12/03/2021

PROSES KEPERAWATAN

Proses : serangkaian tindakan yang

direncanakan untuk mencapai
tujuan.

Proses keperawatan : Proses yang

sistematik, rational method of
planning and providing nursing care.

Suatu proses pemecahan masalah yang

digunakan perawat dalam berinteraksi
dengan pasien, keluarga, atau orang yang
penting bagi klien di dalam memberikan
asuhan keprawatan (McFarland & McFarlane,
1997)
Perawat menerapkan proses keperawatan
sebagai suatu kompetensi dalam memberikan
asuhan keperawatan kepada pasien

TAHAPAN PROSES APAKAH INI???

Proses keperawatan terdiri atas 5 tahapan:
1. Pengkajian
2. Pendiagnosisan
3. Perencanaan
4. Pengimplementasian
5. Pengevaluasian

Proses Keperawatan

1

TUJUAN PROSES KEPERAWATAN
Mengumpulkan data pasien
Memeriksa dan menganalisa data secara seksama
Mengidentifikasi respon klien terhadap suatu masalah
kesehatan
Mendesain hasil yang diharapkan
Melakukan tindakan yang diperlukan
Mengevaluasi apakah tindakan yang dilakukan efektif
mengatasi masalah dan memperoleh hasil sesuai
dengan harapan
PENGKAJIAN
Perawat secara sistematis mengumpulkan,
verifikasi, analisa, dan mengkomunikasikan
data tentang klien
Pada tahap ini ada 2 langkah:
1. pengumpulan dan verifikasi data dari
sumber
2. menganalisa data sebagai basis untuk
tahapan berikutnya
Perawat harus menerapkan prinsip berpikir kritis pada saat
pengkajian
Pada saat memulai pengkajian, perawat harus juga mensintesa
pengetahuan, pengalaman, standar, dan sikap perilaku secara
simultan
Pengetahuan: proses penyakit yang menyertai; tumbuh kembang
normal; psikologi ormal; temuan pengkajian normal; promosi
kesehatan; keterampilan pengkajian; keterampilan komunikasi
Pengalaman: dalam merawat pasien sebelumnya, memvalidasi
temuan pengkajian dan kemampuan melakukan teknik
observasi
Standar praktik (PPNI, Perawat Ginjal dsb)
Sikap perilaku: tekun, adil, integritas, percaya diri
12/03/2021
Proses keperawatan membentuk kerangka kerja yang
menopang praktik keperawatan dan dokumentasi
praktik tersebut
Proses keperawatan menggambarkan aplikasi dari
metode pemecahan masalah ilmiah dalam praktik
keperawatan dan untuk itu membutuhkan
kemampuan berpikir kritis dari perawat
Tiap langkah dalam proses telah selesai atau lengkap
hanya apabila didokumentasikan
Tujuan dari pengkajian: untuk menegakkan data dasar
tentang kebutuhan yang dipersepsikan pasien,
masalah dan respon terhadap masalah, pengalaman
yang berhubungan, kebiasaan yang berhubungan
dengan kesehatan, tujuan, nilai-nilai, gaya hidup, dan
harapan thd pelayanan kesehatan.
Informasi yang terdapat di dalam data dasar ini akan
menjadi basis bagi pengembangan diagnosa
keperawatan dan perencanaan asuhan keperawatan
yang individual, yang dievaluasi dan disempurnakan
sesuai kebutuhan sepanjang masa perawatan pasien.
Data collection (who, what, where, when, why and how)
Contoh:
Who: primary & secondary source
What: data subyektif dan obyektif
Data analysis:
- validasi dan interpretasi data
- mengelompokkan data
- menetapkan data yang normal dan tidak
normal
2
 12/03/2021

SUMBER DATA
Jenis data
Klien 1. Data subyektif
Keluarga Persepsi pasien tentang masalah
Anggota tim kesehatan kesehatan mereka. Data ini biasanya
meliputi perasaan cemas,
Rekam medik
ketidaknyamanan fisik atu stres mental
Record lainnya
2. Data obyektif
Literature review
hasil observasi atau pengukuran yang
Pengalaman perawat dibuat oleh pengumpul data

TAHAPAN 2: DIAGNOSA KEPERAWATAN Keuntungan Diagnosa Keperawatan

Diagnosis Keperawatan adalah penilaian klinis
perawat tentang respon klien (individu, keluarga, Perawat
kelompok, komunitas) terhadap proses kehidupan • Memfasilitasi komunikasi
dan/atau masalah kesehatan dalam memenuhi diantara perawat
kebutuhan dasar manusia yang mendasari intervensi
• Perbaikan kualitas asuhan
keperawatan (Lokakarya Diagnosa Keperawatan FIK
keperawatan
UI, Maret 1998)
• Fokus pada pemenuhan
tujuan perawatan
kesehatan klien
• Pengembangan
keterampilan intelektual
dan teknnis tenaga
perawat
Klien
• Penetapan tujuan yang tepat
• Pemilihan prioritas yang tepat
• Pemilihan intervensi yang
tepat
• Penetapan kriteria hasil yang
tepat
• Merangsang partisipasi klien
dalam perawatan dirinya
• Asuhan keperawatan bermutu
dan dapat
dipertanggungjawabkan
secara ilmiah

Rumusan diagnosis keperawatan mengandung 3 komponen utama yaitu :

1. Problem ( P / masalah ) Perumusan diagnosa keperawatan dapat
Merupakan gambaran keadaan klien, dimana tindakan keperawatan dapat
diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau penyimpanngan dari keadaan normal
dilakukan dengan 2 cara, yakni
yang seharusnya tidak terjadi.

2. Etiologi ( E / penyebab )
1. Dengan rumus PES
keadaan ini menunjukkkan penyebab keadaan atau masalah kesehatan yang rumus : DK = P + E + S
memberikan arah terhadap terapi keperawatan. Penyebabnya meliputi: perilak,
lingkungan, interaksi antara perilaku dan lingkungan. DK = Diagnosa Keperawatan
unsur-unsur dalam identifikasi etiologi:
a. patofisiologi penyakit
P = Problem/masalah
b. situasional E = Etiologi
c. medikasi S = Symptom (gejala)
d. maturasional
2. Rumus PE
3. Sign & simptom ( S / tanda & gejala ) rumus: DK = P + E
adalah ciri-ciri, tanda atau gejala yang merupakan informasi yang diperlukan untuk
merumuskan diagnosis keperawatan. 3. Rumus P

3
 12/03/2021

Persyaratan penyusunan diagnosis keperawatan KATEGORI DIAGNOSIS

1. perumusan harus jelas dan singkat 1. Diagnosis Aktual

2. spesifik dan akurat menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan
yang nyata ada (disertai tanda dan gejala yang nyata)

3. merupakan pernyataan dari penyebab 2. Diagnosis Risiko

menguraikan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan
4. memberikan asuhan pada asuhan yang dapat terjadi atau rentan terjadi pada klien. Hal ini didukung oleh adanya
faktor risiko yang berkontribusi pada kerentanan tersebut
keperawatan 3. Diagnosis Sejahtera
menguraikan respon klien terhadap tingkat kesejahteraan klien yang
5. dapat dilaksanakan oleh perawat mempunyai potensi untuk peningkatan sampai pada suatu kondisi yang lebih
tinggi
6. mencerminkan keadaan kesehatan klien

 Proses penyusunan diagnosis keperawatan

Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan
diagnosis keperawatan :
1. berorientasi kepada klien, keluarga dan
masyarakat
2. bersifat aktual dan potensial
3. dapat diatasi dengan intervensi keperawatan
4. menyatakan masalah kesehatan induvidu, keluarga
dan masyarakat serta faktor-faktor timbulnya
masalah
tersebut
1. klasifikasi dan analisis data
2. mengidentifikasi masalah klien
3. menvalidasi diagnosis keperawatan
4. menyusun diagnosis keperawatan sesuai dengan prioritasnya
 Alasan penulisan diagnosa keperawatan
1. memberikan asuhan keperawatan secara komferensif
2. memberikan kesatuan bahasa dalam prestasi keperawatan
3. meningkatkan komunikasi antar sejawat dan profesi
keperawatan
4. membantu merumuskan hasil yang diharapkan/dalam tujuan
yang tepat dalam menjamin mtutu asuhan keperawatan
sehingga pemilihan intervensi lebih akurat dan menjamin
pedoman dalam melakukan evaluasi
5. menciptakan standar praktik keperawatan
6. memberikan dasar peningkatan kualitas pelayanan
keperawatan

PERBANDINGAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN DENGAN

DIAGNOSIS MEDIS
Diagnosis Keperawatan Diagnosis Medis
 Contoh diagnosis sesuai prioritas sebagai berikut
Fokus pada kebutuhan Fokus pada diagnosis dan
perawatan klien: respon pengobatan penyakit
klien thd proses kehidupan tertentu
* ketidakmampuan mempunyai dan memenuhi dan/atau masalah
kesehatan dlm memenuhi Menggunakan data dasar
kebutuhan oksigen, berhubungan dengan obstruksi kebutuhan dasar manusia sistem fisiologis
jalan nafas ( etiologi ) yang di tandai oleh pernafasan Menggunakan data dasar Tujuan untuk identifikasi
stridor, dispnea, dan sianosis ( gejala ) yang komprehensif dan merancang rencana
Tujuan untuk membantu pengobatan penyakit
klien beradaptasi dan
mengatasi masalah
* ketidakseimbanagn cairan dan elektrolit ( masalah perawatan mereka
pemenuhan kebutuhan ) berhubungan dengan diare
dan muntah ( etiologi )

4
 12/03/2021

TAHAPAN 3: PERENCANAAN KEPERAWATAN LANGKAH - LANGKAH

Rencana perawatan adalah bukti tertulis dari tahap dua dan tahap tiga 1. Menentukan prioritas masalah
proses keperawatan yang mengidentifikasi masalah/kebutuhan pasien,
tujuan/hasil perawatan dan intervensi untuk mencapai hasil yang 2. Menetapkan tujuan keperawatan
diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan pasien. 3. Menetapkan kriteria evaluasi
Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan 4. Menyusun rencana intervensi keperawatan
kebutuhan klien dan pelaksanaan tindakan keperawatan. Rencana
asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang menggambarkan 5. Mendokumentasikan rencana keperawatan
secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan terhadap klien
sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis keperawatan.

HAL YANG PENTING DALAM

PRIORITAS MASALAH
MENYUSUN PERENCANAAN
1. Tujuan hendaknya logis, sesuai masalah, dan Titik awal untuk merencanakan perawatan umumnya adalah membuat urutan
mempunyai jangka waktu yang sesuai dengan kondisi masalah/kebutuhan pasien. Ada banyak cara untuk memprioritaskan kebutuhan
antara lain :
klien.
A. Konsep Trias
2. Kriteria hasil hendaknya dapat diukur dengan alat
B. Hierarki Kebutuhan Maslow
ukur dan diobservasi dengan pancaindra perawat yang
obyektif.
3. Rencana tindakan disesuaikan dengan sumber daya
dan dana yang dimiliki oleh keluarga dan mengarah
ke kemandirian klien sehingga tingka ketergantungan
dapat diminimalisasi.

HAL YANG PERLU DILAKUKAN

DALAM MENETAPKAN PRIORITAS MERUMUSKAN TUJUAN
MASALAH 1. Berdasarkan masalah/diagnosis keperawatan yang telah
dirumuskan
2. Merupakan hasil akhir yang ingin dicapai
1. Melakukan pengumpulan data 3. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional
langsung
2. Pengolahan Data dari kedua belah pihak (klien-perawat)
4. Tujuan perawatan hendaknya sejalan dengan tujuan
3. Penyajian Data klien
5. Mencakup tujuan jangka pendek dan tujuan jangka
panjang
4. Pemilihan Prioritas Masalah 6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar evaluasi
7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan
keperawatan.

5
 12/03/2021

KRITERIA HASIL TIPE INTERVENSI

1. Tipe diagnostik : menilai kemungkinan klien ke arah
1. Merupakan model atau standar yang digunakan
pencapaian kriteria hasil dengan observasi secara langsung.
untuk membuat keputusan
2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya merupakan perubahan Ex : kaji rentang gerak ekstremitas atas klien.
2. Tipe terapeutik : menggambaran tindaan yang dilakukan
status kesehatan oleh perawat secara langsung untuk mengurangi,
3. Menentukan apakah tujuan dapat dicapai
4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan, yang memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah.
mencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh klien Ex : Lakukan ROM aktif pada kaki kiri klien.
3.Tipe penyuluhan : digunakan untu meningatkan perawatan
dan bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan diri klien dengan membantu klien memperoleh tingkah laku
individu yang mempermudah pemecahan masalah.
Ex : ajarkan klien menggunakan walker.
4.Tipe rujukan : menggambarkan peran perawat sebagai
koordinator dan manajer perawatan klien dalam anggota tim
kesehatan. Ex : kolaborasi dengan fisiotherapi untuk
mobilisasi klien.

PERENCANAAN IMPLEMENTASI

Perencanaan Implementasi keperawatan adalah perumusan

tindakan
yang harus dilaksanakan berdasarkan diagnosis pasien. Tindakan
tersebut dapat dibagi dalam 5 kelompok, yaitu :
1 assitif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu
pasien agar mampu melaksanakan kegiatannya sehari-
hari.
2. Higienik, yaitu tindakan yang dilakukan untuk membantu
pasien dalam memelihara kebersihannya
3. Rehabilitatif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk
membantu pasien dalam menunjang fungsi mandiri dalam
hal mobilitas, penggunaan alat
khusus,perlengkapan,fungsi faal,perencanaan
bersama,pembinaan partisipasi pasien dan perencanaan
pendanaan

4. Suportif,
yaitu tindakan yang dilakukan untuk memberikan
motivasi dan dukungan pada pasien, antara lain :
a. Pemenuhan kebutuhan tubuh seperi, Oksigen,makanan
dan cairan
b. melancarkan proses eliminasi,latihan,istirahat,rekkreasi
dan tidur
c. Mengusahakan rasa nyaman baik fisik,psikilogis, maupun
lingkungan untuk menunjang tindakan penyembuhan
5. Preventif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk
menghindari penyakit,mencegah penyalahgunaan alat atau obat
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan langkah ke
Empat dari proses keperawatan. Dalam pelaksanaan
tindakan keperawatan perawat harus bekerja sama
dengan anggota keperawatan lain dan dengan pasien /
keluarga dan petugas kesehatan lain.Perawat harus selalu
mengingat prinsip 6 S setiap melakukan tindakan, yaitu :
1. Senyum
2. Salam, beri salam kepada pasien sesuai dengan agama dan
budaya setempat misalnya, Horas ( Batak )

6
 12/03/2021

3. Sapa, beri sapaan yang manis kepada pasien / keluarga 2. Inovatif

pasien misalnya : “ Apakah bapak bisa tidur tadi malam ?
Apakah ibu sudah makan ?”
4. Sopan santun, dalam arti perawat menghargai hak-hak
pasien.
5. Sabar
6. Syukur, perawat harus bersyukur apapun hasil asuhan yang diberikan selain itu dalm
memberikan pelayanan,
perawat harus melaksanakannya dengan :
1. Disiplin : mengikuti tata terbib,norma-norma,kode
etik sesuai disiplin ilmu yang telah dikuasainya
: Perawat harus berwawasan luas dan mampu
menyesuaikan diri dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi ( IPTEK ) berdasarkan
kepada iman dan taqwa ( IMTAQ )
3. Rasional : Perawat harus berpikir dan bertindak
secara rasional demi keselamatan pasien yang
dirawatnya
4. Integrated : Perawat harus mampu bekerja sama
dengan sesama profesi, tim kesehatan lain, pasien
atau keluarga pasien berdasarkan azas kemitraan
5. Mampu dan mandiri : Perawat harus mampu dan
mandiri serta kompeten
6. Ugem : Perawat harus yakin dan percaya atas
kemampuannya dan bertindak dengan sikap optimis
bahwa asuhan keperawatan yang diberikan akan
berhasil

EVALUASI PENCAPAIAN TUJUAN

EVALUATION Tujuan asuhan keperawatan adalah membantu klien dalam menyelesaikan masalah
kesehatan yang sebenarnya, mencegah terjadinya potensi masalah, dan menjaga
kesehatan.
Penting untuk mengevaluasi setiap klien sesuai dengan
Evaluasi tujuan perawatan menentukan apakah tujuan ini tercapai. Perawat
tingkat kebugaran atau pemulihannya mencocokkan perilaku dan respons fisiologis klien dengan perilaku atau respons
yang ditentukan dalam tujuan
Perawat mengevaluasi apakah perilaku atau respon klien
mencerminkan pembalikan atau peningkatan dalam
diagnosis keperawatan atau dalam pemeliharaan
keadaan sehat.
Ini mengukur respon klien terhadap tindakan keperawatan
dan kemajuan klien ke arah pencapaian tujuan
Data dikumpulkan secara berkelanjutan untuk mengukur
perubahan dalam fungsi, kehidupan sehari-hari, dan
ketersediaan atau penggunaan sumber daya eksternal

STEPS TO EVALUATE
Periksa pernyataan tujuan untuk mengidentifikasi perilaku
atau respon klien yang diinginkan secara tepat
Kaji klien untuk mengetahui adanya perilaku atau respon
Bandingkan kriteria hasil yang ditetapkan dengan perilaku
atau tanggapan
Nilailah tingkat kesepakatan antara kriteria hasil dan perilaku
atau respons
Jika tidak ada kesepakatan antara kriteria hasil dan perilaku
atau tanggapan, apa hambatannya? Mengapa mereka
tidak setuju?