PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1/3

1. Pengertian Rekam Medis merupakan dokumen medis / catatan medis yang

berisikan tentang pasien mulai dari identitas, riwayat penyakit,
pemeriksaan diagnosa sampai dengan semua catatan tentang
pengobatan / tindakan yang dilakukan atas pasien pada saat berobat
jalan / rawat inap.

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk pengisian rekam

medis sesuai dengan pedoman pelayanan rekam medis

3. Kebijakan Keputusan Kepala Puskesmas Pulorejo Ngoro No. ......................

tetang kebiajkan pelayanan rekam medis

4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2022 tentang

Rekam Medis

2. Pedoman pelayanan rekam medis

 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

5. Alat dan
Bulpoin, Formulir Rekam Medis
Bahan

6. Prosedur / 1. Formulir triage dan rekam medis ruang gawat darurat diisi oleh
Langkah- petugas ruang gawat darurat.
langkah 2. Formulir persetujuan umum rawat inap diisi oleh pasien / keluarga
pasien setelah diedukasi dan selanjutnya dilengkapi oleh petugas
ruang gawat darurat.
3. Formulir pengkajian risiko jatuh diisi oleh petugas ruang gawat
darurat setelah dilakukan skrining.
4. Formulir pengkajian awal keperawatan atau kebidanan rawat inap
diisi oleh perawat / bidan di ruang rawat inap atau kamar bersalin.
5. Formulir pengkajian awal medis rawat inap diisi oleh dokter saat
melakukan pemeriksaan pertama kali.

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tgl Terbit :
Halaman : 1/3
 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

6. Formulir transfer pasien dalam puskesmas diisi oleh petugas

ruang gawat darurat dan diteruskan ke petugas rawat inap.
7. Formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi diisi oleh
semua profesi pemberi asuhan (PPA) saat melakukan
pemeriksaan.
8. Formulir hasil pemeriksaan penunjang dilengkapi oleh petugas
ruang rawat inap / ruang persalinan serta hasil pemeriksaan
penunjang dijadikan satu dengan formulir tersebut.
9. Formulir pengkajian keperawatan individu diisi oleh perawat ruang
rawat inap.
10. Formulir catatan perkembangan keperawatan diisi saat pergantian
jaga perawat ruang rawat inap.
11. Formulir lembar observasi tensi dan suhu diiisi perawat / bidan
pada jam tertentu menggunakan pensil bewarna
12. Skrning gizi dan asuhan gizi diisi oleh petugas gizi saat melakukan
pemeriksaan.
13. Formulir asuhan kefarmasian diisi oleh petugas farmasi saat
melakukan pemeriksaan.
14. Formulir pengkajian kebutuhan pendidikan pasien dan keluarga
diisi oleh semua profesi pemberi asuhan (PPA) saat melakukan
edukasi kepada pasien / keluarga pasien.
15. Formulir ringkasan dokumen asuhan keperawatan diisi oleh
perawat ruang rawat inap saat pasien akan keluar puskesmas.
16. Formulir resume medis diisi oleh dokter saat pasien akan keluar
puskesmas. Formulir ini diuat dua rangkap, satu untuk disimpan di
rekam medis, satu lagi untuk di bawa pasien saat kontrol.
17. Formulir surat kontrol dan rencana perawatan dirumah diisi oleh
perawat / bidan di ruang rawat inap atau ruang persalinan.
Formulir ini dibuat dua rangkap, satu untuk disimpan di rekam
medis, satu lagi untuk di bawa pasien saat kontrol.

PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP
No. Dokumen :
No.Revisi :
SOP
Tgl Terbit :

Halaman : 1/3

18. Formulir observasi persalinan dan partograf diisi oleh bidan ruang
persalinan saat ada pasien persalinan.
19. Formulir pemberian informasi persetujuan tindakan, laporan bedah
minor dan check list keselamatan pasien diisi untuk pasien yang
memerlukan tindakan dan membutuhkan anastesi.
20. Formulir, persetujuan rujukan, monitoring pasien di ambulans,
serah terima rujukan diisi oleh perawat / bidan untuk pasien yang
akan dirujuk.
21. Formulir penolakan pemeriksaan / pengobatan / tindakan / rawat
inap diisi saat pasien / keluarga pasien menolak untuk dilakukan
pemeriksaan / pengobatan / tindakan / rawat inap.

7. Hal hal Yang

Perlu
Diperhatikan

8. Unit terkait

9. Dokumen
Terkait
 PENGISIAN REKAM MEDIS RAWAT INAP

10. Rekaman No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl diberlakukan

Historis
Perubahan