RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232
Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

Perihal
: √ Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,
Ketua Komite Medik RS Hative Passo
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengann ini kami mengaj
Denga mengajukan
ukan permoho
permohonan
nan Surat Penugasan
Penugasan Klinis dan Rincian
Rincian
kewenangan klinik sebagai Radiografer rumah sakit.
Demikianlah
terima kasih permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan

  Pemohon

(Stevi Roinaldo Sabono, Amd.Rd)

Berkas yang diperlukan :

1. Foto
oto cop
copy STSTR 
R 
2. Foto
Foto copy
copy IjIjaz
azah
ah
3. Curi
Curicu
culu
lume
me Vitae
itae
4. Foto
oto cop
copy KTKTPP
5. Pas
Pas Foto
Foto 4 x 6 B Berw
erwar
arna
na (1
(1 lbr)
lbr)
6. Sert
Sertifi
ifika
katt pelat
pelatih
ihan
an
7. Surat
Surat Hasil
Hasil Pem
Pemerik
eriksaa
saann Keseh
Kesehatan
atan
8. Surat Perny
Pernyataan
ataan Telah MeMengik
ngikuti
uti Pr
Program
ogram Orient
Orientasi
asi
 

RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232
Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK 

Rincian Kewen
Rincian Kewenangan
angan klinik untu
untukk Radio
Radiografer
grafer dalam menjalankan
menjalankan prosedur 
tindak
tindakan
an kefarma
kefarmasia
siann di Rum
Rumah
ah SakSakit
it Hat
Hative
ive Pas
Passo
so diajuk
diajukan
an dalam
dalam rangk
rangkaa
 peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
 bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika etik a profesi
serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
 Nama : Stevi Roinaldo Sabono , Amd. Rad.
  Kualifikasi : Radiografer  
Kewenangan prosedur yang diajukan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan
Klinikk dalam penatalaks
Klini penatalaksanaan
anaan penyakit dengan rincia
rinciann untuk prosedu
prosedurr tindakan
tindakan

NO
sebagai berikut:
PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET
M DS
1 MELAKSANAKAN P
PE
ENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Me
Mela
laks
ksan
anak
akan
an perm
permit
itaan
aan pem
pembe
beka
kalan
lan log
logis
isti
tik 
k    
untuk instalasi radiologi
 b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi   
untuk instalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Me
Mela
laks
ksan
anak
akan
an pelay
elayan
anan
an pem
pemer
erik
iksa
saan
an al
alat
at 
gerak atas ( Ext.
 Ext. Superior )

 b Melaksanakan
gerak bawah ( Ext. pelayanan
 Ext. Inferior ) pemeriksaan alat
c Me
Melalaks
ksan
anak
akan
an pela
pelaya
yana
nann peme
pemeri
riks
ksaa
aann peru
perutt 
( Abdomen
 Abdomen)
d Mela
Melaksksan
anak
akan
an pela
pelaya
yana
nann peme
pemeri
riks
ksaa
aann dada
dada 
(Thorax)
e Me
Melak
laksa
sana
naka
kann pelay
pelayan
anan
an peme
pemerik
riksa
saan
an kepa
kepala
la 
( schedel/cranium
 schedel/cranium)
f Me
Melak
laksa
sana
naka
kann pela
pelaya
yana
nann peme
pemerik
riksa
saan
an tula
tulang
ng 
 belakang (columna vertebralis)
g Melak
Melaksasana
naka
kann pela
pelaya
yana
nann peme
pemerik
riksa
saan
an tula
tulang
ng 
wajah (facial bone)
h Melak
Melaksasana
naka
kann pela
pelaya
yana
nann peme
pemerik
riksa
saan
an tula
tulang
ng 
 panggul ( pelvis
 pelvis)
 

i Mela
Melakksa
sannakan
akan pelay
elayan
anan
an peme
pemeri
rikksaan
saan  Bone 
Survey
 j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi 
geligi ( panoramic
 panoramic)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
 perkencingan (tractus urinarius)
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
 pencernaan (tractus digestivus)
m Meel
Meelaks
aksana
anakan
kan upa
upaya
ya pro
protek
teksisi rad
radias
iasii   
n Melak
Melaksasana
naka
kann imp
implem
lemen
entas
tasii QA/
QA/QCQC    

3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Me
Memb
mbua
uatt lapora
laporann inte
intern
rnal
al rum
rumah
ah sak
sakit
it (la
(lapo
poran
ran  
harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibaw
Dibawah
ah Sup
Superv
ervisi
isi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diajukan sebagai bahan

 pertimbangan dalam melakukan proses kredensial
kredensial

Pemohon

  ( Stevi Roinaldo Sabono Amd,Rad

Amd,Rad )
 

RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232
Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com
 
 Nomor : 144/RSHTV
144/RSHTV-KomDik/S.Rek/10/2017
-KomDik/S.Rek/10/2017
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan klinik 
  Dengan rincian kewenangan klinik

Kepada Yth.
Direktur RS Hative Passo
di Tempat

Dengan Hormat,

Setelah melewati proses evaluasi kompetensi , perilaku etis dan kelengkapan

 berkas, dengan iniyang
Lain ( terlampir) kamiberhak
merekomendasikan
memperoleh beberapa nama Tenaga
Surat Penugasan KlinisKesehatan
(Clinical
Appoinment ).
Demikian surat pengajuan ini kami sampaikan, Atas perhatian Bapak Direktur 
Kami mengucapkan banyak terima kasih

Passo, 23 Oktober 2017

  Ketua Komite Medik RS. Hative Passo

  (dr. Vivianty Hartiono, SpA.MARS)

 

RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Jl. LaskdyaLeo Wattimena,Passo 97232
Telp/Fax ; 0911-362199; e–mail: hativers@ymail. Com

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasii Rincia
Rekomendas Rinciann Kewen
Kewenangan
angan Klini
Kliniss untuk
untuk Radiologi
Radiologi dalam menjalankan
menjalankan
 prosedur tindakan radiologi di RS Hative Passo diberikan dalam rangka
 peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan
 bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika
radiologi serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
 Nama : Stevi Roinaldo Sabono, Amd Rad
Kual
Ku alifi
ifika
kasi
si : Ra
Radi
diog
ograf
rafer 
er 
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
tind
tindak
akan
an radio
radiolo
logi
gi dala
dalam
m penat
penatala
alaks
ksan
anaa
aann peny
penyak
akit
it deng
dengan
an ri
rinc
ncia
iann untu
untuk 
k 
 prosedur tindakan sebagai berikut;
NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI KET

M DS
1 MELAKSANAKAN P
PE
ENGELOLAAN
PEMBEKALAN RADIOLOGI
a Me
Mela
laks
ksan
anak
akan
an perm
permit
itaan
aan pem
pembe
beka
kalan
lan log
logis
isti
tik 
k    
untuk instalasi radiologi
 b Melaksanakan permintaan pembekalan farmasi   
untuk nstalasi radiologi
2 MELAKSANAKAN PELAYANAN 
RADIOLOGI KONVENSIONAL KLINIS
a Me
Mela
laks
ksan
anak
akan
an pelay
elayan
anan
an pem
pemer
erik
iksa
saan
an al
alat
at  
gerak atas ( Ext.
 Ext. Superior )
 b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat  
gerak bawah ( Ext.
 Ext. Inferior )

c (Me
Melalaks
ksan
anak
 Abdomen
 Abdomen akan
) an pela
pelaya
yana
nann peme
pemeri
riks
ksaa
aann peru
perutt  

d Mela
Melaksksan
anak
akan
an pela
pelaya
yana
nann peme
pemeri
riks
ksaa
aann dada
dada  
(Thorax)
e Me
Melak
laksa
sana
nakakann pelay
pelayan
anan
an peme
pemerik
riksa
saan
an kepa
kepala
la  
( schedel/cranium
 schedel/cranium)
f Me
Melak
laksa
sana
nakakann pela
pelaya
yana
nann peme
pemerik
riksasaan
an tula
tulang
ng  
 belakang (columna vertebralis)
g Melak
Melaksasana
nakakann pela
pelaya
yana
nann peme
pemerik
riksasaan
an tula
tulang
ng  
wajah (facial bone)
h Melak
Melaksasana
nakakann pela
pelaya
yana
nann peme
pemerik
riksasaan
an tula
tulang
ng  
 panggul ( pelvis
 pelvis)
i Mela
Melakksa
sannakan
akan pelay
elayan
anan
an peme
pemeri
rikksaan
saan  Bone  

Survey
 

 j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi

geligi ( panoramic
 panoramic)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
 perkencingan (tractus urinarius)
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan 
 pencernaan (tractus digestivus)
m Meel
Meelaks
aksana
anakan
kan upa
upaya
ya pro
protek
teksi
si rad
radias
iasii   

n Melak
Melaksa
sana
naka
kann imp
implem
lemen
entas
tasii QA/
QA/QC
QC    

3 MELAKSANAKAN KEGIATAN
PELAPORAN
a Me
Memb
mbua
uatt lapora
laporann inte
intern
rnal
al rum
rumah
ah sak
sakit
it (la
(lapo
poran
ran 
harian, bulanan, 3 bulanan, dan tahunan)

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibaw
Dibawah
ah Sup
Superv
ervisi
isi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan
melakukan pros
prosedur
edur tinda
tindakan
kan dilua
diluarr rincia
rinciann kewenangan
kewenangan klinis kecuali dalam
keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

  Passo, 23 Oktober 2017

  Petugas yang dinilai

  Nama : Stevi Roinaldo Sabono , Amd. Rad.

 

RUMAH SAKIT HATIVE AMBON

Jl. ;LaskdyaLeo
Telp/Fax Wattimena,Passo
0911-362199; 97232 Com
e–mail: hativers@ymail.
 
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

NOMOR :.145/RSHTV-DIR/SK/II/2017

TENTANG

SURAT
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

RUMAH SAKIT HATIVE PASSO

Menimbang :
1. Bahwa
Bahwa untuk men
menduk
dukung
ung terw
terwuju
ujudny
dnyaa pelaya
pelayanan
nan radiolog
radiologii yang
yang opt
optima
imall
dan meningkatk
meningkatkan
an Kesel
Keselamatan
amatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan
Penugasan
Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis

Mengingat :
1. Undang-Un
Undang-Undang
dang Repub
Republik
lik Indo
Indonesia
nesia No. 36 Tahun Tentang
entang Keseh
Kesehatan
atan
2. Undang-Un
Undang-Undang
dang R
Repub
epublik
lik Ind
Indones
onesian
ian No. 44 Tahun
Tahun Tentang Rumah Sakit
3. Keputusan
Keputusan Menteri Kesehatan Republ
Republik
ik Indonesia No.37
No.375/MEN
5/MENKES/S
KES/SK/III/
K/III/
200 Tentang
Tentang Standar Profesi Radiografer 

  MEMUTUSKAN
 
Menetapkan :

PERTAMA : Nama : Stevi Roinaldo Sabono, Amd. Rad. Kualifikasi :

Radiografer
Radiografer mendapat
mendapat Surat Penug
Penugasan
asan klini
klinikk dengan
dengan
Rincian kewenangan Klinis di lingkungan RS Hative Passo
KEDUA : Surat PPeenugasan kkllinik iinni m
meemberikan ha
hak kkeepada ya
yang
 bersangkutan untuk melaksanakan kegiatan profesinya
 

diling
dilingkun
kungan
gan RS Hative
Hative Passo
Passo ses
sesuai
uai dengan
dengan Rin
Rincia
ciann
Kewenangan Klinis (terlampir)
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian

hari dik
hari diketem
etemuka
ukann kek
kekeli
eliruan
ruan aka
akann dia
diadak
dakan
an per
perbai
baikan
kan
sebagaimana mestinya.
 

Ditetapkan di : Ambon
  Pada tanggal : 23 Oktober 2017

  dr Hans Liesay,M.Kes