FORMAT TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP

REKAM MEDIS I 2 3 4 5 6 JML

NO. REKAM MEDIS 29-56-91 03-64-45 32-30-06 32-30-08 32-30-91

DIAGNOSIS UTAMA G4P2A1

Rupture
H ACL
38 mg SC, tubektomi ai.
CVD Oligohydramnio
Stroke Hemorr Bell's Palsy Fraktur Radius Sin
PERSETUJUAN ( CONSENT) 30-Jul 31-Jul 3 agst 3 agst
JUMLAH
STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T
HPK. 6.3 Pesertujuan Umum (proses daftar pertama kali) untuk rawat inap v v v v v N/A
atau sebagai pasien rawat jalan
HPK 6.4 Di isi dan diperoleh sebelum dilakukan :
Persetujuan op dan tindakan v v x x v
Persetujuan anestesi dan sedatif v v x x v
Persetujuan transf drh dan produk drh x v x x x
Persetujuan Tindakan dan pros. Risiko tinggi v v x x v

HPK 8. (Informed Consent) Persetujuan Riset, Penyelidikan & Uji Klinis x x x x x

PAB 5.1 Edukasi tentang Risiko, Keuntungan dan alternatif- alternatif v v x x v

dari anestesi
PAB 7.1 Memperoleh informasi tentang risiko dan manfaat, komplikasi v v x x v
dan pilihan alternatif bedah dan non bedah

ASSESMEN
JUMLAH
STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A
AP 1.5 Asesmen medis di dokumentasikan dalam 24 jam setelah v v v v v
penerimaan pasien
Asesmen keperawatan di dokumentasikan dalam 24 jam setelah v v v v v
penerimaan pasien

AP 1.4.1 Assesmen medis yang dilakukan sebelum pasien masuk rawat inap v v v v v
atau rawat jalan yg telah di update tidak lebih dari 30 hari
(riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik diperbaharui)
Assesmen lain < 30 hari : agar didokumentasikan di Rekam Medis v v v v
terhadap perubahan-perubahan dan kondisi pasien.
FORMAT TELAH REKAM MEDIS LANJUTAN

JUMLAH
STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A
AP 1.5 Asesmen medis didokumentasikan dalam 24 setelah penerimaan v v v v v
pasien / masuk rawat
AP 1.5.1 Dilakukan asesmen pasien sebelum pembedahan v v v v v
AP 1.6 Identifikasi pasien yang memerlukan penilaian gizi lebih jauh :
- Penilaian awal bagi pasien untuk risiko gizi v v v v v
- Penilaian pasien yang berisiko akan diases status gizinya v v v v v
AP 1.7 Dilakukan pemeriksaan assesmen komprehensif sesuai dengan v v v v v
usia pasien tentang kualitas nyeri pada pemeriksaan awal.

AP 1.9 Kajian terhadap dokumen pasien meninggal sesuai instrumen x x x x x

lihat butir a - i (AP 1.9)
AP 1.10 Asesemen khusus ( gigi, pendengara, mata dll) dapat teridentifikasi x x x x x
dilaksanakan di RS dan didukumentasikan di Rekam Medis

AP 1.11 Apakah ada perencanaan pemulangan pasien segera setelah pasien v v x x v

diterima sebagai pasien rawat inap

AP 2 Pasien di asses ulang dengan interval tertentu (akut / non akut) & v v x v v
apabila terdapat perubahan kondisi pasien, perencanan perawatan
dan kebutuhan individual

AP 2.1 Pasien di ases ulang sesuai Indikator sasaran dan rencana asuhan v v v v v

PPK 2 Kajian tentang kebutuhan pendidikan 1x v x x x

PAB.3 Asesmen pra sedasi dilakukan konsisten, mengevaluasi risiko dan v v x x v

kesesuaian sedasi bagi pasien
Pemantauan pasien selama masa sedasi dan didokumentasikan v v x x v
Kriteria pemulihan dan selesainya sedasi didokumentasikan v v x x v

PAB 4 Asesmen pra sedasi dilaksanakan untuk setiap pasien v v x x v

Asesmen prainduksi terpisah untuk mengevaluasi pasien setelah v v x x v
induksi anestesi
 Kedua asesmen di dokumentasikan dalam rekam medis v v x x v

JUMLAH
STANDAR DOKUMEN YG DIMINTA Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T N/A Y T
MPC 4 Dalam Rekam medis pasien tercatat daftar obat-obat terkini seblm v v v v v
masuk RS, dan obat tersebut tersedia di Farmasi
MPC 4.3 Semua obat-obatan yang diresepkan dan diberikan ditulis v v v v v
Dalam Rekam medis pasien tercata daftar obat-obat terkini seblm
MPC 7 Efek samping obat didokumentasikan dalam rekam medis dan v x x x
dilaporkan dalam kurun waktu yang diatur
PPK2.1 Kajian meliputi hal-hal sebagai berikut :
a. Nilai-Nilai dan keyakinan dari pasien dan keluarga v v v v v
b. Tingkat pemahaman bahasa tulis, lisan dan pendidikan v v v v v
c. Kendala emosional dan motivasional v v v v v
d. Keterbatasan Fisik dan kognitif v v v v v
e. Kesediaan pasien menerima informasi v v v v v
(tingkat keingin tahuan pasien)
MKI 10 Pengisian Rekam Medis Pencatatan tanggal, waktu dari v v x x x
entry data setiap hari
APK 1.10 Setiap keterlambatan tindakan x x v x
APK 2.1 Rencana asuhan pasien v v v v
APK 3.2.1 Resume pulang memuat sebagai berikut :
a. Alasan masuk rumah sakit v v v v v
b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya yg penting v v v v v
c. Prosedur diagnosis dan pengobatan yg telah dilakukan v v v v v
d. Pemberian Medikamentosa & pemberian obat waktu pulang v v v v v
e. Status / kondisi pasien waktu pulang v v v v v
e. Instruksi follow up / tindak lanjut v v v v v
APK 4.4 Rekam Medis dirujuk memuat :
a. Nama rumah sakit yang menerima dan nama x x x x
orang yang menyetujui x x x x
b. Alasan pemindahan pasien (utk dirujuk) x x x x
c. Kondisi khusus yang berkaitan dengan pemindahan pasien x x x x
d. Perubahan keadaan pasien yang terjadi selama x x x x
proses perpindahan x x x x
Validasi data Petugas yg melakukan Telaah RM

______________________________ ______________________________