Tahun...........s/d..............

5. Kualifikasi
terakhir : ....................................................................................

6. Kredensial Terakhir
: ....................................................................................

7. Penugasan Klinik : (daftar terlampir)

............. , .......................

Perawat Pelaksana

(………………………)
B. DAFTAR KEGIATAN HARIAN
1. Kegiatan Harian dalam Memberikan Pelayanan Keperawatan
Bulan..........................Tahun...........

N MINGGU 1 KEGIATAN PARAF

O HARI/TANGGAL

Isian : Lengkap identitas dan

kegiatan yang dilakukan pada
pasien
2. Kegiatan dalam Pengembangan Profesi
Bulan.............. Tahun..........

N MINGGU 1 KEGIATAN PARAF

O HARI/TANGGAL

3. Kegiatan dalam Penunjang Tugas Perawat

Bulan...........Tahun.......

N MINGGU 1 KEGIATAN PARAF

O HARI/TANGGAL