PEDOMAN PELAKSANAAN PELAYANAN

DI INSTALASI HIPERBARIK DAN SUBAKUATIK

RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
 I . PENDAHULUAN

Instalasi hiperbarik RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo dibangun dengan tujuan meningkatkan sarana
dan prasarana yang ada untuk menunjang pelayanan kesehatan yang optimal bagi pasien. Mengingat garis
pantai kabupaten Situbondo yang cukup panjang yaitu sekitar 150 km dan mata pencaharian masyarakat
sebagian besar sebagai nelayan serta seringnya kabupaten Situbondo dijadikan sebagai tempat latihan
tempur bagi TNI dan tentara dari berbagai negara maka pelayanan hiperbarik dirasa perlu untuk memberikan
layanan pada pasien yang mengalami dekompresi saat menyelam. Selain itu, layanan hiperbarik juga sangat
bermanfaat untuk menunjang kesembuhan pasien-pasien yang berobat di RSUD dr. Abdoer rahem
Situbondo, baik dari rawat jalan maupun rawat inap. Instalasi hiperbarik RSUD dr. Abdoer rahem adalah
satu-satunya layanan hiperbarik di kabupaten Situbondo, merupakan layanan unggulan diharapkan menjadi
alternative terapi penunjang yang dapat dimanfaatkan bukan hanya bagi masyarakat Kabupaten Situbondo,
tetapi juga oleh masyarakat di sekitar Kabupaten Situbondo, Kabupaten Banyuwangi dan Bondowoso
 II. STRUKTUR ORGANISASI
INSTALASI HIPERBARIK RSUD dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Penanggung Jawab

Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem

Ketua Pelaksana

Kabid Pelayanan

Kasi Medis Kasi Keperawatan

Lilik Maria Ulfah, S.ST, MM.Kes

Ka. Instalasi

dr. Dewi Setyaning,Sp.N

Koordinator Perawat Koordinator Operator /

Koordinator Dokter
teknisi
Dr Ahmad Baihaqi, Sp.Pd Hani Tri
Handoko,S.Kep,Ns Eko Hadi

Dokter Anggota Perawat Anggota

Operator Anggota
dr. Margiyanti Ady Purwo Cahyono,S.Kep,Ns
Robi Aprilianto

dr. Irawan Setya Fitriah Sulistiohadi,A.Md,Kep

Risky Noer Julianto
Utama
 III. TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

A. KEPALA INSTALASI HIPERBARIK

1. Bertanggung jawab terhadap manajemen operasional pelayanan di Instalasi Hiperbarik dan

Subakuatik.
2. Melaksanakan penelitian dan pengembangan manajemen operasional kerja pelayanan di Instalasi
Hiperbarik dan Subakuatik.
3. Melaksanakan penilaian terhadap resiko yang diprediksi dapat terjadi dan prosedur keselamatan
pasien dan petugas di Instalasi Hiperbarik dan Subakuatik.
4. Melaksankan penjaminan mutu semua aktivitas pelayanan medis di Instalasi Hiperbarik dan
Subakuatik.
5. Melaksanakan pemutahiran protokol dan prosedur terapi oksigen hiperbarik melalui evident based
medicine.
6. Melaksanakan kerjasama dan pertisipasi dengan multisenter riset unit kesehatan hiperbarik lainnya
baik nasional maupun internasional.

B. DOKTER

1. Memilih dan menyetujui kandidat pasien yang akan menda[atkan terapi oksigen hiperbarik.
2. Melakukan verifikasi indikasi, kontraindikasi dan kebutuhan perawatan khusus selama terapi oksigen
hiperbarik jika diperlukan.
3. Menentukan dosis dan sesi terapi oksigen hiperbarik yang akan diberikan kepada pasien.
4. Memberikan asistensi kepada pasien bersama perawat di dalam ruang hiperbarik, bila diperlukan:
efek samping terapi oksigen hiperbarik, akut panic, kesulitan beradaptasi dengan tekanan, barotruma,
keracunan oksigen.
5. Menilai perkembangan hasil terapi oksigen hiperbarik, menentukan kecukupan dan memutuskan
kelanjutan terapi oksigen hiperbarik berdasarkan penilaian kemajuan penyembuhan penyakit pasien
berdasarkan penilaian subyektif dan obyektif.
6. Memberikan rekomendasi fit atau unfit seorang penyelam untuk dapat berkerja atau melakukan
aktivitas penyelaman.

C. PERAWAT

1. Melaksanakan asuhan keperawatan kesehatan hiperbarik pada kandidat pasien yang akan
mendapatkan terapi oksigen hiperbarik.
2. Melaksanakan pendampingan pasien selama proses pelaksanaan terapi oksigen hiperbarik di dalam
dan di luar chamber hiperbarik.
3. Melaksanakan pembelajaran dan pendampingan equalisasi atau penyesuian terhadap perubahan
tekanan yang terjasi selama proses kompresi maupun dekompresi, pemakaian dan penggunaan
masker, hood, endotracheal tube di dalam chamber hiperbarik.
4. Melaksanakan penyiapan dan pengukuran dengan menggunakan perlatan monitoring pasien, baik
invasive maupun non invasive, di dalam maupun di luar chamber hiperbarik.
 IV. JOB DESCRIPTION HARIAN INSTALASI HIPERBARIK

1. Perawat Penerima Pasien/ Resepsionis.

a. Menghubungi pasien 30 menit sebelum terapi dimulai.
b. Melakukan anamnesis awal (sesuai checklist)
c. Melakukan pengecekan tanda vital pasien (tensi, nadi, suhu, pernapasan)
d. Melalukan pengecekan gula darah sewaktu pasien (jika memiliki riwayat diabetes mellitus)

2. Perawat Dalam Chamber Hiperbarik/ Tender.

a. Melakukan pengecekan masker dan flow meter oksigen.
b. Melakukan pengecekan kebersihan chamber hiperbarik.
c. Melakukan pengecekan ketersediaan obat-obatan, minuman dan permen.
d. Melakukan pengecekan persediaan alat-alat kesehatan.

3. Perawat Operator.
a. Melakukan pengecekan status pasien.
b. Komunikasi dengan Tender di dalam chamber hiperbarik secara berkala sesuai protokol.
c. Melaporkan kondisi psaien ke dokter.
d. Mencatat kondisi pasien selama terapi.

4. Perawat Klinik.
a. Persiapan alat di ruang dokter hiperbarik
b. Memastikan kebersihan di dalam ruang hiperbarik

5. Teknisi Biomedis/ Operator Alat.

a. Melakukan pengecekan operasional alat, oksigen, kompresor dan chiller (sesuai checklist)
b. Memantau pasokan oksigen dan memberikan pelaporan rutin per hari
c. Melakukan penjadwalan maintenance rutin alat hiperbarik.
d. Melakukan pengajuan barang-barang yang memerlukan penggantian (contoh: masker, pipa dan
sebagainya)

6. Dokter Praktek/ Dokter Tetap

a. Melakukan pemeriksaan dan menentukan kelayakan pasien sebelum masuk ke dalam chamber
hiperbarik (sesuai checklist).
b. Memantau jalannya terapi pasien hiperbarik.
c. Melakukan pengecekan ulang dan menandatangani lembar kendali pengecekan alat.
 V. ALUR PELAYANAN PASIEN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

A. PASIEN BARU

PASIEN DATANG PERAWAT PEMERIKSAAN PERAWAT KASIR

DOKTER
pengambilan anamnesis membuat pembayaran
pendaftaran data umum pemeriksaan jadwal terapi di baik pribadi
administrasi (TNSP) fisik buku besar ataupun
anamnesis pemeriksaan (hari, sesi ke) asuransi
singkat otoskop membuat
kelengkapan permintaan lembar kendali
pemeriksaan pemeriksaan paket terapi
penunjang (Ro lain yang yang akan
Thorax 3 bulan dibutuhkan diambil dan
terakhir) dan penentuan diberikan
hasil lab lain. dosis terapi kepada petugas
kasir

B. PASIEN DARI RUANGAN

PASIEN DARI PEMERIKSAAN PERAWAT KASIR

RUANGAN DOKTER HBOT
Menjawab Membuat jadwal pembayaran
Konsul dari DPJP konsulan terapi di buku baik pribadi
Ruangan ke DPJP Anamnesis besar (hari, sesi ataupun asuransi
HBOT Pemeriksaan ke)
Perawat fisik Membuat
Ruangan Pemeriksaan lembar kendali
menjelaskan otoskop paket terapi
Proses HBOT dan kelengkapan yang akan
Pembiayaan pemeriksaan diambil dan
HBOT penunjang (Ro diberikan kepada
Thorax 3 bulan petugas kasir
terakhir) dan
hasil lab lain.

C. PASIEN TERAPI

PASIEN DATANG PERAWAT MASUK CHAMBER KELUAR CHAMBER

Pasien mengikuti Pemeriksaan fisik

anamnesis konsidi terapi sesuai dengan kembali apabila
langsung menju ke umum pasien dosis yang telah terdapat kendala
meja perawat sebelum terapi ditentukan.
pengambilan data perawat melakukan
TNSP pemeriksaan berkala
pemeriksaan setiap 30 menit
tambahan (GDS) untuk pasien baru
mengarahkan pasien perawat melakukan
mengganti baju dan pemeriksaan apabila
menitipkan seluruh ada keluhan (pasien
barang di loker. lama)
 VI. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

Pertama, mempertimbangkan kesesuaian indikasi terapi oksigen hiperbarik dengan jenis penyakit pasien,
sesuai dengan standar indikasi terapi oksigen hiperbarikhasil consensus perhimpunan kedokteran hiperbarik
nasional maupun internasional.

Kedua, melakukan pengkajian dan memastikan tidak adanya kontraindikasi terapi oksigen hiperbari, dengan
cara melakukan anamnesis riwayat penyakit pasien serta pemeriksaan klinis yang tepat dan rinci.

Ketiga, melakukan penentuan dosis terapi oksigen hiperbarik yang akan diberikan kepada pasien, yang
meliputi fraksi oksigen, tekanan barometric, durasi terapi, lama terapi dan jumlah sesi terapi.

Keempat, memilih pelaksanaan terapi oksigen hiperbarik dapat dilakukan pada multiplace atau monoplace
chamber dengan mempertikmbangkan segala kelebihan dan kekurangannya.

Kelima, menjelaskan kepada pasien mengenai indikasi, kontraindikasi, serta efek samping yang dapat
terjadi dari terapi oksigen hiperbarik.

VII. PANDUAN KOMUNIKASI TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

Bapak dan Ibu yang terhormat selamat datang di ruang terapi hiperbarik RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo. saat ini yang bertugas mendampingi bapak/ ibu/ saudara sekalian,selaku operator ...........,selaku
attendent........ sebelum terapi dimulai pastikan anda tidak membawa serta barang-barang yang dilarang
untuk dibawa masuk. diantaranya :
 HP/Walkman
 Korek Api
 Perhiasan Dari Logam
 Ikat Pinggang Dengan Logam
 Majalah, Buku, Tissue
 Parfum Dan Balsem
 Kunci / Remote Mobil / Baterai
 Pena, Kecamata
Terapi yang akan dilaksanakan akan berlangsung selama dua jam di tekanan….ATA. diingatkan untuk
selalu melakukan valsafah selama penyelaman, yang dapat dilakukan dengan cara
 Mengunyah Permen
 Minum
 Menggerakkan Rahang
 Menutup Hidung Lalu Menghembuskan/ Tiup
Terapi akan segera dimulai.
Sebelum dimulai dipersilakan untuk berdoa menurut keyakinan masing-masing.
 …..doa selesai….
Baik, kami akan memulai terapi, bapak dan ibu bisa melakukan Valsava manouver.
……diberi tekanan sampai dengan sekian meter……
Bapak dan ibu diharapkan menggunakan masker dan menghirup oksigen selama 30 menit kedepan.
……setelah 30 menit pertama……
Baik, bapak dan ibu diharapkan melepas masker dan beristirahat selama 5 menit. Untuk tender apakah ada
keluhan? (dicatat)
…..setelah 5 menit…..
Baik, bapak dan ibu diharapkan menggunakan masker dan menghirup oksigen selama 30 menit kedepan.
……setelah 30 menit kedua……
Baik, bapak dan ibu diharapkan melepas masker dan beristirahat selama 5 menit. Untuk tender apakah ada
keluhan? (dicatat)
…..setelah 5 menit…..
Baik, bapak dan ibu diharapkan menggunakan masker dan menghirup oksigen selama 30 menit kedepan.
……setelah 30 menit ketiga……
Baik, bapak dan ibu diharapkan melepas masker. Untuk tender apakah ada keluhan? (dicatat)
Bapak dan ibu yang terhormat, saat ini kami akan kembali kepermukaan, diharapkan anda duduk dalam
keadaan yang nyaman.
…….sampai permukaan…….
Demikian sesi terapi pada hari ini. Terima kasih telah mengunjungi hiperbarik RSUD dr. Abdoer Rahem
Situbondo. Semoga sehat dan bahagia selalu. Salam sehat. Salamat pagi/ sore.

VIII. STANDAR KESELAMATAN KERJA

Petunjuk Umum Keselamatan Bekerja Di Instalasi Hiperbarik Dan Subakuatik

1. Pengguna dilarang keras merokok, makan dan minum selama berada di dalam Instalasi hiperbarik
dan subakuatik.
2. Pada saat praktikum/ observasi/ bekerja di dalam laboratorium tidak bermain gadget.
3. Berhati-hatilah bila bekerja dengan peralatan listrik bertegangan tinggi.
4. Memperhatikan modul atau buku manual pada setiap penggunaan alat
5. Jika menggunakan bahan kimia segera tuutp kembali bahan kimia tersebut, untuk mencegah
terjadinya inhalasi bahan-bahan kimia.
6. Perhatikan sirkulasi udara di dalam Instalasi hiperbarik dan subakuatik.

Beberapa jenis bahan dilarang berada di dalam chamber hiperbarik dan di sekitar ring pertama (area
disekitar chamber hiperbarik, ruang oksigen, ruang kompresor, chiller, dan mesin operator) unit hiperbarik
dan subakuatik. Bahan yang dilarang adalah bahan yang berpotensi:
1. Kemungkinan merusak kain chamber ( C )
2. Pencemaran lingkungan ( D )
3. Resiko ledakan ( F )
 4. Sumber api atau bahan mudah terbakar ( F )
5. Dapat pecah atau rusak karena tekanan ( L )
6. Kemungkinan menimbulkan kekacauan ( M )
7. Mempengaruhi kemampuan penghuni ( P )

Berikut di bawah ini merupakan daftar bahan dan barang yang tidak diperbolehkan berada di dalam chamber
hiperbarik selam berlangsungnya terapi:
a. Perekat ( F )
b. Aerosol ( D, E, F )
c. Aftershave, perfume dan kosmetik ( D, F)
d. Alcohol (D, E, P )
e. Baterai dengan kabel yang tidak terlindungi ( P )
f. Pembersih kimia (contoh: trikloroetilen, freon, dll) ( D, P )
g. Rokok, cerutu, tembakau segala jenis ( F, M )
h. Bedak pembersih ( C, F, P )
i. Obat-obatan yang mudah menguap ( F, P )
j. Peralatan listrik termasuk tape recorder, radio, dll ( F )
k. Bahan peledak/ amunisi ( C, E, F, L)
l. Thermometer kaca, baterai yang mengandung merkuri ( C, D, P )
m. Pena tinta ( M )
n. Korek gas ( F )
o. Korek api ( F )
p. Jam tangan non selam ( L, M)
q. Pelumas, gemuk dan cairan berbasis minyak bumi lainnya ( F )
r. Gula, bubuk halus dan bahan makanan lainnya yang mudah terbakar ( F )
s. Termos ( L, P )
t. Tempat tidur non tahan api, termasuk selimut, sprei, bantal, kasur dan lainnya kecuali 100% katun
atau barang hiperbarik khusus ( F ).
 IX. PELAYANAN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

A. Jam Operasional:
Buka setiap hari Senin s/d Sabtu
Sesi pertama : pukul 09.00 – 11.00
Sesi kedua : pukul 13.00 – 15.00
Tiap kali Sesi terdiri dari 5 orang
 Tutup pada hari Minggu dan hari libur nasional.
B. Tarif Pelayanan Hiperbarik sesuai dengan SK Direktur RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo Nomor
445/1571.4/431.302.7.4.4/2023

1. Untuk WNI
NO Jenis Layanan Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Konsul Dokter - 120,000 120,000

2 Administrasi 50,000 - 50,000

3 Hiperbarik Tabel Kindwell 247,500 82,500 330,000

4 Hiperbarik Tabel Australia 247,500 82,500 330,000

Hiperbarik Washing
5 247,500 82,500 330,000
Outsilent Bubbles

6 Hiperbarik Tabel 6 US Navy 1,500,000 500,000 2,000,000

Hiperbarik Tabel 6A US
7 1,687,500 562,500 2,250,000
Navy

8 Hiperbarik Tabel 5 US Navy 937,500 312,500 1,250,000

9 Medical Certificate 112,500 37,500 150,000

10 Fit to Fly Certificate 112,500 37,500 150,000

11 Fit to Dive Certificate 112,500 37,500 150,000

2. Untuk WNA
NO Jenis Layanan Jasa sarana Jasa Pelayanan Jumlah

1 Konsul Dokter - 120,000 120,000

2 Administrasi 50,000 - 50,000

3 Hiperbarik Tabel Kindwell 1.125,000 375,000 1.500,000

4 Hiperbarik Tabel Australia 1.125,000 375,000 1.500,000

Hiperbarik Washing
5 1.125,000 375,000 1.500,000
Outsilent Bubbles

6 Hiperbarik Tabel 6 US Navy 33,750,000 11.250,000 45,000,000

7 Hiperbarik Tabel 6A US Navy 37,500,000 12.500,000 50,000,000

8 Hiperbarik Tabel 5 US Navy 21.750,000 7.250,000 29,000,000

 9 Medical Certificate 202,500 67,500 270,000

10 Fit to Fly Certificate 202,500 67,500 270,000

11 Fit to Dive Certificate 202,500 67,500 270,000

C. Penawaran paket terapi sebagai berikut:

- Pembelian paket 5x sesi terapi adalah: Rp. 1.820.000,- discount Rp. 50.000 menjadi Rp. 1.770.000
- Pembelian paket 10x sesi terapi adalah: Rp. 3.470.000,- discount Rp. 100.000 menjadi Rp. 3.370.000
D. Pelayanan terapi Hiperbarik pada hari libur dapat dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
- Pelayananan terapi minimal 4 pasien/ Sesi
- Reversasi dilakukan paling lambat 7 hari sebelum terapi dan pelunasan pembayaran maksimal 2 hari
sebelum terapi.
- Hari Minggu dan Hari Libur Nasional dikenakan pembayaran carge Rp. 50.000,-/pasien
E. Lain-Lain :
- Tarif konsultasi dokter diberlakukan untuk kunjungan pertama
- Kelengkapan Baju dan Kaos Kaki Chamber dijual dengan harga Rp. 270.000,- (Apabila menghendaki
beli)
- Jilbab dijual dengan harga Rp. 40.000,-
 X. LAMPIRAN-LAMPIRAN

A. LEMBAR PENGECEKAN OPERATOR

NO NAMA KEGIATAN STATUS KONDISI

PENGECEKAN
SUDAH BELUM BAIK PERLU RUSAK/ HABIS
PERBAIKAN (PERLU
PENGGANTIAN)
1 Panel Emergency switch
kontrol
Power button

Komunikator 1 dan
2
Komunikator
emergency
Drain lever

Extinguisher lever

Chamber 1 lever

Chamber emergency
lever
Chamber 2 lever

Chamber 1 oksigen
lever
Chamber emergency
lever
Chamber 2 oksigen
lever
Chamber air lever

Extinguisher gauge

Chamber 1 pressure
gauge
Chamber emergency
pressure gauge
Chamber 2 pressure
gauge
Oksigen sensor
chamber 1
Oksigen sensor
chamber 2
Flow meter 1

Flow meter 2

Temp & humidity 1

Temp & humidity 2

Blower control 1

Blower control 2
 CCTV

PC entertainment

2 chamber Oksigen masker

Reservoir chamber 1

Reservoir chamber 2

Blower 1

Blower 2

Seat chamber

TV

CCTV

Komunikator 1

Komunikator 2

Komunikator
emergency
Chamber lamp

Soundsystem

3 Chiller Temperature
room
Flow

4 Oksigen Oksigen level line 1

room
Oksigen level line 2

Oksigen flow to
chamber
Oksigen regulator

Oksigen monitoring
level
Limit valve oksigen

5 Compressor Extinguisher tank

room
Airbank 1

Airbank 2

Airbank 3

Airbank 4

Compressor
emergency button
 Compressor

Air filter

Electrical panel
HBOT
Electrical panel AC

Situbondo,……………………
Operator, Dokter jaga,

(………………………………………………..) (………………………………………………..)

B. LEMBAR INFORMASI PASIEN TERAPI HIPERBARIK

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO Nomer Rekam Medis:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggal lahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

INFORMASI BAGI PASIEN TERAPI HIPERBARIK

Beberapa hal berikut perlu diperhatikan:

1. Sebelum terapi hendaknya sudah makan dan istirahat cukup.
2. Dilarang membawa masuk ke ruang udara bertekanan tinggi (chamber HBOT), barang-barang
elektronik, minyak angina/ wangi, telepon genggam dan kelengkapannya (power bank), remote
coLntrol, kunci koin, jam tangan, senjata api atau senjata tajam, korek api, alat bantu dengar, koran,
majalah dan lain-lain.
3. Pada saat terapi dimulai yang perlu diperhatikan adalah proses ekualisasi yaitu upaya menyamakan
tekanan dalam ruang telinga tengah dengan lingkungan sekitar. Perbedaan tekanan dapat
menyebabkan rasa tidak nyaman, rasa tersumbat bahkan timbul rasa nyeri hebat pada telinga. Bila
terjadi kesulitan segera lapor petugas.
Cara mengatasinya dengan:
a. Menelan ludah, minum atau makan permen.
b. Menggerak-gerakkan rahang atau buka tutup mulut.
c. Valsava manouver yaitu dengan menutup mulut dan hidung secara bersamaan kemudian dorong
udara dari rongga mulut ke telinga (seperti orang meniup).
4. Bila selama terapi ada keluhan, segera lapor petugas.
5. Setelah terapi disarankan banyak minum air.
6. Pasien penyakit dekompresi baru diperbolehkan naik pesawat terbang 72 jam setelah terapi dinyatakan
selesai.
7. Efek samping HBOT: barotrauma, keracunan oksigen, hipoglikemi (pasien diabetes).
8. Disaranakan tidak membawa barang-barang berharga yang tidak di perlukan (seperti: perhiasan,
elektronik) pada waktu HBOT HBOT tidak bertanggung jawab terhadap kehilangan, kerusakan atau
pencurian.
9. Berdasarkan permenkes nomor 209 tahun 2008 tentang Rekam Medis, sebagaimana tercantum pada
pasal 12 ayat 4, berbunyi “ Ringkasan medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk
itu.”
10. RSUD dr. Abdoer Rahem mempunyai kewajiban menjaga rahasia medik tentang saya, dalam bentuk
menyimpan dan mengamankan dokumen/ buku status/ rekam medis saya dan saya hanya akan
menerima ringkasan rekam medik (resume medik) apabila diperlukan.
11. Saya mengakui bahwa saya telah menerima informasi mengenai HBOT, bila muncul keluhan akibat
HBOT saya berkomitmen untuk menindak lanjuti keluhan saya melalui prosedur yang berlaku di
Instalasi HBOT.

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana tersebut diatas dan telah
memahaminya.

Situbondo,……………………………..
Yang memberi persetujuan
Pasien/ penanggung jawab pasien *)
C. IDENTITAS PASIEN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO Nomer Rekam Medis:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggal lahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

IDENTITAS PASIEN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

1. Tanggal Daftar :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Nama :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L/P Umur . . . . . . th
3. Tempat, Tanggal Lahir :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Nomor Hp :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Pendidikan Terakhir :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. Agama :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. Status Perkawinan : *belum kawin/ kawin/ janda/ duda
9. Pekerjaan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Penanggung Jawab Pasien :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L/P Umur . . . . . .th
11. Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Nomor Hp :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13. Sumber Pembiayan Kesehatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Diagnosa Medik :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Situbondo,……………………………..
Perawat Penanggung Jawab

(……………………………………………)

D. LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN DAN PROSEDUR TERAPI HIPERBARIK

 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO Nomer Rekam Medis:
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggal lahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

PERSETUJUAN TINDAKAN DAN PROSEDUR TERAPI HIPERBARIK

PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/ Pemberi Persetujuan*
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√)
1. Diagnosis (DK)
2. Diagnosis (DB)
3. Dasar Diagnosis
4. Tindakan Kedokteran
5. Indikasi Tindakan
6. Tata Cara Tindakan
7. Tujuan
8. Resiko
9. Komplikasi
10. Prognosis
Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal yang berkaitan Tanda Tangan
dengan terapi hiperbarik meliputi indikasi, kontraindikasi, komplikasi dan
efek samping yang mungkin dapat terjadi secara benar dan jelas serta
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/ atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi sebagaimana Tanda Tangan
diatas yang saya beri tanda/ paraf di kolom sebelah kanan dan telah
memahaminya.

Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerimaan informasi adalah
wali atau keluarga terdekat.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama:……………………………….tanggal lahir………………………., laki-laki/ perempuan
Alamat………………………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan menyetujui/ menolak untuk dilakukannya tindakan dan prosedur HBOT
terhadap……………………………….saya,
Nama:……………………………….tanggal lahir………………………., laki-laki/ perempuan
Alamat………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
 kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga menyadari bahwa
oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah
keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Situbomdo,……………………………………pukul……….

(………………………………..) (………………………………… (………………………………..)

Pemberi Persetujuan ) Dokter/ Perawat
Keluarga/wali

E. ASSESMENT KHUSUS

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO NomerRekamMedis :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggallahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

ASSESMENT KHUSUS

Riwayat penyakit yang pernah di derita:

A. Kontra Indikasi Absolut

 Pneumothorax yang belum diterapi  Keganasan

Pasien dengan riwayat penggunaan:

 Doxorubicin  Bleomycin
 Cis Platinum  Mefenide Acetat
B. Kontra Indikasi Relatif
 Kehamilan  Spherocitosis kongenital
 ISPA  Empisema disertairetensi CO2
 Sinusitis  Riwayat Neuritis optik
 Kejang  Riwayat Pneumothorax Spontan
 Demam tinggi yang tidak terkontrol  Riwayat Pembedahan dada
 Infeksi virus  Riwayat OperasiTelinga
 Kerusakan parua simptomatis  Lain - lain ...................

Riwayat sebelum terapi:

 HBO  penerbangan  SCUBA

Kondisi saa tini :

 Perawatanluka  tidak ada perawatan luka

Advis Terapi kompresi :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Situbondo,……………………………..
DokterPenanggungJawab

(……………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO NomerRekamMedis :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggallahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

ASSESMENT KHUSUS

Riwayat penyakit yang pernah di derita:

C. Kontra Indikasi Absolut

 Pneumothorax yang belum diterapi  Keganasan

Pasien dengan riwayat penggunaan:

 Doxorubicin  Bleomycin
 Cis Platinum  Mefenide Acetat

D. Kontra Indikasi Relatif

  Kehamilan  Spherocitosis kongenital
 ISPA  Empisema disertairetensi CO2
 Sinusitis  Riwayat Neuritis optik
 Kejang  Riwayat Pneumothorax Spontan
 Demam tinggi yang tidak terkontrol  Riwayat Pembedahan dada
 Infeksi virus  Riwayat OperasiTelinga
 Kerusakan parua simptomatis  Lain - lain ...................

Riwayat sebelum terapi:

 HBO  penerbangan  SCUBA

Kondisi saa tini :

 Perawatanluka  tidak ada perawatan luka

Advis Terapi kompresi :

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

Situbondo,……………………………..
DokterPenanggungJawab

(……………………………………………)

F. DATA PENUNJANG MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO Nomer Rekam Medis:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggal lahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

DATA PENUNJANG MEDIS

LABORATORIUM
 RADIOLOGI/ USG

EKG

LAIN-LAIN

Situbondo,……………………………..
Perawat Penanggung Jawab
G. IDENTITAS PASIEN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

(……………………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO Nomer Rekam Medis:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggal lahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

IDENTITAS PASIEN TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK

16. Tanggal Daftar :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

17. Nama :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L/P Umur . . . . . . th
18. Tempat, Tanggal Lahir :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19. Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
20. Nomor Hp :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21. Pendidikan Terakhir :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22. Agama :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23. Status Perkawinan : *belum kawin/ kawin/ janda/ duda
24. Pekerjaan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25. Penanggung Jawab Pasien :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .L/P Umur . . . . . .th
26. Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
27. Nomor Hp :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
28. Sumber Pembiayan Kesehatan :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29. Diagnosa Medik :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
30. Rujukan Dokter/ Rumah Sakit :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Situbondo,……………………………..
Perawat Penanggung Jawab

(……………………………………………)

H. DATA PENUNJANG MEDIS

PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO Nomer Rekam Medis:

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM Nama :
Jl. Anggrek No. 68 Telp.(0338) 673293 Fax (0338) 671028 Tanggal lahir :
SITUBONDO 68312 Janis Kelamin :

DATA PENUNJANG MEDIS

LABORATORIUM
RADIOLOGI/ USG

EKG

LAIN-LAIN

Situbondo,……………………………..
Perawat Penanggung Jawab

(……………………………………………)