SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

yang bertanda tangan di bawah ini adalah Ahli Waris dari almarhum /
almarhumah………………….. dengan ini menerangkan dan nyatakan bahwa almarhum /
almarhumah telah meninggal dunia pada hari………………….. tanggal…………………
di…………RT………..RW……….Desa………………Kecamatan………………………………
Kabupaten…………………..
Semasa Hidupnya almarhum / almarhumah menikah dengan
………………………….dan dikarunia……..(………..) orang anak Almarhum / Almarhumah
meninggalkan ahli waris yaitu :

1. Nama :…………………….(Suami / Istri Almarhumah)

Umur :…………………….Tahun
Pekerjaan :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..
…………………………………………………...
2. Nama :…………………….(Anak Almarhumah)
Umur :…………………….Tahun
Pekerjaan :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..
…………………………………………………...
3. Nama :…………………….(Anak Almarhumah)
Umur :…………………….Tahun
Pekerjaan :…………………………………………………..
Alamat :…………………………………………………..
…………………………………………………...
Selain nama-nama diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya yang sah.
Demikian Keterangan dan Pernyataan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dalam
keadaan sehat akal dan jasmani tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan apabila pernyataan
ini tidak benar, kami sanggup dan bersedia diproses sesuai hukum yang berlaku.

Karawang………………..2018
Saksi-saksi : Para Ahli Waris
1. ...................(……….) 1. ........................(…………..)
2. …………....(……….) 2. ………….........(…………..)
3…………………(…………..)
Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal :
Dikuatkan oleh kami, Diketahui dan dibenarkan oleh kami,
Camat…………… Kepala Desa……………………….

………………………………..