NO

NAMA BARANG

RATIO

Pendaftaran
General consent
Persetujuan pelepasan informasi medis
Pemberi informasi
Daftar DPJP RSB
Assesmen medis IGD
Lembar observasi IGD
Data / hasil pemeriksaan penunjang
Pernyataan POLRI
Pernyataan administrasi BPJS / rekanan
Pernyataan BPJS mandiri kelas III
Pernyataan pasien umum
Pernyataan permintaan kenaikan kelas
Pernyataan pindah kamar
Pernyataan pemberi informasi
Surat kecelakaan IGD
Pernyataan pemeriksaan sampel ke
laboratorium rujukan
Pernyataan pemeriksaan
radiologi rujukan

sampel

1:1
1:1
1:1
1:1
1:1

1:1

ke

Surat pengantar rawat inap keterangan

dokter
Surat pengantar rawat inap keterangan
perawat
Assesmen awal medis
Assesmen awal keperawatan
Assesmen awal kebidanan
Identifikasi bayi baru lahir
Serah terima bayi saat pulang
Assesmen neonates
Rekonsili obat
Pemberian informasi medis
Edukasi pasien dan keluarga
Persetujuan tindakan kedokteran
Penolakan tindakan kedokteran

1:1
1:1
1:1
1:1
1:1
1:1
1:1
1:1
1:1

RS BHAYANGKARA
KEDIRI

Pemberian informasi anestesi

Persetujuan
tindakan
anestesi
tindakan lain

dan

kriteria masuk ICU

Kriteria keluar ICU
Assesmen pasien terminal
Catatan perkembangan pasien terintegrasi
Konsultasi
Catatan pengambilan obat
Catatan pemberian obat
Balance cairan
Transfuse
Graik suhu
Tindakan keperawatan / watt
Catatan perkembangan ICU
Assesmen ulang nyeri
Assesmen ulang nyeri neonatus
Assesmen ulang nyeri batita
Assesmen ulang nyeri anak dewasa
Wong baker
Numeric
Penurunan kesadaran tanpa ventilator
Penurunan kesadaran dengan ventilator
Assesmen ulang gizi
Screening gizi
Assesmen gizi lanjutan
Assesmen ulang jatuh
Assesmen awal dan ulang resiko jatuh
untuk pasien dewasa
Assesmen awal dan
HUMPTY DUMPTY

ulang

1:1
1:1
1:1
1:1
1:1
1:1
1:1
1:1

resiko

Pemberian informasi resiko pasien jatuh

Checklist penatalaksanaan resiko jatuh
Penunjang medis
Laboratorium
Radio imaging
ECG / PA
Penandaan

1:1
1:1
1:1
1:1

Checklist persiapan pasien operasi

Asuhan keperawatan kamar operasi
Status anastesi
Surgical safety checklist (time out)
Monitoring lokal anastesi
Serah terima instrument dan alat yang
digunakan sebelum
Laporan operasi
Rincian kamar operasi
Transfer intra rumah sakit
Persetujuan / penolakan rujukan
Rujukan
Monitoring transfer
Ringkasan resume medis / discharge
summary
Pesanan pasien pulang
Ringkasan masuk dan keluar RS
Sebab kematian
Catatan pemakaian alkes dan
obatan
Penundaan pelayanan
Pelaporan efek samping obat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

obat

Formulir pemberian informasi medis

Formulir persetujuan tindakan kedokteran
Formulir penolakan tindakan
Formulir CPPT
Formulir Laboratorium
Formulir Rontgen
Formulir permintaan darah
Formulir daftar pemberian obat
Formulir observasi/balance cairan 24jam
Formulir lembar grafik
Formulir pengambilan obat
Formulir keterangan

1:1
1:1
1:1
1:1
1:1
1:1

1:1
1:5
1 : 10
1:2
1:3
1:2
1:1
1:1
1 : 10
1 : 10
1:1
5 lembar / bulan

1:1
1 : 1 atau sesuai
kasus
1 : 10
1:2
1:3
1:2
1:1
1:1
1 : 10
1 : 10
1:1
5 lembar / bulan

13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

Resep
Formulir konsul
Formulir permintaan diit
Buku Ekspedisi
Buku Register pasien
Buku Folio
White Board
Perforator
Staples
Pensil
Spidol White Board

10 buku / bulan
1:5
1:1

10 buku / bulan
1:5
1:1

10 / ruangan
4 / ruangan/ tahun
4 / ruangan/ tahun
1 / ruangan
1 / ruangan
1 / ruangan
5 / ruangan
6 / ruangan

10 / ruangan / tahun
4 / ruangan/ tahun
4 / ruangan/ tahun
1 / ruangan
1 / ruangan
1 / ruangan
2 / ruangan
2 / ruangan