ALUR PENGAJUAN KLAIM

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT

PERTAMA (FKTP)
WILAYAH CABANG CIREBON

Cirebon, Januari 2024

B P J S K E S E H A TA N K A N T O R C A B A N G C I R E B O N
 Agenda

Monev Klaim Tahun 2023 dan Poin

Penting Permenkes No. 3 Tahun
2023

Temuan Audit Klaim FKTP Tahun

2023

Standardidasi Alur Pengajuan Klaim

Non Kapitasi Tahun 2024

2
 Monev Proses Pengajuan Klaim Tahun 2023

• Masih terdapat berkas fotocopy kartu BPJS, KTP dan KK

• Pengajuan berkas tidak disusun berdasarkan jenis pelayanan
• Satu berkas pendukung yang dilampirkan untuk beberapa tanggal
pelayanan
• Belum lengkapnya berkas utama ketika pengajuan klaim
• Penyerahan berkas final yang terlalu lama
• Media komunikasi antar Faskes dan BPJS Kesehatan yang belum
optimal dalam hal proses pengajuan klaim dan proses verifikasi

3
4
 Temuan Audit Klaim FKTP Tahun 2023
• Phantom Billing : penagihan atas pelayanan yang tidak pernah dilakukan/klaim fiktif
Contoh kasus: pasien hanya berobat rawat jalan namun ditagihkan sebagai pasien rawat
inap di FKTP

• Prolonged Length of Stay : memperpanjang tagihan RITP untuk memperoleh nominal

klaim yang lebih tinggi dari seharusnya
Contoh kasus: pasien dirawat 2 hari namun ditagihkan 5 hari di Pcare

• Tagihan di luar ketentuan lain

Contoh:
- pasien bersalin di bidan A namun karena bidan A tdk memiliki 2 SIPB di tempat prakteknya
maka bidan A menitipkan klaim di bidan B yang memenuhi persyaratan atau dititipkan ke
Puskesmas
- persalinan oleh bidan namun ditagihkan sebagai persalinan oleh dokter

11
 Alur Pengajuan Klaim Primer di FKTP

• Surat Pengantar Klaim

Berkas Klaim • N+1
Berkas Final
• Surat Tanggung Jawab • SLA 10 hari kerja dari berkas
Mutlak • SPP lengkap • Semua Item dalam Berkas
• BAST • FKPP • Aproval Faskes Utama
• FPK ajuan • Berkas Pendukung sesuai • FPK Hasil Verifikasi
• Kuitansi jenis klaim • Kuitansi total sesuai nilai
setuju

Berkas Utama Verifikasi

1 2 3

12
 Berkas Klaim
Alur Pengajuan Klaim Primer di FKTP
• Berkas dipisah berdasarkan jenis pelayanan
RJTP :
- ANC, PNC, KB, Pra Rujukan, Ambulans
RITP :
- Persalinan, Rawat Inap
• Berkas dimasukan kedalam map plastik
bening
Kota Cirebon (Biru)
Kab. Cirebon (Hijau)
Kab. Kuningan (Kuning)
Kab. Indramayu (Merah)
• Berkas distaples disusun rapih sesuai jenis
pelayanan dan diberikan nomor urut
disudut atas kanan.
• Berkas tidak boleh dijilid dan tidak boleh
dilubangi.
• Tidak perlu dilampirkan fotocopy kartu
BPJS, KTP dan KK

13
 Klaim Persalinan
• Lembar SPP yang wajib ditandatangani
pasien
• Lembar FKPP
• Lembar Partograf yang jelas memuat
identitas pasien dan tanggal pelayanan
• Lembar Resume Medis
• Lembar Surat Keterangan Lahir
• Lembar Bukti Pengambilan SHK

14
 Klaim Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP)
• Lembar SPP yang wajib
ditandatangani pasien
• Lembar FKPP
• Lembar Informed Consent
• Lembar Resume Medis
• Lembar Observasi/SOP/Catatan
Penyakit per tanggal setiap
harinya yang menunjukan visite
dokter/perawat/tenaga medis
lain

15
 Klaim ANC

• Lembar SPP yang wajib ditandatangani pasien

• Lembar FKPP
• Resume Medis yang menunjukan tanggal pelayanan
• Fotocopy Kartu KIA Bagian Pelayanan ANC yang menunjukan tanggal
pelayanan
• Klaim ANC dengan USG wajib melampirkan hasil USG dan
interpretasinya yang menunjukan identitas pasien dan tanggal
dilakukan USG-nya

16
 Klaim PNC

• Lembar SPP yang wajib ditandatangani pasien

• Lembar FKPP
• Resume Medis yang menunjukan tanggal pelayanan
• Fotocopy Kartu KIA Bagian Pelayanan PNC yang menunjukan tanggal
pelayanan
• Bukti telah melahirkan bisa berupa Resume Medis/Partograf/Surat
Keterangan Lahir

17
 Klaim KB

• Lembar SPP yang wajib ditandatangani pasien

• Lembar FKPP
• Lembar Informed Consent Tindakan KB
• Fotocopy Kartu KB yang menunjukan tanggal pelayanan
• Khusus untuk pemasangan implant/suntik disertakan Nomor Batch
implant

18
 Klaim Pra Rujukan

• Lembar SPP yang wajib ditandatangani pasien

• Lembar FKPP
• Resume Medis yang menunjukan alasan kenapa dirujuk
• Surat Pengantar Rujuk yang ditandatangani oleh FKRTL yang dirujuk
(tanda-tangan tenaga medis dan cap FKRTL)

19
 Klaim Ambulans
• Lembar SPP yang wajib ditandatangani pasien
• Lembar FKPP
• Surat Tugas Pengantar Ambulans yang memuat informasi tentang :
a) Identitas pasien
b) Waktu pelayanan (hari, tanggal, jam berangkat dari faskes perujuk dan jam tiba di
faskes tujuan)
c) Nama faskes perujuk
d) Nama faskes tujuan
e) Tanda tangan dan stample dari faskes perujuk dan faskes tujuan.
• Screenshoot Google Map rute ambulan yang memuat jarak dari FKTP ke
FKRTL (dalam KM)

20
 Klaim Protesa Gigi

• Lembar SPP yang wajib ditandatangani pasien

• Lembar FKPP
• Resep/Odontogram

21
 Klaim Apotek

• FC Surat Rujuk Balik (SRB)

• FC Resep Dokter

22
 Alur Pengajuan Klaim Primer di FKTP

Grup WA PIC Klaim

FKTP Kota Cirebon

23
 Alur Pengajuan Klaim Primer di FKTP

Grup WA PIC Klaim FKTP

Kabupaten Cirebon

24
 Alur Pengajuan Klaim Primer di FKTP

Grup WA PIC Klaim FKTP

Kabupaten Kuningan

25
 Alur Pengajuan Klaim Primer di FKTP

Grup WA PIC Klaim FKTP

Kabupaten Indramayu

26
 Bagian PMU KC Cirebon
Kepala Bagian Penjaminan Manfaat dan Utilisasi
dr. Sri Wardhani

Claim Advisor Team Verifikator Klaim FKTP

Riyenni, Apt. AAK

Administrator Klaim

Siska Nurhadiyanti
Asep Nova
Wisbiunda

Siti Khalifah
Dilla Hanesty Fany Octaviana Novi Laraswati
27