Makalah Etika Profesi & Hukum Kesehatan

‘’REKAM MEDIS DAN INFORMED CONSENT’’

Dosen Pengampu : Asdar Fajrin Multazam, S.Ft, Physio.,M.Kes

DISUSUN OLEH

KELOMPOK 2

1. Afifah Sahlah Nabilah Tasri (220306502013)

2. Rahmat Hidayat (220306500002)
3. Syavira Hafis (220306500010)

PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FAKULTAS ILMU KEOLAHRAGAAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
2023

1
 KATA PENGANTAR

Syukur Alhamdullilah senantiasa kami panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah
melimpahkan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan
makalah ini guna memenuhi tugas kelompok untuk mata kuliah Etika Profesi dan
Hukum Kesehatan, dengan judul: ‘’Rekam Medis dan Informed Consent’’.

Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini tidak terlepas dari bantuan
banyak pihak yang dengan tulus memberikan doa, saran dan kritik sehingga
makalah ini dapat terselesaikan.

Kami menyadari sepenuhnya bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna
dikarenakan terbatasnya pengalaman dan pengetahuan yang kami miliki. Oleh
karena itu, kami mengharapkan segala bentuk saran serta masukan bahkan kritik
yang membangun dari berbagai pihak. Akhirnya kami berharap semoga makalah
ini dapat memberikan manfaat bagi perkembangan dunia.

Makassar, Februari 2023

Kelompok 6

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................................2
DAFTAR ISI.............................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN .........................................................................................................4
1.1 LATAR BELAKANG .......................................................................................................4
1.2 RUMUSAN MASALAH ....................................................................................................5
1.3 TUJUAN ........................................................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN ..........................................................................................................6
A. REKAM MEDIS .........................................................................................................6
B. INFORMED CONSENT ...........................................................................................15
BAB II PENUTUP .................................................................................................................25
KESIMPULAN ..............................................................................................................25
DAFTAR PUSTAKA .............................................................................................................26

3
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pengelolaan rekam medik dan informed consent pada pasien fisioterapi
merupakan bagian penting dari praktik fisioterapi yang aman dan efektif.
Rekam medik pada pasien fisioterapi memberikan informasi yang sangat
penting bagi fisioterapis dalam menilai kondisi kesehatan pasien dan
memastikan bahwa perawatan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan
pasien. Rekam medik juga penting dalam memfasilitasi komunikasi antara
fisioterapis, dokter, dan pasien, sehingga perawatan yang diberikan dapat
koordinasi dan terintegrasi dengan baik.

Sementara itu, informed consent pada pasien fisioterapi memastikan

bahwa pasien memiliki informasi yang cukup tentang kondisi kesehatannya
dan perawatan fisioterapi yang akan diterimanya, sehingga pasien dapat
membuat keputusan yang tepat tentang perawatan yang akan diterimanya. Hal
ini juga memastikan bahwa pasien memiliki kontrol atas perawatan medis
yang diterimanya, sehingga dapat memilih apakah akan menerima atau
menolak perawatan tertentu.

Namun, meskipun pengelolaan rekam medik dan informed consent pada

pasien fisioterapi memiliki manfaat yang besar, masih terdapat isu-isu
kontroversial terkait dengan hal tersebut. Beberapa isu yang perlu
dipertimbangkan adalah privasi pasien, hak-hak pasien, dan kewajiban
fisioterapis dalam memastikan bahwa perawatan yang diberikan aman dan
efektif. Oleh karena itu, penting untuk memahami peran rekam medik dan
informed consent dalam praktik fisioterapi, serta isu-isu terkait dengan
keduanya.

4
1.2 Rumusan masalah
1. Apa pengertian dari rekam medik, dan mengapa penting untuk
memastikan rekam medik yang akurat dan lengkap?
2. Apa itu informed consent dan bagaimana pentingnya dalam memastikan
bahwa pasien memiliki kontrol atas perawatan fisioterapi yang
diterimanya?
3. Apa saja isu-isu kontroversial terkait dengan pengelolaan rekam medik
dan informed consent pada pasien fisioterapi, seperti privasi pasien, hak-
hak pasien, dan kewajiban fisioterapis?
4. Bagaimana teknologi terbaru mempengaruhi pengelolaan rekam medik
dan informed consent pada pasien fisioterapi, dan bagaimana implikasinya
terhadap praktik fisioterapi di masa depan?
5. Bagaimana fisioterapis dapat memastikan bahwa pengelolaan rekam
medik dan informed consent pada pasien fisioterapi dilakukan dengan
benar dan efektif untuk memberikan perawatan kesehatan yang terbaik
bagi pasien?

1.3 Tujuan
1. Mengetahui pengertian dari rekam medik dan pentingnya untuk
memastikan rekam medik yang akurat dan lengkap
2. Mengetahui apa itu informed consent dan pentingnya untuk memastikan
bahwa pasien memiliki kontrol atas perawatan fisioterapi yang diterima
3. Mengetahui isu-isu kontroversial terkait dengan pengelolaan rekam medik
dan informent consent
4. Mengetahui bagaimana teknologi terbaru mempengaruhi pengelolaan
rekam medik dan informed consent dan bagaimana cara implikasinya
terhadap praktik
5. Mengetahui bagaimana fisioterapis dapat memastikan bahwa pengelolaan
rekam medik dan informed consent pada pasien dilakukan dengna benar
dan efektif.

5
 BAB II

PEMBAHASAN

A. REKAM MEDIS

1. Pengertian Rekam Medis

 Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien .

 Pasal 46 ayat (1) UU No.29 tahun 2004

Praktik kedokteran yang dimaksud dengan Rekam Medis
adalah berkas yang berisi catatan dan identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan yang telah
diberikan kepada pasien.

 SK Dirjen pelayanan medik Depkes RI (2006 : II)

Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun
terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium,
diagnose serta segala pelayanan medic yang diberikan kepada pasien
dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun rawat
darurat.

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan Rekam Medis adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Tanpa didukung suatu system pengolahan Rekam Medis
yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan.

6
3. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan Rekam Medis menurut Direktorat Jendral Pelayanan
Medik (2006: 13- 16) dapat dilihat dari berbagai aspek,antara lain :

 Aspek Administrasi
Berkas Rekam Medis mempunyai nilai administrasi, karena
isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung
jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan
pelayanan kesehatan.

 Aspek Medis
Berkas rekam medis mempunyai nilai medis, karena
cacatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan/perawatan yang diberikan kepada seorang pasien dan
dalam rangka mempertahankan serta meningkatkan mutu
pelayanan melalui audit medis, manajemen risiko klinis serta
keamanan/keselamatan pasien dan kendali biaya.

 Aspek Hukum
Berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyedian
bahan sebagai tanda bukti untuk menegakkan keadilan.

 Aspek keuangan
Berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai
aspek keuangan. Kaitannya rekam medis dengan aspek keuangan
sangan erat sekali dalam hal pengobatan, terapi serta tindakan-
tindakan apa saja yang diberikan kepada seorang pasien selama
menjalani perawatan di rumah sakit,oleh karena itu penggunaan
system teknologi computer didalam perses penyelenggaraan rekam
medis sangat diharapkan sekali untuk diterapkan pada setiap
instansi pelayanan kesehatan.

7
  Aspek Penelitian
Berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian karena
isinya menyangkut data dan informasi yang dapat dipergunakan
sebagai aspek pendukung penelitian dan pengembangan
pengetahuan dibidang kesehatan.

 Aspek Pendidikan
Berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena
isinya menyangkut data/informasi tentang pengembangan
kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada
seorang pasien, informasi tersebut dapat digunakan sebagai
bahan/referesi pengajaran dibidang profesi pendidikan kesehatan.

 Aspek Dokumentasi
Berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan
dan di pakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
rumah sakit.

Kegunaan Rekam Medis secara umum adalah:

 Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya

yang ikut ambil didalam proses pemberian pelayanan, pengobatan,
dan perawatan kepada pasien.
 Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang
harus diberikan kepada seorang pasien.
 Sebagai bukti tertulis maupun terekam atas segala tindakan
pelayanan, pengobatan dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung/dirawat di rumah sakit.
 Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi
terhadap kualitas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
 Melindungi kepentingan hokum bagi pasien, rumah sakit maupun
dokter dan tenaga kesehatan lainnya.
 Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk
kepentingan penelitian dan pendidikan.

8
  Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan
medis yang diterima oleh pasien.
 Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta
sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan.

4. Kepemilikan Rekam Medis

Kepemilikan menurut Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008
Tentang Rekan Medis pada BAB V tentang Kepemilikan,
Pemanfaatan, dan Tanggung Jawab, Pasal 12 isinya:

 Ayat (1): Berkas rekam medis milik sarana pelayanan

kesehatan

 Ayat (2): Isi rekam medis milik pasien

 Ayat (3): Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
dalam bentuk ringkasan rekam medis

 Ayat (4): Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada

ayat (3) dapat diberikan, dicatat, atau di copy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien
atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.

5. Penyerenggaraan Rekam Medis Menurut Permenkes

No.269/MENKES/PER/III2008 tentang Rekam Medis (Medical
Record)
Pada BAB III tentang Tata Cara Penyelenggaraan

 Ayat (1): Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan

praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.

 Ayat (2): Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima
pelayanan.

9
  Ayat (3): Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud ayat
(2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain
yang telah diberikan pada pasien.

 Ayat (4): setiap pencatatan kedalam rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu dan tandatangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan secara
langsung.

 Ayat (5): Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan

pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.

 Ayat (6): Pembetulan sebagimana dimaksud pada ayat (5)

hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf
dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.

6. Dasar Hukum Rekam Medis

 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
 Undang-undang No. 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
 Peraturan Mentri Kesehatan No. 269/MENKES/PER/III/2008
tentang Rekam Medis
 SK Dirjen Yan Medik No. 78 Tahun 1991 tentang Petunjuk
Pelaksanaan Rekam Medis di Rumah Sakit
 Peraturan Pemerintah No. 10 Tahun 1996 tentang Wajib Simpan
Rahasia Kedokteran

7. Aspek Hukum Rekam Medis

Hukum adalah peraturan yang bersifat memaksa yang
menentukan tingkah laku manusia di dalam masyarakat, dibuat oleh
badan resmi yang berwenang dimana pelanggaran terhadap peraturan
tersebut berakibat diambilnya tindakan oleh badan yudikatif berupa
sanksi hukum (Woeryono S dan JCT.Simorangkir).

10
 1) Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis
 Pasal 46 UU No. 29 Tahun 2004 Praktik Kedokteran
Ayat (1) setiap dokter atau dokter gigi dalam
menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis.Yang dimaksud dengan “Rekam Medis” adalah berkas
yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

 Peraturan Mentri Kesehatan No. 269/MenKes/Per/III/2008

tentang Rekam Medis/ Medical Record.
Pasal 1 butir 1 Rekam Medis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan dan tindakan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.

Sesuai dengan peraturan perundang-undangan tersebut, maka agar

tercipta rekam medis yang baik dan benar serta informatif, maka
diperlukan kerjasama dan koordinasi yang baik pula serta dapat
menghasilkan kebutuhan informasi yang cepat dan akurat.

8. Isi Rekam Medis /medical record

Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record
dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap
dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah itu di rawat jalan, rawat
inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data
sebagai berikut (Permenkes 269/PER/MENKES/PER/III/2008 Bab II
Pasal 2) :

1) Rekam Medis Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien

11
 b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit).
d) Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
i) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik dan
j) Persetujuan tindakan bila perlu.

2) Rekam Medis Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Tanggal dan waktu.
c) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat
penyakit).
d) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
e) Diagnosis
f) Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
g) Pengobatan dan atau tindakan
h) Persetujuan tindakan bila perlu
i) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
j) Ringkasan pulang (discharge summary)
k) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
l) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga
kesehatan tertentu dan
m) Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan
odontogram klinik

12
 3) Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam
medical record sekurang-kurangnya antara lain:
a) Identitas Pasien
b) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan
kesehatan
c) Identitas pengantar pasien
d) Tanggal dan waktu.
e) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan,
riwayat penyakit).
f) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
g) Diagnosis
h) Pengobatan dan/atau tindakan
i) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan
pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak
lanjut.
j) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau
tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan.
k) Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien
yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan
kesehatan lain dan
l) Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

9. Hukum Kesehatan
Hukum kesehatan adalah seluruh kumpulan peraturan yang
mengatur tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan (Hukum
Kedokteran, 2001:7)

Tujuan dari hukum kesehatan adalah untuk memberikan

keyakinan diri kepada tenaga kesehatan dalam menjalankan profesi
kesehatan yang berkualitas dan selalu ada pada jalur yang aman, tidak
melanggar etika dan ketentuan umum

13
 Dalam hal ini dokter dan tenaga kesehatan lainnya perlu
memahami adanya landasan hukum antara lain :

 Dalam transaksi terapeutik antara dokter dan pasien. Yang

dimaksud dari terapeutik yaitu persetujuan yang terjadi antara
dokter dengan pasien bukan dalam bidang pengobatan saja
tetapi lebih luas, mencakup bidang diagnose, preventif,
rehabilitative maupun promotif, maka persetujuan ini di sebut
tera peutik.
 Mengetahui dan memahami hak dan kewajiba pasien serta hak
dan kewajiban dokter.
 Memiliki pengetahuan yang baik tentang standar pelayanan dan
standar profesi medic.
 Pemahaman tentang mal praktek medic.
 Memahami rekam medis sebagai alat bukti dalam suatu sidang
pengadilan.

Dapat kita lihat alat bukti yang dimaksud diatur dalam KUHP
 Alat bukti menurut KUHP Pasal 184 ayat (1), yaitu :
 Keterangan saksi
 Keterangan ahli
 Surat
 Petunjuk
 Keterangan terdakwa

 Menurut pasal 1 (28) KUHAP:

Keterangan ahli adalah keterangan yang diberikan oleh

seseorang yang memiliki keahlian khusus tentang hal yang
diperlukan untuk membuat terang suatu perkara pidana guna
kepentingan pemeriksaan.

14
  Menurut Pasal 186 KUHAP:

Keterangan ahli ialah apa yang seorang ahli nyatakan di

sidang pengadilan.

B. INFORMENT CONSENT

1. Pengertian Informed Consent

Informed Consent dokumen persetujuan didasarkan informasi
yang merupakan konstruksi dari hak-hak pasien, yaitu hak untuk
mendapatkan informasi dan hak untuk memberikan persetujuan
sehubungan dengan bantuan pelayanan medis yang diberikan oleh
tenaga kesehatan guna meningkatkan kesadaran, kemauan dan
kemampuan pasien untuk berperan serta dalam upaya kesehatan yang
dilakukan agar dapat meminimalisir resiko.

2. Tujuan informed Consent

 Perlindungan pasien untuk segala tindakan medic.
Perlakuan medis tidak diketahui/didasari
pasien/keluarga, yang seharusnya tidak dilalukan ataupun yang
merugikan atau membahayakan pasien.

 Perlindungan tenaga kesehatan terhadap terjadinya akibat yang

tidak terduga serta dianggap meragukan pihak lain.
Tidak selamanya tindakan dokter berhasil, tak terduga
malah merugikan pasien meskipun dengan sangat hati-hati
sesuai dengan SOP.

 Memberikan perlindungan hukum kepada dokter terhadap

suatu kegagalan dan bersifat negative, karena prosedur medis
modern tidak tanpa risiko dan pada setiap tindakan medis ada
melekat suatu risiko (Permenkes No. 290/Menkes/Per/III/2008
Pasal 3 )

15
3. Fungsi informed consent
 Proteksi bagi pasien
 Mencegah terjadinya tipuan atau paksaan
 Mengemukakan hak otonomi perorangan
 Agar keputusan-keputusan profesi medis haruslah rasional
 Menimbukan rangsangan kepala profesi medis untuk
mengadakan intropeksi terhadap diri sendiri
 Ketertiban masyarakan dalam memajukan prinsip otonomi
sebagai salah satu nilai social dan mengadakan pengawasan
dalam penyelidikan bio-medik (Alexander Capron)

4. Bentuk Informed Consent

Bentuk Informed Consent terbagi dalam :

 Implied Constructive Consent (Keadaan Biasa)

Tindakan yang bias dilakukan, telah diketahui, telah
dimengerti oleh masyarakat umum, sehingga tidak perlu lagi
dibuat tertulis.Misalkan pengambilan darah untuk
laboraturium, suntikan, atau hecting luka terbuka.

 Implied Emergency Consent (Keadaan Gawat Darurat)

Bila pasien dalam keadaan gawat darurat sedangkan
dokter perlu melakukan tindakan segera untuk menyelamatkan
nyawa pasien sementara pasien dan keluarganya tidak bisa
membuat persetujuan segera.Seperti kasus syok anafilatik,
sesak nafas, henti nafas, henti jantung.

 Expressed Consent (Bisa Lisan/ Tertulis Bersifat Khusus)

Persetujuan yang dinyatakan lisan maupun tertulis, bila
yang akan dilakukan melebihi prosedur pemeriksaan atau
tindak biasa. Misalnya pemeriksaan vaginal, pencabutan kuku,
tindakan pembedahan/operasi, ataupun pengobatan/tindak
invasive.

16
5. Isi Informed Consent
Hal-hal yang perlu diinformasikan:

 Alasan perlunya tindakan medik.

 Sifat tindakan : eksperimen atau bukan eksperimen.
 Tujuan tindak medic tersebut : diagnostik, terapeutik,
rehabilitatif, promotif.
 Akibat ikutan yang tidak menyenangkan .
 Masih ada tindakan medik alternatif atau tidak.

6. Hakikat Informed Consent

 Merupakan sarana legimitasi bagi dokter untuk melakukan
intervensi medic yang mengandung resiko serta akibat yang tidak
menyenangkan.
 Merupakan pernyataan sepihak, maka yang menyatakan secara
tertulis (written consent) hanya yang bersangkutan saja yang
seharusnya menandatangani.
 Merupakan dokumen walau tidak menggunakan materai tetap
syah, untuk peradilan (hakim) harus “pemateraian kemudian
(nazejelling)” dikantor pos setempat.

7. Pembuatan Informed consent

 Tidak selalu harus tertulis.
 Tindakan boleh (invasive) sebaiknya dibuat tertulis.
 Fungsi Informed consent tertulis untuk lebih memindahkan
pembuktiannya kelak, apabila ada tuntutan.
 Informed Consent tertulis, tidak berarti sama sekali bebas dari
tuntutan bila dokter melakuakan kelalaian.

8. Ketentuan Informed Consent

Ketentuan persetujuan tindakan medic berdasarkan SK/Dirjen
Pelayanan Medik No.HR.00.06.3.5.1866 Tanggal 21 April 1999,
diantaranya:

17
 Persetujuan atau penolakan tindakan medis harus dalam
kebijakan dan prosedur (SOP) dan ditetapkan tertulis oleh
pimpinan Rumah Sakit.
 Memperoleh informasi dan pengelolaan, kewajiban dokter.
 Informed Consent dianggap benar:
a) Persetujuan atau penolakan tidakan medis diberikanuntuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik.
b) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa
paksaan (valuentery).
c) Persetujuan dan penolakan tindakan medis dberikan oleh
seseorang (pasien) yang sehat mental dan memang berhak
memberikan dari segi hukum.
d) Setelah diberikan cukup (adekuat) informasi dan penjelasan
yang diperlukan.
 Isi informasi dan penjelasan yang harus diberikan:
a) Tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan medis
yang ada dilakukan (purhate of medical procedure).
b) Tentang tatacara tindak medis yang akan dilakukan
(consenpleated medical procedure)
c) Tentang risiko (risk inherene in sual medical procedures).
d) Tentang risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi.
e) Tentang alternative tindakan medis lain yang tersedia dan
risiko-risikonya (alternative medical procedure and risk).
f) Tentang prognosis penyakit, bila tindakan dilakukan.
g) Diagnosis .
 Kewajiban memberi informasi dan penjelasan
a) Dokter yang melalukan tindakan medis bertanggung jawab.
b) Berhalangan diwakilkan kepada dokter lain, dengan
diketahui dokter yang bersangkutan.
 Cara menyampaikan informasi
a) Lisan
b) Tulisan
 Pihak yang menyatan persetujuan
a) Pasien sendiri, umur 21 tahun lebih atau telah menikah
b) Bagi pasien kurang dari 21 tahun dengan urutan hak :

18
  Ayah/ibu kandung
 Saudara saudara kandung
c) Bagi pasien kurang 21 tahun tidak punya orang
tua/berhalangan, urutan hak :
 Ayah/ibu adopsi
 Saudara-saudara kandung
 Induk semang
d) Bagi pasien dengan gangguan mental, urutan hak :
 Ayah/ibu kandung
 Wali yang sah
 Saudara-saudara kandung
 Bagi pasien dewasa dibawah pengampuan
(curatelle)
 Wali
 Curator
e) Bagi pasien dewasa telah menikah/orangtua
 Suami/istri
 Ayah/ibu kandung
 Anak-anak kandung
 Saudara-saudara kandung
 Cara menyatakan persetujuan
a) Tertulis mutlak pada tindakan medis resiko tinggi
b) Lisan tindakan beresiko
 Jenis tindakan medis yang perlu informed consent disusun oleh
komite medic di tetapkan pimpinan RS.
 Perluasan tindakan medis selalu yang telah disetujui, tidak
dibenarkan kecuali terpaksa untuk menyelamatkan jiwa.
 Untuk tindakan medis tertentu tubektomi, vasektomi, program
KB, harus menunjuk kepada ketentuan lain.
 Tidak diperlukan bagi pasien gawat darurat yang tidak
didampingi oleh keluarga pasien.
 Format isian Informed Consent persetujuan atau penolakan
a) Diketahui dan ditandatangani oleh kedua orang saksi
perawat bertindak sebagai salah satu saksi.
b) Materai tidak diperlukan.

19
 c) Formulir asli harus disimpan dalam berkas rekam medis
pasien.
d) Formulir harus ditandatangani 24 jam sebelum tindakan
medis dilakukan.
e) Dokter harus ikut membubuhkan tandatangan sebagai bukti
telah diberikan informasi
f) Bagi pasien/keluarga buta huruf membubuhkan cap jempol
ibu jari tangan kanannya.
 Pasien menolak tanda tangan penolakan, catatan pada rekam
medisnya.

Informasi/keterangan tersebut harus di informasikan kepada

pasien/keluarganya secara jelas dan dalam bahasa yang sederhana yang mudah
dipahami dengan menyesuaikan tingkat pendidikan dan intelektualnya. Setelah
mendapatkan informasi dan mengerti dengan seluruh informaasi yang telah
disampaikan dan pasien telah memberikan persetujuannya untuk dilakukan
tindakan kesehatan, maka barulah fisioterapi dapat melakukan tindakan terhadap
pasien yang bersangkutan dan pasien akan diminta untuk menandatangani suatu
formulir surat pernyataan/persetujuan tindakan kesehatan sebagai tanda bahwa
pasien telah menyetujui.

Setelah fisioterapi memberikan penjelasan kepada pasien/keluarga dan

fisioterapi mengetahui bahwa pasien yang bersangkutan belum mengerti apa yang
fisioterapi informasikan kepadanya, maka kelak jika ada gugatan dari pasien
tersebut, fisioterapi tidak dapat memakai sebagai pembelaan dengan alasan dia
sudah memberikan informasi dan penjelasan tentang prosedur tersebut kepada
pasien.

Tandatangan yang dibubuhkan oleh fisioterapi pada formulir

pernyataan/persetujuan tindakan kesehatan setidak-tidaknya merupakan tanda
bukti bahwa pasien yang bersangkutan sudah menyetujui namun belum berwujud
dalam bukti yang sah. Selain itu juga dapat digunakan sebagai bukti dari sudut
factual adalah dengan adanya tanda tangan dari pasien dan fisioterapi, setidak-
tidaknya dapat dipergunakan sebagai bukti pembelaan bahwa mereka pernah
berada di ruang yang sama pada waktu itu.

20
 Prosedur Tetap
Prosedur tetap adalah tata cara atau tahapan yang dibakukan
yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu proses kerja atau
aktivitas.

Prosedur adalah gambaran umum tentang tata cara kerja yang

dilakukan dan sebagai pegangan bila terjadi perubahan atau sebagai
acuan utama dalam melaksanakan kegiatan yang berkaitan dengan
rekam medis.

Melalui penerapan prosedur secara konsisten dan dilakukan

penilaian secara berkesinambungan akan dapat dideteksi kelemahan
sistemnya, apakah karena faktor manusia atau perubahan dalam system
pelayanan di Rumah Sakit.

Tujuan prosedur tetap yakni memenuhi pencapaian standard an

output yang diharapkan, efesien dan efektif serta untuk meningkatkan
mutu pelauanan.Juga tak luput sebagai acuan dalam pelaksanaan
kegiatan, alur tugas, wewenang, tanggungjawab, serta melindungi
Rumah Sakit dan karyawan bila adanya dugaan terjadinya kelalaian.

 Sanksi
Sesuai dengan ketentuan-ketentuan tersebut, apabila dokter
dan/atau tenaga kesehatan yang melakukan pelanggaran terhadap
peraturan perundang-undangan yang mengakibatkan kerugian
terhadap pasien baik kerugian materil maupun non materil maka akan
dikenakan sanksi pidana, perdata maupun sanksi administrasi seperti :

 Sanksi Pidana :
Seorang tenaga kesehatan yang menorehkan benda tajam,
menusukkan jarum atau membius pasien tanpa persetujuannya, dapat
disamakan dengan melakukan penganiayaan, yang dapat dijerat
dengan Pasal 351 KUH Pidana, yang berbunyi :
a) Penganiayaan dihukum dengan hukuman penjara paling lama dua
tahun delapan bulan atau denda paling banyak Rp. 4.500,-

21
 b) Jika perbuatan itu berakibat luka berat, yag bersalah dipidana
penjara paling lama lima tahun.
c) Jika perbuatan itu berakibat matinya orang, maka yang bersalah
dipidana dengan penjara paling lama tujuh tahun.
d) Dengan penganiayaan disamakan marusak kesehatan dengan
sengaja.

 Sanksi Perdata
Tenaga kesehatan atau sarana kesehatan yang mengakibatkan
kerugian bagi pasien, dapat digugat untuk mengganti kerugian yang di
derita tersebut berdasarkan Pasal 1365, 1367, 1370 atau Pasal 1371
KUH Pedata

 Pasal 1365
Tiap perbuatan melanggar hukum, yang membawa kerugian
kepada seorang lain, mewajibkan orang yang karena salahnya
menerbitkan kerugian itu, menggantikan kerugian tersebut.

 Pasal 1367
Seorang tidak saja bertanggung jawab untuk kerugian yang
disebabkan perbuatannya sendiri tetapi juga untuk kerugian yang
disebabkan perbuatan orang-orang yang menjadi tanggung jawabnya
atau disebabkan oleh barang-barang yang berada di bawah
pengawasannya.

 Pasal 1370
Dalam halnya suatu pembunuhan dengan sengaja atau kurang
hati-hatinya seorang, maka suami atau istri yang ditinggalkan, anak
atau orang tua si korban, yang lazimnya mendapat nafkah dari si
korban, mempunyai hak menuntut suatu ganti rugi yang harus di nilai
menurut kedudukan dan kekayaan kedua belah pihak, serta menuntut
keadaan.

22
 Pasal 1371
a) Penyebab luka atau catatnya sesuatu anggota badan dengan sengaja
atau karena kurang hati-hati memberikan hak kepada si korban,
untuk selain penggantian biaya-biaya penyembuhan, menuntut
penggantian kerugian yang disebabkan oleh luka atau cacat
tersebut.
b) Juga penggantian kerugian ini dinilai menurut kedudukan dan
kemampuan kedua belah pihak, dan menurut keadaan.
c) Ketentuan paling akhir ini pada umumnya berlaku dalam hal
menilaikan kerugian, yang diterbitkan dari suatu kejahatan
terhadap pribadi seorang.

 Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 Pasal 17

a) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, Menteri Kepala Dinas
Kesehatan Provinsi, Kepala Kesehatan Kabupaten/Kota, dapat
mengambil tindakan administratif sesuai dengan kewenangannya
masing-masing.
b) Tindakan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat
berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencabutan
izin.

 Undang-undang No. 29 Tahun 2004 pasal 79

Dipidana dengan pidana kurungan paling lama satu tahun atau
denda paling banyak Rp. 50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah), setiap
dokter atau dokter gigi yang :

Poin 2. : dengan sengaja tidak membuat Rekam Medis

sebagaimana dimaksud dalam pasal 46 ayat (1)

 Undang-undang No.29 Tahun 2004 pasal 46

a) Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat Rekam Medis.
b) Rekam Medis sebagaimana pada ayat (1) harus segera
dilengkapi setelah pasien selesai menerima layanan kesehatan.

23
c) Setiap catatan Rekam Medis harus dibubuhi nama, waktu dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan .

24
 BAB III

PENUTUP

Kesimpulan
Rekam Medis adalah kompendium (ikhtisar) yang berisi
tentang keadaan pasien selama dalam perawatan penyakitnya atau
selama dalam pemeliharaan kesehatannya yang disusun dalam
bentuk rangkaian yang runtut serta logis (logical sequence).

Informed Consent adalah dokumen persetujuan didasarkan

informasi yang merupakan konstruksi dari hak-hak pasien, yaitu
hak untuk mendapatkan informasi dan hak untuk memberikan
persetujuan sehubungan dengan bantuan pelayanan medis yang
diberikan oleh tenaga kesehatan guna meningkatkan kesadaran,
kemauan dan kemampuan pasien untuk berperan serta dalam upaya
kesehatan yang dilakukan agar dapat meminimalisir resiko.

25
 DAFTAR PUSTAKA

Hidayat, Aep Nurul. 2017. Rekam Medis dan Informed Concent. Uncategorized.
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2017/09/14/rekam-medis-dan-
informed-concent-by-aep-nurul-hidayah/

Mustikasari, Aidha Puteri. 2020. INFORMED CONSENT DAN REKAM MEDIS

DALAM TELEMEDICINE DI INDONESIA. Jurnal Pascasarjana Hukum
UNS, 8(2). https://doi.org/10.20961/hpe.v8i2.49759

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269/MENKES/PER/III/

2008 tentang Rekam Medis

Restuhadi, Alvin Marentino. 2022. Analisis Kelengkapan Informed consent di

Rumah Sakit Husada Utama Surabaya.
https://sipora.polije.ac.id/id/eprint/14804

26