RUMAH SAKIT KARTINI KUPANG

JL. Frans Seda No. 17 Telp. 0380 830270

KUPANG

KEPUTUSAN
DIREKTUR RS KARTINI KUPANG
NOMOR: 140/SK/DIR/VIII/2015
TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
DIREKTUR RS KARTINI KUPANG
Menimbang : a
:

bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit

Kartini Kupang, maka diperlukan pendekatan untuk memungkinkan
ketepatan identifikasi pasien;

b bahwa ketepatan identifikasi pasien merupakan salah satu gugus tugas/

unit pelayanan di RS Kartini Kupang yang harus diterapkan sehingga
mengurangi

kesalahan

pasien

dan

menghasilkan

peningkatan

keselamatan pasien;
c

bahwa agar ketepatan identifikasi pasien dapat terlaksana dengan baik,

perlu adanya Keputusan Direktur tentang Kebijakan identifikasi pasien
sebagai landasan peningkatan keselamatan pasien;

d bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a, b

dan c, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Mengingat : 1.

Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit

2.

SK PMK 1691/2011 tentang keselamatan pasien RS

3.

SK Menkes 1165.A./Menkes/SK/X/2004 tentang KARS

M E M U T U S K AN

Menetapkan

:
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN.

KESATU

: Kebijakan identifikasi pasien di RS Kartini Kupang sebagaimana

tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KEDUA

: Pembinaan dan pengawasan ketepatan identifikasi pasien di RS Kartini

Kupang dilaksanakan oleh Direktur RS Kartini Kupang

KETIGA

: Kepala

pelayanan

sasaran

keselamatan

pasien

pasien

wajib

mensosialisasikan keputusan ini ke seluruh karyawan.

KEEMPAT

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian

hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

DITETAPKAN DI
TANGGAL

: KUPANG
: 01 JUNI 2015

DIREKTUR RS KARTINI KUPANG

dr.Andreas N.Fernandez L., Sp.PD

NIK 29111301001

Lampiran
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN

RS KARTINI KUPANG
NOMOR: 140/SK/DIR/VIII/2015

A. Kebijakan Umum
1. Ketepatan identifikasi pasien diterapkan untukmengurangikesalahan karena kelirupasien.
2. Identifikasi pasien dilakukan saat sebelum pemberian obat, darah atau produk darah;
pengambilan sampel darah dan produk lain untuk pemeriksaan klinis; atau
memberikan pengobatan dan tindakan.
3. Identifikasi pasien menggunakan 2 dari 3 identitas pasien yaitu nama, tanggal lahir
atau nomor rekam medis. Tidak boleh menggunakan nomor kamar.
B. Kebijakan Khusus
1

Identifikasi terdiri dari tiga identitas : nama pasien (e-KTP), nomor rekam medik dan
tanggal lahir.Nama pasien harus ditulis lengkap sesuai e-KTP, bila tidak ada gunakan
KTP/kartu identitas lainnya, bila tidak ada semuanya minta pasien/keluarganya untuk
menulis pada formulir identitas yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak
huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tidak boleh salah ketik walau satu
huruf.
Stiker identitas pasien menggunakan umur dengan pertimbangan untuk memudahkan

dilakukannya sensus harian.

Tipe gelang identitas
a. Gelang identitas disesuaikan dengan jenis kelamin. Pasien lakilaki menggunakan
gelang berwarna biru, pasien perempuan memakai gelang berwarna merah muda,
sedangkan penanda alergimenggunakan kancing/stiker berwarna merah bertuliskan
allergy, penanda risiko jatuh (fall risk) menggunakan kancing/stiker berwarna
kuning bertuliskan fall risk dan penanda Do not Resucitate (DNR) menggunakan
stiker/gelang berwarna ungu.
b. Gelang identitas terdiri dari 2 jenis, yang berbahan dasar plastik dan berbahan dasar
kertas. Gelang berbahan kertas digunakan bila pasien alergi terhadap gelang yang
berbahan plastik, tidak memiliki riwayat alergi atau tidak berisiko tinggi jatuh.Bila
menggunakan gelang berbahan kertas gelang penanda menggunakan stiker, bila

menggunakan

gelang

berbahan

plastik

gelang

penanda

menggunakan

kancing.Stiker allergy juga diberikan pada form rekam medis pasien.

c. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus dicetak, tulisan tangan hanya
boleh bila printer sedang rusak/tidak ada fasilitas dan harus segera diganti bila
printer berfungsi kembali.
d. Gelang identitas harus yang nyaman tapi tidak mudah dilepas dan harus dapat
dibaca dengan mudah. Setiap gelang identitas yang rusak / pudar harus diganti
secepatnya.
3 Pemakaian gelang identitas
a. Sebelum memakai gelang identitas pasien harus dikonfirmasi namanya. Cek
informasi tersebut dengan lembaran penerimaan pasien dangelang identifikasi. Jika
pasien tidak mampu, maka orang yangbertanggung jawab atau dua dari pemberi
layanan kesehatan harusmemverifikasi informasi tersebut kepada keluarga pasien.
Rincian iniharus dicocokkan dengan rekam medis pasien.
b. Pasien yang tidak sadar pada saat penerimaan, tanpa ditemani, harusdiidentifikasi.
Jika identifikasi positif pasien tidak dapat diverifikasidari pasien tersebut, dan atau
pada kerabat pasien atau keluarga, akanditerima sebagai Tn X atau Ny. X. Pasien
tersebut

akan

dirujuk

kepada

kepolisian

sehingga

identifikasi

positifnya

bisadidapatkan.Bila sampai pasien dirawat dan identitas pasien belum ada, pasien
difoto dan cetakan foto disimpan di status rekam medis pasien.
c. Pada pasien anak, nama lengkap, tanggal lahir harus dikonfirmasi kepada orang tua
4

pasien.
Tempat pemasangan gelang identitas
Pilihan pertama pergelangan tangan yang dominan, pilihan kedua pergelangan
tangan yang tidak dominan yang tidak cedera, bengkak atau tidak sesuai, pilihan
ketiga- pergelangan kaki.

Pelepasan gelang identitas

Gelang identitas harus dipakai oleh pasien selama perawatan dan hanya akan dilepas
sebagai bagian dari proses pemulangan formal pasien.
Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga identitas di atas.
Identifikasi dengan cara verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama pasien) dan
visual (melihat gelang identitas pasien). Pada pertemuan pertama identifikasi secara
verbal, pertemuan selanjutnya secara visual dan cocokkan dengan perintah dokter.

Semua pasien harus diidentifikasi secara benar sebelum dilakukan pemberian obat,
pemberian transfusi darah, pengambilan sampel darah, urine atau cairan tubuh lainnya
untuk pemeriksaan, pemeriksaan radiologi, pemberian pengobatan dan tindakan
kedokteran. Jangan melakukan prosedur bila pasien menolak untuk diidentifikasi.
Semua wadah spesimen tidak boleh diberi label sebelum spesimen dimasukkan,

kecuali urin atau feces.

Pasien dengan nama sama harus diberi tanda menggunakan stiker HATIHATI
PASIEN DENGAN NAMA SAMA pada rekam medik, resep obat dan semua
formulir permintaan penunjang.
DITETAPKAN DI
TANGGAL

: KUPANG
: 01 JUNI 2015

DIREKTUR RS KARTINI KUPANG

dr.Andreas N.Fernandez L., Sp.PD

NIK 29111301001